甲狀腺激素及抗甲狀

關(guān)于甲狀腺激素及抗甲狀第1頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月第一節(jié)甲狀腺激素（T3、T4）第二節(jié)抗甲狀腺藥第2頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3第一節(jié)甲狀腺激素（T3、T4）甲狀腺（20～30g）：是人體最大的內(nèi)分泌腺,位于氣管上端兩側(cè)，甲狀軟骨下方，左右兩葉，中間由峽部相聯(lián)，呈“H”形。基本結(jié)構(gòu)單位：甲狀腺腺泡第3頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺：→濾泡*膠狀物第4頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺：→濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）*膠狀物第5頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月6第一節(jié)甲狀腺激素（T3、T4）上皮細(xì)胞濾泡旁細(xì)胞腺泡腔甲狀腺激素的合成與釋放甲狀腺激素儲存降鈣素甲狀腺腺泡第6頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素維持機體正常代謝、促進(jìn)生長發(fā)育所必需的激素1891年Murray用綿羊甲狀腺提取物治療粘液性水腫（myxedema,甲減）甲狀腺激素包括甲狀腺素T4Thyroxine

三碘甲狀腺原氨酸T3triiodothyroxine第7頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月8【構(gòu)效關(guān)系】第8頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素甲狀腺素（四碘甲腺原氨酸，T4）三碘甲腺原氨酸（T3）T3作用快而強，T4作用慢而弱占分泌總量的90%以上活性比T4約大5倍腺細(xì)胞攝碘能力很強:人體每天攝碘的1/3進(jìn)入甲狀腺.甲狀腺含碘總量為800μg,為全身含碘總量的90%.第9頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月合成與儲存濃集過氧化酶甲狀腺球蛋白酪氨酸殘基(TG)一碘酪氨酸（MIT）二碘酪氨酸（DIT）過氧化酶過氧化酶MIT/DITT3/T4濾泡腔+IoI-濾泡碘泵儲存TGTG活化縮合第10頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月TGL碘泵TGTGTGTTTTMIT血漿I-T3T4MITDITI-I-蛋白合成過氧化物酶+H2O2攝取碘化及耦合胞飲及分泌TTTTTMITDITT濾泡細(xì)胞濾泡腔PPL:溶酶體P:偽足TG:甲狀腺球蛋白吞噬泡蛋白水解酶脫碘酶I-第11頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月Na+-I-同向轉(zhuǎn)運體及甲狀腺濾泡細(xì)胞碘轉(zhuǎn)運示意圖第12頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺激素分泌調(diào)節(jié)TRH:thyrotropin-releasinghormoneTSH:thyroid-stimulatinghormone第13頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月14甲狀腺激素的生理作用誘導(dǎo)胚胎期神經(jīng)因子合成促進(jìn)神經(jīng)元分裂和突起的形成促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞和髓鞘的生長刺激骨化中心發(fā)育，使軟骨骨化，促進(jìn)長骨和牙齒的生長甲亢患者BMR增高，喜涼怕熱，極易出汗甲低患者BMR降低，喜熱惡寒CNS興奮性降低,記憶力減退等組織間隙有大量粘多糖沉積而引起水腫甲亢時，餐后血糖迅速升高甚至出現(xiàn)糖尿，但隨后又快速降低甲亢患者血液膽固醇含量低于正常第14頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月cretinismmyxedemahyperthyroid第15頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月地方性克汀病注：18歲患者與同齡女性身長的比較。下肢比軀干短，智力低下，反應(yīng)遲鈍，聾，啞，舌大，腹大，基礎(chǔ)代謝低，呼吸、心跳緩慢，體溫低。第16頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月17【作用機制】第17頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月1、口服易吸收：T4：生物利用度50-75%,且較不穩(wěn)定；T3：95%左右。2、血漿蛋白結(jié)合率高：

T3和T4均高達(dá)99%以上。T3游離量為T4的10倍，作用快而強，t1/2為2天，維持短；T4作用慢而弱，t1/2為5天，維持時間長。3、肝、腎線粒體內(nèi)脫碘,腎排泄。4、可通過胎盤和進(jìn)入乳汁?！倔w內(nèi)過程】第18頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月

T3

T4

生物利用度50~75%90~95%

作用

快、強

弱、長

游離量0.3%0.03%

t1/21天6~8天【體內(nèi)過程】第19頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】1、呆小病(cretinism)

胎兒或幼兒小量開始，終身治療。2、黏液性水腫(myxedema)

垂體功能低下：宜先給糖皮質(zhì)激素，再用甲狀腺制劑。黏液性水腫昏迷：靜注大劑量T3，同時給予氫化可的松;

如無靜脈注射制劑，也可用T3片劑研碎后加水鼻飼。3、不典型及亞臨床型甲狀腺功能減退癥

多見于慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、甲亢術(shù)后或藥物治療后，由TSH測定(升高)或TRH興奮試驗(呈過度反應(yīng))確診。第20頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月4、單純性甲狀腺腫(simplegoiter)口服甲狀腺片，缺碘所致者常與碘劑合用。5、T3抑制試驗：用于高攝碘率者的鑒別診斷：T3抑制50%：單純性甲狀腺腫T3抑制50%：甲狀腺功能亢進(jìn)。【臨床應(yīng)用】由多種原因妨礙甲狀腺激素合成而導(dǎo)致代償性甲狀腺腫大,不伴有甲亢或甲減的表現(xiàn)癥狀:以壓迫為主(氣管,食管,喉返神經(jīng),上腔靜脈)第21頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月22【不良反應(yīng)】甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀：

心悸，手震顫，多汗，興奮，失眠，

重者嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，體重減輕；

可誘發(fā)心絞痛，心力衰竭或心律失常。宜用受體阻斷劑對抗，并停用甲狀腺激素。第22頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指由于甲狀腺本身或甲狀腺以外的多種原因引起的甲狀腺激素增多，進(jìn)人循環(huán)血中，作用于全身的組織和器官，造成機體的神經(jīng)、循環(huán)、消化等各系統(tǒng)的興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的疾病的總稱。甲狀腺功能亢進(jìn)癥((hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是指甲狀腺本身的病變引發(fā)的甲狀腺毒癥。其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。第二節(jié)抗甲狀腺藥第23頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月Graves病的病因尚不十分清楚，約15%的患者親屬有同樣疾病。許多研究認(rèn)為Graves病是一種自身免疫性疾病(AITD)。由于免疫功能障礙可以引起體內(nèi)產(chǎn)生多淋巴因子和甲狀腺自身抗體(甲狀腺刺激免疫球蛋白，thyroid-stimulatingImmunoglobulin,TSI)，抗體與甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體結(jié)合，刺激甲狀腺細(xì)胞增生和功能增強。怕熱多汗多食消瘦心慌手抖眼突甲腫第24頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月甲亢癥狀第25頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月26第二節(jié)抗甲狀腺藥定義：用以治療甲狀腺功能亢進(jìn)，暫時或長期控制癥狀的藥物。目前常用的有硫脲類碘及碘化物放射性碘受體阻斷藥第26頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月27一、硫脲類硫氧嘧啶類——甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類——甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑第27頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月【體內(nèi)過程】1、口服吸收迅速：2h血濃度達(dá)峰值；2、生物利用度(80%)與蛋白結(jié)合率均高(75%)；3、分布廣，以甲狀腺濃集較多；易進(jìn)入乳汁和胎盤；4、肝代謝，作用維持短，一次給藥6-8h，須8h給藥一次。一、硫脲類第28頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月29一、硫脲類【藥理作用】抑制甲狀腺激素的合成抑制過氧化酶，阻止酪氨酸碘化及縮合不抑制激素的釋放，不拮抗激素的作用對已合成的甲狀腺素?zé)o效PTU抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3，可作為重癥甲亢和甲狀腺危象首選藥免疫抑制作用：降低血中甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSI)長期使用：反饋性增加TSH→腺體代償性增生、增大、充血、壓迫癥狀第29頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月血液中碘化物碘泵甲狀腺細(xì)胞

過氧化物酶活性碘TG上的酪氨酸殘基MITDIT

過氧化物酶DITT3T4濾泡腔膠質(zhì)

蛋白水解酶血液T3T4硫脲類作用機制T4外周組織脫碘酶需待已合成T4及T3耗竭后才生效，2～3周癥狀緩解，1～3月基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常迅速降低血清T3水平——緩解甲狀腺危象抑制

抑制抑制第30頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】1、甲亢內(nèi)科治療：

輕癥或不宜手術(shù)和放射性碘治療的中、重度甲亢

放射性碘治療的輔助治療。2、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備：使甲狀腺功能控制在正常水平，減少麻醉和手術(shù)合并癥，及術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象。易致腺體增生，手術(shù)易出血術(shù)前兩周加服大劑量碘劑。一、硫脲類第31頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月3、甲狀腺危象輔助治療：

甲亢因感染,外傷,手術(shù),情緒激動等應(yīng)激狀態(tài)大量T3和T4突然釋放入血高熱，心衰，肺水腫，水電解質(zhì)紊亂等而死亡。大劑量碘劑抑制T3和T4釋放。合用硫脲類阻斷新激素的合成。一、硫脲類第32頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】發(fā)生率3～12%。丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑少；甲硫氧嘧啶較多。1、過敏反應(yīng)（最常見）：皮疹，瘙癢，發(fā)熱，少數(shù)可見剝脫性皮炎。2、甲狀腺腫或甲狀腺功能減退：3、消化道反應(yīng)：厭食，嘔吐，腹痛，腹瀉。4、白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏（最嚴(yán)重）。一、硫脲類第33頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月碘化鉀、碘化鈉(liquoriodineco.)或復(fù)方碘溶液(盧戈氏液Lugol’ssolution)【藥理作用】1、小劑量碘:合成甲狀腺激素的原料,促進(jìn)激素合成。2、大劑量碘：(1)抑制甲狀腺激素的釋放：

抑制蛋白水解酶T3和T4不能與TG解離;

拮抗TSH促進(jìn)T3和T4釋放。(2)抑制甲狀腺激素的合成：抑制酪氨酸碘化和碘化酪氨酸的縮合;(3)抑制TSH促進(jìn)腺體增生:使腺體縮小，血管增生減輕，質(zhì)地變韌--更便于手術(shù)；(4)作用自限性用藥2周后→腺泡攝碘能力↓→抗甲狀腺作用消失，甲亢癥狀復(fù)發(fā)甚至加重→故不能單獨用于甲亢內(nèi)科治療。二、碘和碘化物第34頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】1、單純性甲狀腺腫：

缺碘地區(qū)食鹽中添加萬分之一或十萬分之一碘化鉀或碘化鈉

早期患者：口服碘化鉀或復(fù)方碘溶液(0.1-0.5ml/日)；2、甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備：先用硫脲類控制病情，術(shù)前2周給予大劑量碘劑,使腺體縮小變韌，血管增生減輕，便于手術(shù)。3、甲狀腺危象：碘化鉀0.5g加到10%葡萄糖溶液中靜脈滴注;或復(fù)方碘溶液(碘5%,碘化鉀10%)3.6ml口服。二、碘和碘化物第35頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】1、一般反應(yīng)：呼吸道不適,眼結(jié)膜刺激癥狀等,停藥可消退。2、過敏反應(yīng)：

用藥后立即或幾小時后發(fā)生，發(fā)熱，皮疹，皮炎；亦可有血管神經(jīng)性水腫，重者可有喉頭水腫及窒息。3.誘發(fā)甲狀腺功能紊亂：長期服用碘化物可誘發(fā)甲亢。可通過乳汁及胎盤，致新生兒甲狀腺腫，孕婦及乳母慎用。

二、碘和碘化物第36頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月三、放射性碘【化學(xué)】臨床應(yīng)用的放射性碘是131I，t1/2為8.1天。【藥理作用】1、甲狀腺高度攝碘131I被甲狀腺濃集可產(chǎn)生射線(占99%)在組織射程僅2mm破壞甲狀腺實質(zhì),而很少波及周圍組織類似甲狀腺次全切手術(shù)2、131I也可產(chǎn)生少量射線(占1%)可在體外測得作甲狀腺攝碘功能測定用。第37頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】1、治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥：

1）用于不宜手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)

及硫脲類無效或過敏者

2)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

<20歲、孕婦乳母及腎功不良者不宜應(yīng)用。2、甲狀腺攝碘功能測定：

甲亢時攝碘率較高，且攝碘高峰時間前移；

甲減病人與此相反。三、放射性碘第38頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月【不良反應(yīng)】1、劑量過大可致甲狀腺功能減退

應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，密切觀察有無不良反應(yīng)，如發(fā)生應(yīng)補充甲狀腺激素。2、重癥病例劑量過大可致甲狀腺危象：

可能因從被破壞的腺體放出大量激素所致，宜先用其它抗甲狀腺藥控制病情，待BMR明顯降低后再用放射性碘治療。三、放射性碘第39頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月四、-受體阻斷劑【藥理作用】1、阻斷-受體，改善甲亢癥狀：

可控制甲亢病人交感-腎上腺系統(tǒng)興奮所致心率加快，心收縮力增強等癥狀，不干擾硫脲類對甲狀腺的作用，作用迅速，但單用時作用有限，若與硫脲類合用則療效迅速而顯著。2、適當(dāng)減少甲狀腺激素的分泌：

抑制5’-脫碘酶和5-脫碘酶，減少外周T4生成T3。第40頁，課件共45頁，創(chuàng)作于2023年2月【臨床應(yīng)用】1、控制甲亢癥狀：

在硫脲類、放射性碘等療效尚未顯現(xiàn)前用作輔助治療。

甲狀腺危象時靜脈注射能幫助病人度過危險。

對不能作其它治療