藥理-25利尿藥和脫水藥

藥理-25利尿藥和脫水藥第一頁，共34頁。利尿藥(diuretics)直接作用于腎臟，促進電解質(zhì)及水排出的藥物。臨床上用于治療各種原因引起的水腫，也可用于非水腫性疾病（高血壓、CHF、腎結石、高血鈣癥等）。2第二頁，共34頁。一、利尿藥作用的生理學基礎及藥物分類

尿液的生成是通過腎小球濾過、腎小管和集合管的重吸收及分泌而實現(xiàn)的。3第三頁，共34頁。(一)腎小球濾過血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其他成份均可濾過而形成原尿。約99%的原尿在腎小管被再吸收。

增加腎血流量及腎小球濾過率可利尿，但作用極弱（球-管平衡）

4第四頁，共34頁。(二)腎小管近曲小管髓袢降支細段髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部遠曲小管集合管5第五頁，共34頁。皮質(zhì)部髓質(zhì)部呋塞米只吸收水對水不通透尿液稀釋尿液濃縮6第六頁，共34頁。

近端：Na+-H+交換子，需上皮細胞內(nèi)碳酸酐酶催化。以NaHCO3形式；遠端：Cl--堿交換子，以NaCl形式

1.近曲小管再吸收65%～70%Na+7第七頁，共34頁。2.髓袢降支細段只吸收水。髓質(zhì)高滲，水被滲透壓驅動而重吸收。一般認為，水的被動轉運主要是通過水通道（waterchannel）或稱水孔蛋白（aquaporin,AQP）介導。8第八頁，共34頁。吸收原尿中30%～35%的Na+，而無水的再吸收。為高效利尿藥作用部位

K+-Na+-2Cl-共同轉運系統(tǒng)Na+-K+-ATP酶3.髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部

Mg2+,Ca2+9第九頁，共34頁。稀釋功能：原尿流經(jīng)髓袢升枝時，隨著NaCl的再吸收(對水不通透)，小管液由腎乳頭部流向腎皮質(zhì)時，逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，進而形成幾無溶質(zhì)的凈水。腎髓質(zhì)高滲：NaCl被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，在尿素的共同參與下，髓袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。10第十頁，共34頁。4.遠曲小管10%的NaCl在遠曲小管通過Na+-Cl-共轉運子被重吸收，相對不透水，導致小管液進一步稀釋。噻嗪類利尿藥可阻斷Na+-Cl-共轉運子。Ca2+通過頂側膜上的Ca2+通道和基側膜上的Na+-Ca2+交換子被重吸收。甲狀旁腺激素可以調(diào)節(jié)這一過程。11第十一頁，共34頁。K+-Na+交換醛固酮保鈉排鉀濃縮功能：尿液流經(jīng)集合管時，由于管腔內(nèi)液體與髓質(zhì)高滲區(qū)間存在著滲透壓差，并經(jīng)抗利尿激素（ADH）的影響，大量的水被再吸收。5.集合管吸收原尿Na+約2%～5%12第十二頁，共34頁。常用利尿藥作用部位

高效利尿藥：作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部，利尿作用強大。呋塞米、依地尼酸、布美他尼等。中效利尿藥：作用于遠曲小管近端，利尿效能中等。可促進集合管K+-Na+交換，為排鉀利尿藥。噻嗪類（氫氯噻嗪）、氯酞酮等低效利尿藥：作用于遠曲小管遠端和集合管，利尿作用弱。抑制集合管K+-Na+交換，為留鉀利尿藥。螺內(nèi)酯、苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等13第十三頁，共34頁。皮質(zhì)部髓質(zhì)部呋塞米呋塞米14第十四頁，共34頁。藥理作用1.

利尿作用：強大。抑制腎小管髓袢升枝粗段K+-Na+-2Cl-共同轉運系統(tǒng)，抑制NaCl重吸收，降低腎臟稀釋功能；降低髓質(zhì)滲透壓，抑制濃縮功能。同時抑制Ca2+、Mg2+、K+再吸收。2.擴血管：擴張小動脈，降低腎血管阻力，增加腎血流量。與促進前列腺素合成有關，對急性腎功能衰竭有利。高效利尿藥（袢利尿藥）呋塞米（furosemide，速尿）15第十五頁，共34頁。

1.急性肺水腫和腦水腫：iv

★擴血管

★利尿

★血液濃縮，血漿滲透壓增高2.其他嚴重水腫：心、肝、腎性水腫。3.

急慢性腎功能衰竭

★擴血管增加腎血流量

★利尿沖洗腎小管4.高鈣血癥：抑制Ca2+重吸收，降低血鈣5.

加速毒物排出：配合輸液如巴比妥類臨床應用16第十六頁，共34頁。1.水與電解質(zhì)紊亂：

低血容量

低血鉀：惡心、嘔吐、腹脹、肌無力及心律失常等，嚴重時可引起心肌、骨骼肌及腎小管的器質(zhì)性損害及肝昏迷，故應注意及時補充鉀鹽，加服留鉀利尿藥可避免或減少低血鉀的發(fā)生。

低血鈉

低血鎂低氯堿血癥不良反應17第十七頁，共34頁。2.胃腸道反應：惡心、嘔吐、上腹部不適，大劑量時尚可出現(xiàn)胃腸出血。3.耳毒性：眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾，腎衰者易發(fā)生。原因：耳蝸管基底膜毛細胞受損傷，內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變，如Na+、Cl-濃度的升高。18第十八頁，共34頁。藥物相互作用氨基糖苷類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強其耳毒性，應避免合用。非甾體抗炎藥如吲哚美辛可減弱其排Na+作用，尤其在血容量降低時。華法林可與其競爭血漿蛋白結合，增加其毒性。19第十九頁，共34頁。(二)中效能利尿藥

噻嗪類利尿藥基本結構相似。利尿作用從弱到強的順序依次為：氯噻嗪(chlorothiazide)

氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)芐氟噻嗪(bendroflumethiazide)環(huán)戊噻嗪(cyclopenthiazide)

氯酞酮(chlortalidon)無噻嗪環(huán)結構，但其藥理作用相似

20第二十頁，共34頁。1.利尿作用：中等強度機制：作用于遠曲小管近端Na+-Cl-同向轉運系統(tǒng)，減少NaCl的重吸收。降低腎臟稀釋功能，但不影響濃縮功能。同時K+、Mg2+排泄增加。藥理作用21第二十一頁，共34頁。2.降壓作用：排鈉利尿，減少血容量。3.抗利尿作用：排出Na+、Cl-→血漿滲透壓↓→口渴減輕→飲水減少22第二十二頁，共34頁。臨床應用1.水腫：輕中度心源性水腫療效較好。2.高血壓：多與其他藥合用，降低后者的用藥劑量，減少副作用。3.尿崩癥：腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥23第二十三頁，共34頁。1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。2.高尿酸血癥及血尿素氮增高：與尿酸競爭同一分泌機制，使尿酸排出減少。3.升高血糖、血脂：抑制胰島素的釋放和組織對葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。增加血清膽固醇、低密度脂蛋白4.其他偶有過敏反應。不良反應24第二十四頁，共34頁。(三)低效利尿藥保鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolactone)-安體舒通氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride)25第二十五頁，共34頁。螺內(nèi)酯(spironolactone)作用與用途

利尿作用弱，起效慢而持久。機制：作用于遠曲小管，競爭性拮抗醛固酮作用，抑制Na+-K+交換，表現(xiàn)出排Na+留K+作用。僅當體內(nèi)有醛固酮存在時才發(fā)揮作用。屬留鉀利尿藥。用于伴醛固酮升高的水腫，如肝硬化、心衰等引起的水腫。與排鉀利尿藥合用可預防低血鉀。26第二十六頁，共34頁。氨苯喋啶和阿米洛利作用與用途

利尿作用持久。機制：作用于末段遠曲小管和集合管，阻滯Na+通道，減少Na+的再吸收和K+的分泌（兩者相偶聯(lián)），表現(xiàn)出排Na+保K+作用。屬留鉀利尿藥。與排鉀利尿藥合用，治療頑固性水腫。27第二十七頁，共34頁。抑制碳酸酐酶—尿中HCO3-，K+和水的排出增多利尿作用較弱，現(xiàn)很少作為利尿藥使用。應用：

1.治療青光眼：減少房水生成

2.急性高山?。簻p輕腦水腫

3.堿化尿液：增加尿液中HCO3-而堿化尿液

4.糾正代謝性堿中毒：用于心衰病人過多使用利尿藥造成的代謝性堿中毒乙酰唑胺(diamox)28第二十八頁，共34頁。第二節(jié)脫水藥

又稱滲透性利尿藥（osmoticdiuretics），是指能提高血漿滲透壓，使組織脫水的藥物。包括：甘露醇山梨醇高滲葡萄糖等29第二十九頁，共34頁。特點：①易經(jīng)腎小球濾過；②不易被腎小管再吸收；③在體內(nèi)不被代謝；④不易從血管透入組織液中。大量靜脈給藥時，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產(chǎn)生脫水和利尿作用。30第三十頁，共34頁。

甘露醇（mannitol）

臨床用20%的高滲溶液

藥理作用1．脫水作用：iv.d→血漿滲透壓↑→組織間液向血漿轉移→組織脫水

2．利尿作用：1）組織脫水→血容量↑→GFR↑→尿量↑2）GFR↑→小管液滲透壓↑→↓NaCl重吸收→↓髓質(zhì)高滲→↓水重吸收→尿量↑（滲透性利尿藥）31第三十一頁，共34頁。臨床應用1．

腦水腫及青光眼降低顱內(nèi)壓、治療腦水腫：首