流行病學(xué)重點

流行?。毫餍胁W(xué)是研究在人群中疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進健康的策略和措施的科學(xué)。流行病學(xué)基本內(nèi)涵：對象它的研究對象是人群；內(nèi)容它不僅研究疾病，而且研究健康狀態(tài)；方法它的重點是研究疾病和健康狀態(tài)的分布及其影響因素；目的它的目的是為控制和消滅疾病及促進健康提供科學(xué)的決策依據(jù)。研究方法［橫斷面研究、、 比例死亡比研究｝描述性研究流f觀察法4生態(tài)學(xué)研究/彳亍 病例對照研究1分析性研究凈 隊列研究」擊J 「臨床試驗研］實驗法｛現(xiàn)場試驗究 I社區(qū)干預(yù)試驗和整群隨機武驗虹論法J理論流行病學(xué)比啊流行學(xué)方法學(xué)研究流行病學(xué)用途：71、 研究人群健康，疾病消長以及疾病特征變化的規(guī)律2、 對社區(qū)和人群健康做出診斷3、 用于衛(wèi)生決策和評價4、 揭示疾病完整的自然史5、 探討原因不明的疾病病因6、 疾病預(yù)防7、 疾病診斷、治療與預(yù)防方法或措施的效果評價流行病學(xué)研究的重要觀點5群體觀點比較的觀點概率論的觀點社會醫(yī)學(xué)和生態(tài)學(xué)觀點多病因論的觀點疾病三間分布：以疾病的頻率為指標(biāo)，描述疾病在不同地區(qū)、時間和人群的分布現(xiàn)象。發(fā)病指標(biāo)5個發(fā)病率（incidencerate，IR）指一定時期內(nèi)，特定人群中某病新病例出現(xiàn)的頻率意義：發(fā)病率是用來衡量某時期某地區(qū)人群發(fā)生某種疾病危險性大小的指標(biāo)。罹患率：同發(fā)病率，但用于衡量小范圍、短時間內(nèi)新發(fā)病例的頻率。時間可以用月、周、日或一個流行周期做單位。優(yōu)點：可以根據(jù)暴露程度精確地測量發(fā)病幾率。適用于局部地區(qū)疾病的暴發(fā)、或食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等暴發(fā)的情況患病率（prevalencerate）：患病率也稱現(xiàn)患率或流行率。指某特定時間內(nèi)一定人群中某病新舊病例數(shù)所占的比例。影響患病率升高的因素：1病程延長；2未治愈者的壽命延長；3新病例增加（發(fā)病率增高）；4病例遷入；5報告率提高；6診斷水平提高；7健康者遷出（分母）。影響患病率降低的因素：病死率高；②新病例減少（發(fā)病率下降）；③病例遷出；④健康者遷入（分母）。患病率=發(fā)病率X病程，即P=IXDO感染率(infectionrate)：是指在某個時間內(nèi)所檢查的人群樣本中，某病現(xiàn)有感染者人數(shù)所占的比例。(構(gòu)成比)續(xù)發(fā)率：指在某些傳染病最短潛伏期和最長潛伏期之間，易感接觸者中發(fā)病的人數(shù)占所有易感接觸者總數(shù)的百分率。(構(gòu)成比)死亡指標(biāo)2個死亡率(mortalityrate)：是指某人群在一定期間內(nèi)死于所有原因的人數(shù)在該人群中所占的比例。病死率(case-fatalityrate)：是表示一定期間內(nèi)，患某病的全部病人中因該病而死亡的比例。(構(gòu)成比)疾病流行強度(知道)散發(fā)(sporadic):某病在某地區(qū)人群中呈歷年一般發(fā)病率水平。流行(epidemic):某地區(qū)、某病在某時間的發(fā)病率顯著超過歷年該病的散發(fā)發(fā)病率水平。暴發(fā)(outbreak):在一個局部地區(qū)或集體單位的人群中，短時間內(nèi)突然發(fā)生許多臨床癥狀相似的病人。時間分布(知道)短期波動(rapidfluctuation)是指疾病在一集體或固定人群中，短時間內(nèi)發(fā)病數(shù)突然增多。季節(jié)性(seasonally)疾病的頻率在一定季節(jié)內(nèi)升高的現(xiàn)象。周期性(periodicity)疾病每隔一個相當(dāng)規(guī)律的時間間隔發(fā)生一次流行的現(xiàn)象。長期趨勢(seculartrend)是指在一個相當(dāng)長的時間內(nèi)，通常為幾年或幾十年，或更長的時間內(nèi)，疾病的感染類型、病原體種類及宿主隨著人類生活條件改變、醫(yī)療技術(shù)的進步、自然條件的變化而發(fā)生顯著變化。研究疾病年齡分布的分析方法橫斷面分析(crosssectionalanalysis)：適用于分析潛伏期和病例程短的急性病或傳染病的年齡分布。出生隊列分析(birthcohortanalysis)：適用于分析潛伏期長的慢性病的年齡分布性別差異的原因男女兩性接觸致病因素的機會不同兩性的遺傳、解剖、生理特點及內(nèi)分泌等因素不同疾病分布綜合描述分析原則：(選擇)若某病在移民中的發(fā)病率或死亡率與原居住地人群的死亡率不同，而接近于移居地當(dāng)?shù)厝巳旱穆剩瑒t該病發(fā)病率或死亡率差別是由環(huán)境因素造成的；若某病在移民中的發(fā)病率或死亡率與原居住地人群的發(fā)病率或死亡率相同，而不同于移居地當(dāng)?shù)厝巳旱穆?，則該病發(fā)病率或死亡率的差別是由遺傳因素造成的。現(xiàn)況調(diào)查：又稱為橫斷面研究。是指在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查等方法收集特定時間內(nèi)有關(guān)變量、疾病或健康狀況的資料，以描述目前疾病或健康狀況的分布及某因素與疾病的關(guān)聯(lián)。普查：為了解某病的患病率或健康狀況，于一定時間內(nèi)對一定范圍的人群中每一成員所作的調(diào)查或檢查。抽樣調(diào)查(samplingsurvey)是指從全體被研究對象中，按照一定的方法抽取一部分對象作為代表進行調(diào)查分析，以此推斷全體被研究對象狀況的一種調(diào)查。隊列研究(cohortstudy)：將研究對象按是否暴露于某因素或按不同暴露水平分成亞組，追蹤觀察一定的時間，比較兩組或各組之間發(fā)病率或死亡率差異，以研究暴露因素與某疾病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度大小的一種觀察性研究方法。特點：1、屬于觀察性研究。2、 研究對象按暴露與否進行分組3、 是由“因”及“果”的研究。4、 在時序上是由前向后的。目的：1、檢驗病因假設(shè)2、評價預(yù)防效果3、研究疾病自然史類型：前瞻性、歷史性、歷史前瞻性效應(yīng)的估計相對危險度：(RR)暴露組發(fā)病率比非暴露組發(fā)病率RR='=nLoc/n0RR說明暴露于研究因素可使疾病的發(fā)病危險提高多倍RR>1 正聯(lián)系一危險因素RR=1無聯(lián)系RR<1 負(fù)聯(lián)系一保護因素歸因危險度：（AttributableRiskAR）AR=Ie-I0=RRxlo-lo=lo（RR-1）說明暴露者中完全由于暴露因素引起的發(fā)病或死亡率的高低。率差歸因危險度百分比：AR%=Ie-I0/IeX100%=RR-1/RRX100%是指暴露人群中歸因于暴露的發(fā)病或死亡部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。率比人群歸因危險度：PAR=It-I0指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于暴露的部分。率差人群歸因危險度百分比：PAR%=It-I0/It指PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病或死亡的百分比。率比失訪偏倚為隊列研究最常見。隊列研究的優(yōu)點和局限性4+4優(yōu)點：暴露資料較正確；可計算發(fā)病率及危險度；可同時研究一種暴露與多種疾病的關(guān)系；用于檢驗假設(shè)。缺點：不適于發(fā)病率很低的疾病；需大樣本和長期隨訪；費用高；失訪問題多。病例對照研究（case-controlstudy）是按照疾病狀態(tài)將研究對象分為病例和對照，調(diào)查其發(fā)病前對所研究因素的暴露狀況，并進行比較，以推測暴露因素與某疾病有無關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強度大小的一種觀察性研究方法。特點：（一） 屬于觀察性研究方法；（二） 設(shè)立對照；（三） 由“果"至U“因"追溯調(diào)查；（四） 論證強度。目的：1、探索和研究疾病發(fā)生的影響因素2、研究健康狀態(tài)等事件發(fā)生的影響因素3、疾病預(yù)后因素的研究4、臨床療效影響因素的研究病例的來源：醫(yī)院、診所、病案、疾病監(jiān)測資料，普查或抽查中得到。對照的來源：1、同一個或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例2、病例的鄰居或所在同一居委會、住宅區(qū)內(nèi)的健康人或非該病病人3、社區(qū)人口或團體人群中的非該病病例或健康人4、病例的配偶、同胞、親戚、同學(xué)或同事等。關(guān)聯(lián)強度的分析：比值比：OR是指病例組某因素的暴露比值與對照組該因素的暴露比值 之比。OR=ad/bc意義：反映了病例組某因素的暴露比例為對照組的若干倍。OR>1正聯(lián)系一危險因素OR=1無聯(lián)系OR<1負(fù)聯(lián)系一保護因素信息偏倚為其常見偏倚優(yōu)缺點3+4優(yōu)點：①樣本小，獲結(jié)果快，費用低；可同時研究一種疾病與多種暴露的關(guān)系，篩選病因；特別適用于罕見病的研究，有時往往是罕見病病因研究的唯一選擇。缺點：①不適于研究人群中暴露比例很低的因素，因為需要很大的樣本量；選擇研究對象時，難以避免選擇偏倚；獲得既往信息時，難以避免回憶偏倚；暴露與疾病的時間先后常難以判斷，僅能算OR值臨床療效研究實驗設(shè)計的基本原則：隨機化、對照、盲法、重復(fù)隨機對照試驗RCT：是指通過隨機化分配，把試驗對象分成試驗組與對照組，使非試驗因素在組間盡可能保持均衡，以科學(xué)地評價某種措施效果的臨床試驗。選擇研究對象時應(yīng)注意：1、統(tǒng)一的診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)。2、研究對象應(yīng)能從試驗中受益。3、盡可能選擇癥狀和體征明顯的研究對象。4、盡可能不用孕婦。5、盡量選擇依從者。設(shè)立對照（知道）標(biāo)準(zhǔn)對照（陽性）、安慰劑對照（陰性）注意兩點、交叉對照、互相對照（幾種藥物之間）、自身對照盲法：單盲：是指在研究中觀察者和資料搜集分析者知道具體的分組情況，而研究對象卻不知道。雙盲：是指在臨床研究中，觀察者和研究對象都不知道研究的分組情況。診斷試驗真實性的評價：靈敏度、假陰性率a/a+c；特異度、假陽性率d/b+d；陽性預(yù)測值a/a+b；陰性預(yù)測值d/c+d。通常確定診斷界限需依據(jù)以下原則：a） 當(dāng)假陽性及假陰性的重要性相等時，一般可把診斷標(biāo)準(zhǔn)定在靈敏度=特異度的分界限處；b） 當(dāng)漏診可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，或當(dāng)有幾個診斷假設(shè)時，為排除某病的診斷或用于篩檢無癥狀病人而該病的發(fā)病率又較低時，此時應(yīng)選擇靈敏度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)；標(biāo)準(zhǔn)左移，此時特異度下降，假陽性率上升，導(dǎo)致篩檢成本高；c） 對于治療效果不理想，進一步確診和治療費用較昂貴，易導(dǎo)致對病人精神及肉體上的嚴(yán)重危害或為了用于肯定診斷時，此時應(yīng)選擇特異度高的診斷標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)右移，其代價是靈敏度下降，假陰性率上升，漏診率上升。提高診斷試驗效率，采用聯(lián)合試驗：（選擇）并聯(lián)聯(lián)合試驗提高診斷試驗靈敏度和陰性預(yù)測值，但同時降低了特異度及陽性預(yù)測值，漏診率下降，假陽性上升，誤診率上升。當(dāng)臨床醫(yī)生面臨著需要一種很敏感的試驗，而手中只有兩項或兩項以上不太敏感的試驗時，采用并聯(lián)試驗最合適。串聯(lián)聯(lián)合試驗提高了診斷試驗的特異度和陽性預(yù)測值，但同時降低了靈敏度和陰性預(yù)測值，也就是說串聯(lián)試驗降低了假陽性率，即誤診率，但漏診會隨之上升。所以，當(dāng)臨床醫(yī)師所用的各項單項試驗的特異度均不高時，采用串聯(lián)試驗最合適，該種方法臨床上主要用于慢性病的診斷。病因：那些能使人群發(fā)病概率增加的因素，當(dāng)其中的一個或多個因素不存在時，疾病發(fā)生幾率就下降。因果關(guān)聯(lián)的判斷標(biāo)準(zhǔn)：9關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的特異性關(guān)聯(lián)的可重復(fù)性關(guān)聯(lián)的生物學(xué)合理性劑量一反應(yīng)關(guān)系因素與疾病的分布一致性實驗證據(jù)相似性偏倚（bias）：又稱系統(tǒng)誤差。是指在研究中，由一些已知或可控制的因素引起的使研究結(jié)果或推論系統(tǒng)的偏離真實情況的誤差。分類：選擇偏倚（selectionbias）：是在確定研究對象時出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差，使得研究樣本不能代表目標(biāo)人群。入院率偏倚：病例對照研究中指目標(biāo)疾病的入院率因待研究的暴露因素存在與否或暴露水平的不同而存在差異，從而導(dǎo)致的偏倚。現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚：在進行病例對照研究時，研究者所得的病例通常僅包括現(xiàn)患存活病例，而不包括死亡病例和那些病程短、輕型或不典型的病例，從而導(dǎo)致的偏倚?？刂疲貉芯吭O(shè)計階段：主要控制選擇偏倚，某些方法可控制混雜偏倚。⑴研究方案的選擇：不同的研究方案發(fā)生偏倚的可能性不同。⑵研究對象的選擇：①隨機化：隨機選擇研究對象限制：限制選擇研究的范圍匹配：按混雜因素匹配---同時控制混雜偏倚信息偏倚（informationbias）：是指在研究資料收集、整理、編碼和分析過程中出現(xiàn)的系統(tǒng)誤差。常見：回憶偏倚、報告偏倚、調(diào)查者偏倚、調(diào)查工具、手段等引起的偏倚?？刂疲貉芯康馁Y料收集階段：主要控制信息偏倚。7校準(zhǔn)測量工具；指標(biāo)應(yīng)盡量用客觀指標(biāo)盲法試驗。統(tǒng)一資料收集方法和人群分類標(biāo)準(zhǔn)收集資料范圍可以適當(dāng)廣泛些提高調(diào)查技巧嚴(yán)格調(diào)查設(shè)計和研究人員的科學(xué)態(tài)度混雜偏倚（confoundingbias）判斷混雜因素必須同時具備以下三個特征：必須同疾病有關(guān)聯(lián)；必須同暴露有關(guān)聯(lián)；不能是暴露的效應(yīng)，尤其不能是暴露與疾病之間的中間變量控制：研究設(shè)計階段：①隨機化：隨機選擇研究對象限制：限制選擇研究的范圍匹配：按混雜因素匹配---同時控制混雜偏倚資料分析階段：①分層分析：按混雜因素分層；多因素分析標(biāo)準(zhǔn)化新發(fā)現(xiàn)的傳染病對一些過去認(rèn)為是非傳染病或慢性病的疾病找出了病原體，并確認(rèn)這些疾病也是傳染性的，如幽門螺旋桿菌引起的胃潰瘍或萎縮性胃炎；乙肝病毒、丙肝病毒引起的肝癌等。疾病在人間早已存在或可能早已存在，近20年來才被發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識，如萊姆病、戊型肝炎、丙型肝炎等；③疾病以往在人間可能不存在，確實是人類新出現(xiàn)的傳染病，如艾滋病、O139霍亂SARS等；三個基本環(huán)節(jié)兩個因素：傳染源、傳播途徑和易感人群。受到自然因素和社會因素影響。傳染源（sourceofinfection）：是指體內(nèi)有病原體生長繁殖并能排出病原體的人和動物潛伏期：指自病原體侵入機體到出現(xiàn)臨床癥狀這段時間。傳播途徑（routeoftransmission）：是指病原體從傳染源排出后，再侵入宿主前，在外界環(huán)境中停留和轉(zhuǎn)移所經(jīng)歷的全過程。經(jīng)空氣傳播：3（1） 傳播途徑易于實現(xiàn)，病例?？蛇B續(xù)發(fā)生，而且發(fā)病的人常為傳染源周圍的未經(jīng)免疫預(yù)防的人群。若易感人群集中，很可能導(dǎo)致短潛伏期傳染病的爆發(fā)或流行。兒童發(fā)病多見，顯然與兒童抵抗力較低有直接的關(guān)系。（2） 疾病的流行多表現(xiàn)有周期性的特點（主要見于尚無有效預(yù)防措施的傳染?。┗虮憩F(xiàn)為季節(jié)性升高的現(xiàn)象，一般以冬、春兩季多見。（3） 疾病的流行強度往往與人們的居住條件、人口密度、人群中易感人口所占的比例及衛(wèi)生條件等因素密切相關(guān)。經(jīng)水傳播：41） 病人均有接觸疫水的歷史。2） 病人多見于與疫水接觸的職業(yè)人群，發(fā)病多表現(xiàn)有季節(jié)性和地方性的特點3） 大量易感人群進入疫區(qū)與疫水接觸后，可發(fā)生暴發(fā)或流行4） 對疫水采取措施或加強個人防護后，可控制病例的發(fā)生。經(jīng)食物傳播：31） 患者有共同進食某一食物的歷史，不吃者不發(fā)病。2） 如某種或某些食物被大量污染，則在用餐者中可呈暴發(fā)或流行3） 禁止食用該食物后，暴發(fā)或流行則自然平息經(jīng)接觸傳播：（1） 一般很少造成流行，多以散發(fā)發(fā)病為主，可形成家庭及同住者之間的傳播。（2） 流行過程緩慢，無明顯的季節(jié)性高峰。在衛(wèi)生條件較差的地方及衛(wèi)生習(xí)慣不良的人群中發(fā)病較多。加強對傳染源管理及嚴(yán)格