藥物外滲護(hù)理的循證思考素材

藥物外滲護(hù)理的循證思考素材第一頁，共80頁。主要內(nèi)容藥物外滲/滲出的概念臨床常致滲漏損傷的藥物種類高危藥物的刺激程度與靜脈炎分級藥物外滲預(yù)防措施常見藥物外滲后的處理與護(hù)理藥物外滲處理經(jīng)驗總結(jié)個案分享第二頁，共80頁。

基本概念什么叫藥物外滲？什么叫藥物滲出？第三頁，共80頁。

滲出是指由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。第四頁，共80頁。

外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性藥物或溶液進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。第五頁，共80頁。

高危藥物在美國醫(yī)療安全協(xié)會確定的高危藥物目錄中，排在前5位的高危藥物分別是：阿片類麻醉藥、氯化鉀、抗凝藥、高濃度氯化鈉。國內(nèi)專家認(rèn)為，所有搶救藥物、麻醉劑、肌松藥、抗凝溶栓藥、催眠藥、細(xì)胞毒性藥、胰島素等，都應(yīng)當(dāng)列入高危藥物。目前國內(nèi)許多專家認(rèn)為與靜脈治療有關(guān)的對血管及局部組織有損傷的高危藥物有：細(xì)胞毒性藥物；非細(xì)胞毒性藥物包括陽離子藥物、高滲性藥物、血管活性藥物，強(qiáng)酸強(qiáng)堿藥物等。

第六頁，共80頁。

藥物按外滲后對組織損傷程度分類強(qiáng)刺激性（發(fā)泡劑）——腐蝕性藥物：指能引起皮膚黏膜形成水皰并出現(xiàn)局部組織壞死的藥物。刺激性（刺激劑）：指外滲后可引起局部灼傷和輕度炎癥而不引起壞死的藥物。非刺激性：指無明顯發(fā)皰和刺激作用的藥物。第七頁，共80頁。

細(xì)胞毒性藥物按刺激程度分類腐蝕性藥物

刺激性藥物非刺激性藥物柔紅霉素多柔比星表柔比星吡柔比星伊達(dá)吡星去甲柔紅霉素氮芥絲裂霉素長春新堿長春花堿長春地辛

依托泊甙（VP16）替尼泊苷（VM26）米托蒽醌紫杉醇博來霉素順鉑（大劑量）氟尿嘧啶（大劑量）L-門冬酰胺酶卡博環(huán)磷酰胺異環(huán)磷酰胺阿糖胞苷氟尿嘧啶甲氨蝶呤塞替派順鉑第八頁，共80頁。

非細(xì)胞毒性藥物種類陽離子藥物：10%KCI、10%NaCl、10%葡萄糖酸鈣、10%氯化鈣等。高滲性藥物（滲透壓>600mosm/L的藥物）如：力肽、50%葡萄糖，20%甘露醇，脂肪乳，TPN等。血管活性藥物（縮血管藥物）：如多巴胺、間輕胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等。強(qiáng)酸強(qiáng)堿類藥物：pH值<4.1(如萬古霉素、多巴胺等)或pH值>9的藥物(如苯妥英鈉)。

第九頁，共80頁。臨床常用高危藥物強(qiáng)酸性（PH值＜4）、強(qiáng)堿性（PH值得＞9）抗菌素：萬古霉素（）、阿奇霉素（）、氨芐西林（）、環(huán)丙沙星（）心血管活性藥物：鹽酸去甲腎上腺素（）、利血平（）、多巴酚丁胺（）、阿拉明、可達(dá)龍（）、洛貝林、多巴胺（）強(qiáng)酸性藥物：胃復(fù)安（）、氯丙嗪（）、異丙嗪（）、谷胱甘肽（）、昂丹瓊司瓊（）強(qiáng)堿性藥物：速尿（）、氨茶堿（）、苯巴比妥（）、奧美拉唑鈉（）、

杜冷?。?0-12）第十頁，共80頁。藥物的PH值正常血漿PH值：過酸或過堿藥液均會影響血管內(nèi)通透性PH＜5或＞9時，將嚴(yán)重破壞組織細(xì)胞，血栓形成可能。第十一頁，共80頁。

基本概念-3什么是靜脈炎？靜脈炎是局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)或局部靜脈感染，沿靜脈走向的條索狀紅線。靜脈炎第十二頁，共80頁。

靜脈炎分級根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）建議的評估標(biāo)準(zhǔn)：0級—無臨床癥狀。1級—紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無，皮膚上未形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物。2級—紅斑伴有或不伴疼痛；水腫可有可無，皮膚上形成紅線；皮膚下未能觸及條索狀物3級—紅斑伴有或不伴有疼痛；水腫可有可無，皮膚上形成紅線；皮膚下能觸及條索狀物。第十三頁，共80頁。

滲出的分級（根據(jù)美國INS標(biāo)準(zhǔn)分級）

0級沒有癥狀1級皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于2.5cm,皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛。2級皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在2.5~15cm之間,

皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛。3級皮膚發(fā)白，半透明狀水腫范圍的最大處直徑大于

15cm,皮膚發(fā)涼,輕到中等程度的疼痛。第十四頁，共80頁。

滲出的分級4級皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹,水腫范圍的最大處直徑大于15cm,循環(huán)障礙,中到重度疼痛。任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出。

第十五頁，共80頁。輸液外滲-皮膚損害分期Ⅰ期

局部組織炎性反應(yīng)期：局部皮膚紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛、無水皰和壞死。Ⅱ期

靜脈炎性反應(yīng)期：局部皮下組織出血或水皰形成，水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍。Ⅲ期

組織壞死期：局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍，肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴感染。第十六頁，共80頁。藥物外滲第十七頁，共80頁。外周靜脈抗腫瘤藥物滲漏發(fā)生率：國內(nèi)報道0.1-6%

國外報道5%危害：局部皮膚/組織非特異性炎癥

輕度紅斑，局部疼痛腫脹、組織壞死、形成潰瘍。嚴(yán)重者經(jīng)久不愈，潰瘍可深及肌腱及關(guān)節(jié)。第十八頁，共80頁。滲透壓＞900mOsm/L的藥物Drug（藥物）Osmolarity（滲透壓）10%氯化鈉3400TPN140020%甘露醇、甘油果糖11005%碳酸氫鈉119050%葡萄糖252610%KCL266625%硫酸鎂1190復(fù)方泛影葡胺2100氨基酸810-2000第十九頁，共80頁。滲透壓滲透壓越高，對血管內(nèi)膜刺激性越大

高度危險＞

600mOsm/L

中度危險400-600mOsm/L低度危險＜400mOsm/L藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透值第二十頁，共80頁。輸注工具的選擇《2016年INS靜脈輸液實踐標(biāo)準(zhǔn)》連續(xù)輸注發(fā)皰劑胃腸外營養(yǎng)滲透壓＞900mOsm/L的藥物

避免使用外周靜脈留置針/中長期導(dǎo)管第二十一頁，共80頁。《醫(yī)療事故處理條例》

-2002年9月1日起施行第四條根據(jù)對患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級：一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的；第二十二頁，共80頁。

案例—非醫(yī)療事故賠償郭女士因乳腺癌復(fù)發(fā)入住院化療的過程中，因化療藥物外滲，導(dǎo)致患者注射部位出現(xiàn)紅腫、潰爛等，給患者和家屬造成了難以忍受的痛苦，后患者病情惡化死亡。第二十三頁，共80頁。

案例—非醫(yī)療事故賠償患者死后其家屬將醫(yī)院告上法庭，經(jīng)醫(yī)學(xué)會進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)果認(rèn)為：醫(yī)院為患者治療期間化療藥物外滲給患者造成痛苦存在一定過失，但患者的死亡是乳癌晚期廣泛轉(zhuǎn)移所致，與醫(yī)院化療藥物外滲的過失沒有因果關(guān)系。故法院對此案作出了一審判決，郭女士的病例不構(gòu)成醫(yī)療事故。被告醫(yī)院被判“非醫(yī)療事故賠償”死者家屬精神撫慰金5000元，并免除患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)6000元。第二十四頁，共80頁。案例—醫(yī)療事故賠償一例紫杉醇外滲造成的醫(yī)療賠償-40萬第二十五頁，共80頁。注意：不典型外滲液體滴速明顯減慢，有回血，無腫脹輸注過程中，患者主訴輸液部位疼痛，但無腫脹、無回血輸液完畢后患者主訴輸液部位疼痛沿靜脈方向出現(xiàn)條索狀紅線第二十六頁，共80頁。第二十七頁，共80頁。如經(jīng)外周靜脈輸注外滲高危藥物，

則注意使用留置針；選用彈性好，粗直、不易滑動的血管穿刺；除有上腔靜脈壓迫綜合征外一般不宜下肢靜脈給藥；經(jīng)常更換穿刺部位，切勿在同一部位多次穿刺；如輸注發(fā)皰劑或強(qiáng)刺激性藥物，應(yīng)盡量建立新的靜脈通道進(jìn)行給藥，且使用后不宜保留；經(jīng)外周靜脈輸注化療藥物時禁止使用注射泵或輸注泵；靜脈輸注過程中，重視患者主訴，對于化療藥物的外滲，不能只局限于腫脹這一外滲顯著特征，患者只要主訴輸液部位有燒灼感或疼痛，不論局部是否腫脹，都應(yīng)即停止用藥，按外滲程度予以處理。第二十八頁，共80頁。藥物外滲如何處理？第二十九頁，共80頁。

發(fā)生藥液外滲的緊急處理流程

（三甲復(fù)查必查）一旦發(fā)生藥物外滲，立即停止輸注；保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的藥液；另外開放靜脈通道繼續(xù)用藥；根據(jù)外滲藥液不同給予拮抗劑進(jìn)行局部封閉；

藥液外滲24小時內(nèi)用50%硫酸鎂冷濕敷或冰敷，但植物堿類抗癌藥物外滲應(yīng)予熱敷。第三十頁，共80頁。

發(fā)生藥液外滲的緊急處理流程6.藥液外滲48小時內(nèi)，應(yīng)限動肢體，抬高受累部位，以促進(jìn)局部外滲藥液的吸收。7.加強(qiáng)交班，密切觀察局部變化，避免局部受壓，做好護(hù)理記錄。8.發(fā)生藥物外滲時報告護(hù)士長、主管醫(yī)師，必要時請護(hù)理專家會診9.填寫藥物外滲報告表，一式兩份，一份交護(hù)理部，一份科室保存。10.討論分析原因，提出改進(jìn)措施。第三十一頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(一)

緊急處理一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射。利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用干棉球按壓3min左右。第三十二頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(二)

局部封閉用NS5ml+地塞米松5mg+0.2%利多卡因或普魯卡因3ml，用OT針頭對滲漏的區(qū)域在超出外滲部位0.5-1cm處進(jìn)行局部封閉，1次/天，連續(xù)3天。特效解毒劑、拮抗劑。第三十三頁，共80頁。第三十四頁，共80頁。

封閉的方法第三十五頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(三)冷敷

適用于蒽環(huán)類藥物（如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素），氮芥、紫杉醇、多西紫杉醇等藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細(xì)胞代謝率下降,可以使藥物外滲的量及正常細(xì)胞對藥物攝取減少,以達(dá)到減輕滲漏范圍的目的?？梢跃植坑帽浞?次/6h,每次20～30min。

第三十六頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(三)熱敷

熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱等藥物外滲后。此類藥物外滲局部冷敷會加重藥物毒性，局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U(kuò)張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕藥物外滲所致組織傷害。第三十七頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(四)理療遠(yuǎn)紅外線275W15-30分鐘/次，2次/天。超短波30分鐘/次1次/天，Ⅱ、Ⅲ期傷口換藥后進(jìn)行。第三十八頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理（五）

藥物外敷50%硫酸鎂濕敷四黃散（雙柏散、如意金黃散）+蜂蜜外敷仙人掌肉搗碎外敷酚妥拉明局部濕敷馬鈴薯外敷法喜療妥或濕潤燙傷膏局部涂擦康惠爾透明貼（水膠體敷料貼敷）第三十九頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(五)50%硫酸鎂濕敷（陽離子溶液外滲的藥物如10%氯化鉀、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣）方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕大棉墊或4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每次30-60分鐘，每4~6小時更換1次,持續(xù)濕敷。

第四十頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(五)

四黃散（雙柏散、如意金黃散外敷）

具體做法是:取四黃散（雙柏散、如意金黃散外敷）適量用蜂蜜

(亦可用植物油或NS)調(diào)和后均勻涂抹敷于患處（或在紗布上），用一層塑料薄膜封閉，以便持續(xù)發(fā)揮作用。每天1-2次，4-6h/次，直至全愈為止。第四十一頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(五)仙人掌外敷治療（適用于高滲性藥物）方法：取新鮮仙人掌每次約100克,去刺,洗凈搗爛,用干凈紗布外包覆蓋于患處,每天1~2次。第四十二頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(五)酚妥拉明局部濕敷（適用于血管收縮性藥物）方法：取酚妥拉明40mg(10mg/ml)加生理鹽

50ml，用4層紗布浸透藥液后覆蓋于患處,每次局部濕敷30min,每天早、中、晚各1次,持續(xù)濕敷。濕敷時間均為3~7d。第四十三頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(五)馬鈴薯外敷法：適用于各種藥液滲出的外敷方法：將馬鈴薯洗凈，切成2-4mm的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。

第四十四頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(六)

局部保護(hù)－防止磨擦及受壓水泡的處理（小水泡）對多發(fā)性小水泡注意保持水泡的完整性避免摩擦和熱敷，保持局部清潔，粘貼薄膜敷料或水膠體薄膜敷料，讓水泡自然吸收（無條件者仍局部濕敷），抬高局部肢體第四十五頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(七)水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）傷口消毒5號針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液黏貼水凝膠片狀敷料第四十六頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(八)潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓必要時手術(shù)治療第四十七頁，共80頁。輸液外滲傷口的處理(九)外科處理如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴(yán)重疼痛或者滲出發(fā)生1～3周后病變部位無愈合傾向,則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的手術(shù)時間、方法應(yīng)根據(jù)具體情況而定。第四十八頁，共80頁。

脂肪乳外滲脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，局部用75%酒精濕敷，擴(kuò)張血管，抑制血中脂肪栓子水解為游離脂肪酸。用透明質(zhì)酸酶稀釋成每ml含0.7U、1.5U或2.0U的注射液，以細(xì)針頭在滲出處分多處注射。因透明質(zhì)酸酶為能水解透明質(zhì)酸的酶，可促使皮下輸液或局部積貯的滲出液或血液加快擴(kuò)散而利于吸收?？祷轄柾该髻N局部外貼。50%的硫酸鎂加地塞米松和利多卡因濕敷。第四十九頁，共80頁。

甘露醇外滲-1輸液時間已超過24h的靜脈通路，在輸入甘露醇時要慎重，盡量避免同一靜脈通路連續(xù)多次輸入甘露醇。研究表明，甘露醇在靜脈注射3次后即可引起明顯的靜脈損傷，出現(xiàn)血管壁損害、血管周圍出血、血管內(nèi)瘀血、炎性細(xì)胞浸潤和纖維組織增生等病理改變。第五十頁，共80頁。

甘露醇外滲-2采用靜脈套管針反復(fù)靜滴20%的甘露醇，2天內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%，2天后靜脈炎發(fā)生率為100%。應(yīng)同時用75%的酒精紗布濕敷上段血管，因酒精具有催眠和消毒防腐的作用兼有局部麻醉及止痛功效，因此可以預(yù)防和減少靜脈炎的發(fā)生。第五十一頁，共80頁。甘露醇外滲的處理

-3一般處理：一旦出現(xiàn)靜脈炎或外滲，外滲時應(yīng)選擇熱濕敷。研究提示，在寒冷環(huán)境下，熱濕敷（47℃）對甘露醇所致的局部組織損傷效果良好。用50%硫酸鎂液浸過的紗布局部濕敷,紗布稍大于組織腫脹面積,2h更換1次。將洗凈的馬鈴薯切成2mm～4mm薄片外敷于液體外滲處,外敷面積稍大于組織腫脹面積,1-2h更換1次。禁止冰敷，會結(jié)晶！第五十二頁，共80頁。造影劑外滲用50%的硫酸鎂局部冷敷，絕對不能熱敷。因熱敷會增加血管的通透性，使血管向內(nèi)滲出更多，腫脹更明顯。馬鈴薯外敷或康惠爾透明貼局部外貼。如有腫脹明顯，抬高患肢，促進(jìn)局部靜脈回流。第五十三頁，共80頁。

多巴胺外滲的預(yù)防與處理外滲早期可采用酚妥拉明稀釋液（生理鹽水50ml加酚妥拉明40mg）濕敷或50%硫酸鎂濕敷，以減輕局部組織化學(xué)反應(yīng)，減輕患者疼痛，防止發(fā)生局部組織壞死。第五十四頁，共80頁。血管活性藥（縮血管藥）

如多巴胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等，外滲后也可立即用654—2藥物熱敷或一般熱敷；

0.9％生理鹽水5ml+酚妥拉明5mg局部封閉。

第五十五頁，共80頁。

鈣劑外滲處理-11.抬高患肢，促使血液回流，減輕局部腫脹程度。2.用利多卡因封閉療法以緩解腫脹部位損傷癥狀，并糾正其血管舒縮功能障礙。3.局部濕敷香丹（復(fù)方丹參）注射液，香丹注射液由丹參和降香組成，為中醫(yī)活血化瘀要藥，能減輕局部淤血，改善血液循環(huán)的作用，還有強(qiáng)心、耐缺氧、鎮(zhèn)靜、抗炎、抑菌等作用。第五十六頁，共80頁。鈣劑外滲處理-24.鎂離子可直接舒張周圍血管平滑肌，引起交感神經(jīng)節(jié)沖動傳遞障礙，從而使血管擴(kuò)張。用50%硫酸鎂溶液熱敷患處，有消炎去腫的功效。5.TDP燈局部照射，具有消腫、止痛，減少滲液、活血化瘀等作用，達(dá)到消炎去腫的目的。

第五十七頁，共80頁。部分拮抗/解毒藥物1.阿霉素/表柔比星/柔紅霉素：5%碳酸氫鈉5ml+地米5mg局部靜注及外滲部位多處皮下注射，減低與DNA結(jié)合。2.絲裂霉素：1）10%硫代硫酸鈉4ml局部注射；2）維生素C或維生素B61ml局部注射，直接滅活。3.氮芥：10%硫代硫酸鈉4ml+生理鹽水6ml局部注射，起化學(xué)性中和作用或直接抗活化作用。4.足葉乙甙：10%硫代硫酸鈉4ml局部注射或150u/ml透明質(zhì)酸酶3-5ml局部注射。透明質(zhì)酸酶能增加阻止對液體通透性以利細(xì)胞對外滲殘留物質(zhì)的吸收。第五十八頁，共80頁。部分拮抗/解毒藥物5.長春新堿、長春瑞濱等：5%碳酸氫鈉5ml局部靜注或把透明質(zhì)酸酶稀釋成每ml含0.7u、1.5u、2u,以細(xì)針頭在滲出處分多處注射。為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)酸150～300u加入0.25%的普魯卡因注射液10～15ml中，做局部封閉并采用熱敷，以促進(jìn)彌散、吸收。使用皮質(zhì)類固醇和局部冷敷會加重此類藥物毒性。

第五十九頁，共80頁。傷口外滲處理總結(jié)任何一種外滲均適合50%硫酸鎂外敷；（使用大棉墊）有腫脹首先消腫；炎癥發(fā)紅，呋喃西林或加地米濕敷；腫脹、發(fā)紅減輕后使用水膠體敷料；脂肪乳外滲用75%酒精。處理效果不明顯（3天后），可加理療?；蚣铀狞S散等。第六十頁，共80頁。護(hù)理個案分享-化療藥物外滲第六十一頁，共80頁。病歷介紹：

診斷乳腺癌，化療多次，血管穿刺困難，（使用外周留置針）行第6次化療，21:00使用環(huán)磷酰胺+5-FU+吡柔比星化療，靜脈注射時有疼痛，無回血，無腫脹，靜脈滴注5-FU過程局部腫脹，有幾個細(xì)小水泡，更換部位，予硫酸鎂濕敷。右前臂26cm，左前臂25cm；

右前背21.1cm，左手背19cm第六十二頁，共80頁。

處理經(jīng)過：第二天早上請輸液小組會診,考慮超過12小時，效果不顯著，不使用局封技術(shù)及冰敷了。處理：NS100ml+地米10mg濕敷30分鐘Bid，間歇期及睡前喜療妥。抬高患肢。2天后：再次會診發(fā)現(xiàn)效果不明顯，分析原因：原來病人有紅斑狼瘡病史，長期服用激素治療，考慮對激素不甚敏感，改用呋喃西林濕敷30分鐘Bid，理療科會診。第4天愈合。第六十三頁，共80頁。吸取經(jīng)驗教訓(xùn)：靜脈注射發(fā)泡性藥物和高濃度藥物，如病人拒絕行深靜脈注射時要簽署《拒絕深靜脈告知書》。注射時如病人訴疼痛，減輕速度仍無