甲狀腺功能亢進(jìn)癥

關(guān)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥第1頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥。其病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫，結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤。第2頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月anteriorpituitaryparaventricularnucleusHypothalamusAnteriorPituitaryThyroidglandTRH++TSHThyroid-T4,T3-SRIF第3頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月5'-deiodination(outerring)TT3

active5-deiodination(innerring)TrT3inactiveThyroidhormonemetabolismRegulatorymechanisms第4頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

甲狀腺毒癥的常見原因甲狀腺功能亢進(jìn)癥非甲狀腺功能亢進(jìn)類型第5頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月Graves病

Graves病,簡稱GD,稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病、Parry病。是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病。占甲亢的80%－85%。主要表現(xiàn)：甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征、脛前黏液性水腫。第6頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月病因發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在認(rèn)為GD是一種器官特異性的自身免疫性疾病甲狀腺TSH-R結(jié)合TH以往誤認(rèn)為下丘腦TRH垂體前葉TSH抗原成分有：TSH、TSH-R、TG、TPO等1.

GD與遺傳有關(guān)，與一定的HLA類型有關(guān)遺傳易感性+感染、精神創(chuàng)傷誘因免疫功能紊亂Ts功能缺陷對Th細(xì)胞抑制BL產(chǎn)生自身Ab第7頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2、自身免疫

TSAbTRAbTSBAbTGITRAb：TSH受體抗體TSH--receptorantibodyTSAb：TSH受體刺激性抗體thyroidstimulatingantibodyTSBAb：TSH刺激阻斷性抗體TSH—stimulatingblockingantibodyTGI:甲狀腺生長免疫球蛋白thyroidgrowthimmunoglobinlins第8頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

TSAb竟?fàn)幣cTSH受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，使得C-AMP增多，T3、T4、分泌增加而導(dǎo)致甲亢。第9頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月[病理]一、甲狀腺二、眼三、脛前粘液性水腫四、其他第10頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床表現(xiàn)]多見于女性，男：女為1：4～6，20～40歲多見。典型表現(xiàn)：甲狀腺毒癥表現(xiàn)、甲狀腺腫及眼征。第11頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)甲狀腺毒癥表現(xiàn)1、高代謝綜合征怕熱多汗,皮膚潮濕,多食易饑,體重減輕,疲乏乏力,低熱,危象時可有高熱。2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏,易激動,煩躁多慮,失眠緊張,多言多動,思想不集中,幻覺,亞躁狂癥。偶有寡言抑郁，神情淡漠，舌手震顫，腱反射活躍。第12頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3、心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣促體征：心動過速、心律失常、心尖區(qū)S1亢進(jìn)、心臟增大、脈壓差增大。第13頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月4、消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，但體重明顯減輕，少數(shù)老年病人可厭食，腹瀉，肝臟可稍大，轉(zhuǎn)氨酶增高，偶見黃疸。第14頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月5、肌肉骨骼系統(tǒng)負(fù)氮平衡軟弱無力、肌肉松弛、疲乏、肌群萎縮Ca2+排出骨質(zhì)疏松、骨痛T3T4肌酸代謝障礙高能磷酸腱合成（以骨盆、大腿肌多見甲狀腺性肌病）合并：周麻。突然/間斷兩側(cè)對稱性癱瘓。在飽餐、大量飲酒、靜脈推注高糖、晨起、精神刺激后引起。重癥肌無力。第15頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月6、造血系統(tǒng)WBC減少，淋巴細(xì)胞比例增高，單核細(xì)胞增加，可伴發(fā)ITP。7、生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生。第16頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）甲狀腺腫視診：彌漫性對稱性腫大呈蝶形，吞咽時上下移動。觸診:質(zhì)軟，久病者較韌，無觸痛，可有震顫。聽診:血管雜音（bruit）第17頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺腫眼征第18頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）眼征25%--50%有突眼單純性：干性、良性、非浸潤性浸潤性：水腫性、惡性第19頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月1、突眼度≤18mm(正常為16mm)2、瞬目減少，視物凝視(Stellwag征)3、瞼裂增寬，平視角膜上緣外露4、上眼瞼顫動，尤其是閉合時有細(xì)微顫動。5、上瞼攣縮征(Vongrafe征)6、Joffroy征向上看時前額皮膚不能皺起7、Mobius征輻輳不良常無自覺癥狀，病情控制后常自行緩解，一般無須特殊處理。眼征A、良性突眼B、惡性突眼1、突眼度高≥19mm2、良性突眼+自覺癥狀(畏光、流淚、疼痛、視力模糊、視力下降、角膜潰瘍、結(jié)膜充血甚至失明)不易治愈、甲亢病情控制后不易好轉(zhuǎn)。第20頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月ExopthalamosinGravesDiseaseLidLaginGravesDisease第21頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月Graves病眼征的分級標(biāo)準(zhǔn)(ATA)級別眼部表現(xiàn)0無癥狀和體征1無癥狀,體征有上瞼攣縮2有癥狀和體征,軟組織受累3突眼(>18mm)4眼外肌受累5角膜受累6視力喪失(視神經(jīng)受累)第23頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重程度的判斷美國甲狀腺眼病學(xué)會將突眼分為0級至6級，即NOSPECS分級法。0級：Nophysicalsignsorsymptoms無癥狀or體征。1級：Onlysigns,nosymptoms,僅有體征，無癥狀。體征僅有上瞼攣縮、凝視、突眼度在22mm之內(nèi)。第24頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月2級：Softtissueinvolvement軟組織受累，有癥狀體征。3級：Proptosis＞22mm.4級：Extraocularmuscleinvalvement眼外肌受累。5級：Cornealinvalvement角膜受累。6級：Sightlossorlopticnerveinvolvement視力喪失，視神經(jīng)受累。第25頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月[特殊臨床表現(xiàn)及類型]（一）甲狀腺危象危象前期危象期

T＜39。C＞39。CP＜159次/分＞160次/分Bp升高下降神智煩躁、思睡煩躁、思睡、昏迷食欲下降嘔吐頻頻大便增多腹瀉出汗多汗大汗淋漓，繼而汗閉體重減輕明顯減輕第26頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）甲狀腺毒癥性心臟病12%---22%1、甲亢史2、以下四項有一項a、心臟擴(kuò)大b、心律失常c、心衰（高排出量型心力衰竭)d、心絞痛，心梗3、除外其它心臟病4、甲亢控制后心臟病變明顯好轉(zhuǎn)或消失第27頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）淡漠型甲亢

隱蔽型、無力型:起病隱襲,高代謝癥候群,甲狀腺腫及眼征均不明顯。（四）T3型和T4型甲亢（五）亞臨床甲亢

T3、

T4

正常,TSH↓第28頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）妊娠期甲亢1、妊娠合并甲亢TT3

、TT4妊娠時可增高，因TBG增高。需測FT3、FT4來診斷。TSAb陽性，為GD。2、HCG相關(guān)性甲亢亦稱妊娠劇吐性甲亢，HHG。

HCG與TSH的α亞基相同，倆者的受體分子十分相似，故HCG和TSH受體結(jié)合存在交叉反應(yīng)。TSAb陰性，HCG明顯↑。3、新生兒甲亢母體的TRAb通過胎盤4、產(chǎn)后免疫抑制解除，GD易于發(fā)生5、產(chǎn)后甲狀腺炎第29頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（七）脛前粘液性水腫5%（八）Graves眼病25%－50%甲狀腺功能正常的Graves眼病（EGO）。眼征達(dá)4級以上者，稱為Graves眼?。℅O）,又稱甲狀腺相關(guān)性眼病(TAO)。第30頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月七、脛前粘液性水腫5%第31頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月第32頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月[實驗室及其它檢查]包括三大類，甲狀腺激素測定、甲狀腺自身抗體測定和甲狀腺的影像學(xué)檢查。（一）血清總甲狀腺素（TT4）判斷甲功最基本的篩選指標(biāo)。T499.95%與蛋白結(jié)合,80%--90%與TBG結(jié)合。TBG↑：妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎。TBG↓：雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素。第33頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）亦受TBG影響（三）血清游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）是診斷甲亢的首選指標(biāo)（四）促甲狀腺激素測定（TSH）是反映甲狀腺功能的最敏感的指標(biāo)。ICMA(免疫化學(xué)發(fā)光法)：第三代TSH測定法，靈敏度達(dá)到0.001mu/L。取代TRH興奮試驗,是診斷亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的主要指標(biāo)。第34頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）131I攝取率目前被激素測定技術(shù)所取代。甲亢：總攝取量增加，高峰前移。（六）促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）（七）甲狀腺刺激抗體（TSAb）（八）眼部CT和MRI（九）甲狀腺放射性核素掃描第35頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月[診斷]1、確定有無甲狀腺毒癥TSH↓T3↑

T4↑2、確定甲狀腺毒癥是否來源于甲狀腺功能的亢進(jìn)。3、確定引起甲亢的原因。（一）甲亢的診斷1高代謝癥狀和體征甲狀腺腫伴或不伴血管雜音血清FT4增高，TSH降低。（二）GD的診斷甲亢診斷成立甲狀腺腫大呈彌漫性伴浸潤性突眼TRAb和TSAb陽性其他甲狀腺自身抗體陽性脛前黏液性水腫具備1、2者診斷成立

第36頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月[鑒別診斷]（一）其他原因所致的甲狀腺毒癥鑒別。（二）甲亢的原因鑒別結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫10%甲狀腺自主高功能腺瘤5%主要手段ECT，B超結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫：增強(qiáng)和減弱區(qū)呈灶性分布。自主高功能腺瘤：腺瘤區(qū)核素增強(qiáng)，其它區(qū)域分布稀疏。第37頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月[治療]抗甲狀腺藥物（ATD），放射性碘和手術(shù)治療。（一）ATD治愈率40%左右機(jī)理：抑制甲狀腺中的過氧化物酶，抑制TH合成，近年發(fā)現(xiàn)可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降。PTU還抑制5`-脫碘酶。硫脲類：PTU、MTU咪唑類：MMI、CMZ第38頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、適應(yīng)證：除外對該藥嚴(yán)重副作用外均可用。2、劑量與療程：

初治期6－8周減量期3－4m維持期1－1.5年P(guān)TU、MTU300-450mg/d200-150-100mg/d50mg/dMM、CMZ30-40mg/d20-15-10mg/d5mg/d每2－4周減量一次第39頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3、不良反用粒細(xì)胞減少10%治療開始后2－3月內(nèi)，或WBC<3×109/L或中性粒細(xì)胞<1.5×109/L時應(yīng)停藥。皮疹2－3%膽汁淤積性黃疸，血管神經(jīng)性水腫，中毒性肝炎，急性關(guān)節(jié)痛等立即停藥。4、停藥指標(biāo)ATD維持治療18－24個月可以停藥。下述預(yù)示甲亢可以治愈①甲狀腺腫消失②TSAb轉(zhuǎn)陰第40頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（二)131I治療特異性被甲狀腺攝取，放出β射線，破壞甲狀腺組織。1、治療效果和副作用的評價2、適應(yīng)證和禁忌證①成人Graves病伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上②ATD無效或過敏者③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)④甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他原因的心臟?、菁卓汉喜准?xì)胞減少和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少⑥老年甲亢⑦甲亢合并糖尿?、喽拘远嘟Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫⑨自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢第41頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月相對適用證①青少年和兒童甲亢、用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證②甲亢合并肝、腎等臟器功能損害③Graves眼病輕度和穩(wěn)定期的中重度病例可單用131I治療禁忌證

妊娠、哺乳期婦女第42頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月3、并發(fā)癥①甲減國內(nèi)一年內(nèi)的發(fā)生率4.6%－5.4%，以后每年遞增1%－2%。80%一次治愈。②甲狀腺炎7－10天內(nèi)發(fā)生，嚴(yán)重者使用阿司匹林或糖皮質(zhì)激素。（三）手術(shù)治療第43頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）其它藥物治療1、碘劑應(yīng)減少碘攝入，忌食含碘豐富的食物及中藥。術(shù)前，甲亢危象時用碘劑。2、β受體阻滯劑①阻斷TH對心臟的興奮作用②阻斷外周T4→T3第44頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（五）甲狀腺危象的防治①針對誘因治療②抑制TH合成首選PTU抑制TH釋放③抑制TH釋放④心得安20－40mgq6-8h⑤氫考50-100mgq6-8h⑥透析，血漿置換⑦降溫⑧支持治療第45頁，課件共52頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）Graves眼病的治療