上半市區(qū)督查綜合分析

上半年度市區(qū)督查綜合分析演示文稿目前一頁\總數四十八頁\編于二十點優(yōu)選上半年度市區(qū)督查綜合分析目前二頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院3反饋目的注重醫(yī)療環(huán)節(jié)質量，保證醫(yī)療安全不斷提高醫(yī)療服務水平，讓患者滿意目前三頁\總數四十八頁\編于二十點

2012上半年度上海市質控中心督查結果反饋目前四頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院5上海市核醫(yī)學質控督查體外免疫分析室間質量評估：合格SPECT顯像片子甲級片率：100%SPECT及SPECT/CT的Jaszczak模型測試結果：合格目前五頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院6上海市婦科質控得分：96分科室制度、術前評估、患者知情同意、手術預防抗菌藥物應用、術后處理得滿分。手術指征（扣2分）手術安全核查與工作流程（扣1分）正確書寫手術記錄（扣1分）‘

在60所醫(yī)院并列第27名（2011年在61所醫(yī)院并列第14名）具體問題：術后病程錄上級醫(yī)生未及時簽名；術前討論中手術指征描述不確切；部分病史首頁填寫不規(guī)范；部分病史缺手術安全核查單。目前六頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院7上海市腎內科質控腹膜透析質控：98分，22所醫(yī)院列第3名腎活檢質控：100分，20所醫(yī)院列第1名目前七頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院8上海市血液透析質控丙肝陽性患者與陰性患者未分室治療建議要注重定期質量評估的內涵血透室從業(yè)人員培訓內容的針對性需要加強（未具體評分）目前八頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院9上海市急診、ICU質控得分：94.8分

在42所醫(yī)院列第9名（2011年91.5分，在35所醫(yī)院并列第29名）具體問題：醫(yī)生編制不足；部分氣管插管為麻醉科操作目前九頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院10上海市心臟介入質控（未具體評分）手術記錄缺少起搏器型號記錄務必嚴格掌握手術指征，特殊情況必須說明并記錄提前離院的患者，可囑其出院后在地段醫(yī)院就診或用攜帶式監(jiān)護儀記錄24小時以上。

目前十頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院11上海市腫瘤化療專業(yè)質控得分：87.9分在56所二級醫(yī)院列第10名（2011年91.9分，在67所醫(yī)院列第23名）某些特殊藥物的預處理如紫杉醇、培美曲塞等預處理仍有不妥化療毒副反應、評價及處理的記錄不完整目前十一頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院12上海市感染科質控總分：98.3分在55所醫(yī)院并列第21名（2011年得89.19分，在34所醫(yī)院列第26名）具體問題：醫(yī)師理論考核欠佳（對傳染病的傳報流程和時限混淆不清）目前十二頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院13上海市輸血質控得分：96分

在29所醫(yī)院并列2名（2011年89.5分，排名倒數第3名）自身輸血率小于5%（扣4分）目前十三頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院14上海市血液內科質控

得分：98分科室管理15分（15分）臨床路徑9分（10分）病房條件10分（10分）告知制度10分（10分）有創(chuàng)操作10分（10分）門診10分（10分）護理常規(guī)5分（5分）病史記錄19分（扣1分）理論技能9分（扣1分）在27所醫(yī)院并列第11名（2011年98分，14所醫(yī)院列第3名）目前十四頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院15上海市激光治療質控得分：86分規(guī)章制度和從業(yè)人員20分（扣5分）激光室及激光儀器情況53分（扣7分）整改反饋情況及重視程度13分（扣2分）在28所醫(yī)院并列12名（2011年得84分，排名同2011年）目前十五頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院16上海市病歷質量質控得分：94.3分在70所醫(yī)院列第54名（2011年91.9分，在70所醫(yī)院列倒數第2名）亮點：領導重視，病史質量較前有所提高?；颊哚t(yī)療救治信息更規(guī)范、更全面。輸血記錄規(guī)范。目前十六頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院17上海市病歷質量質控具體問題：

1.現(xiàn)病史描述簡單（如疼痛的描述）

2.科室三級查房記錄雷同

3.診斷依據簡單或依據不充分

4.部分科室主任查房缺乏內涵

5.部分檢查結果僅記錄無分析

6.個別委托書填寫不規(guī)范

7.手術記錄有簽名，無日期

8.開具醫(yī)囑形式欠規(guī)范

9.輔檢圓珠筆簽名目前十七頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院18上海市神經內科質控神經科病房收治的腦梗塞單病種督查結果：97.4分在49所醫(yī)院并列第18名（2011年在49所醫(yī)院并列第1名，98.8分）非神經科病房收治的腦梗塞單病種督查結果：67分在36所醫(yī)院列第30名（2011年在49所醫(yī)院列第

28名）目前十八頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院19上海市內鏡質控得分：93分清洗/消毒槽10分內鏡清洗16分（扣4分）內鏡消毒20分物品消毒9分（扣1分）人員防護3（扣2分）輔助設施5分（5分）

20所醫(yī)院并列第9名（2011年得84分，在33

所醫(yī)院列倒數第1名）目前十九頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院20上海市消化內科質控得分：96.2分基礎條件19分（扣1分）總體水平20分診治能力14分（扣1分）質量概況10分病區(qū)質量23.2分（扣1.8分）門診質量10分在34所醫(yī)院并列第21名目前二十頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院21上海市性病治療質控得分：92分醫(yī)療管理57分（扣3分），性病實驗室35分（扣5分）在27所醫(yī)院列第5名（2011年84分，在59所醫(yī)院列56名）病史中記錄：梅毒治療僅為3天目前二十一頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院22上海市介入治療質控得分：86分，在20所醫(yī)院中并列12名（2011年85分，在49所醫(yī)院并列第40名）主要問題：手術記錄可，介入隊伍薄弱，依賴總院，建議醫(yī)院加大支持力度，考慮梯隊建設目前二十二頁\總數四十八頁\編于二十點

2012年市質控督查成績與去年比較

顯著提升（7項）項目分數成績排名表現(xiàn)2012年2011年輸血96并列第2名（29所二、三級醫(yī)院）倒數第3名（市二、三級醫(yī)院）顯著提升、優(yōu)秀腫瘤化療87.9第10名（56所醫(yī)院）第23名（67所醫(yī)院）顯著提升感染性疾病科98.3并列第21名（55所二、三級醫(yī)院）第26名（34所二、三級醫(yī)院）顯著提升、優(yōu)秀內鏡93并列第9名（20所二、三級醫(yī)院）倒數第1名（33所二、三級醫(yī)院）顯著提升、優(yōu)秀病歷質量94.3第54名（70所醫(yī)院）倒數第2名（70所醫(yī)院）顯著提升性病治療92第5名（27所醫(yī)院）第56名（59所醫(yī)院）顯著提升、優(yōu)秀急診、ICU94第9名（42所醫(yī)院）第29名（35所醫(yī)院）顯著提升目前二十三頁\總數四十八頁\編于二十點2012年市質控督查成績

——優(yōu)秀14項項目分數成績排名表現(xiàn)2012年2011年腹膜透析（腎內）98第3名（22所醫(yī)院）優(yōu)秀腎活檢（腎內）100第1名（20所醫(yī)院）優(yōu)秀SPECT顯像片子甲片率（核醫(yī)學）100未排名優(yōu)秀腦梗塞單病種（神經內科）97.4第18名（49所醫(yī)院）并列第1名（49所醫(yī)院）優(yōu)秀消化內科96.2第21名（34所醫(yī)院）優(yōu)秀血液內科98第11名（27所醫(yī)院）第3名（14所醫(yī)院）優(yōu)秀心臟介入96第9名（25所醫(yī)院）優(yōu)秀婦科96第27名（60所醫(yī)院）第14名（61所醫(yī)院）優(yōu)秀目前二十四頁\總數四十八頁\編于二十點2012年與2011年質控排名對照目前二十五頁\總數四十八頁\編于二十點閘北區(qū)醫(yī)療質量聯(lián)合巡查小組

病史檢查情況通報目前二十六頁\總數四十八頁\編于二十點

檢查時間：2012年7月檢查單位：閘北區(qū)醫(yī)療質量聯(lián)合巡查小組檢查標準：上海地區(qū)病歷質量考核評價標準檢查方式：選擇性抽取病史共20份，其中我院7份，分別送外院專家檢查。概況目前二十七頁\總數四十八頁\編于二十點

病史評分結果科室住院號醫(yī)生得分腎內科528927梁從蝶郝曉萍唐琦91血液腫瘤科625293陳曉玲韋葦周帆96婦產科611367徐花蘇琴芬潘軍95骨科一病區(qū)631339陳敏如滿毅賈連順92骨科二病區(qū)630091盧國平陳軍賈連順86呼吸科631101居旭王蒨胡國萍91心內科574950孫志剛陳斐黃佐95目前二十八頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院29專家組檢查情況-共性問題

現(xiàn)病史描述簡單（如疼痛的描述）；科室三級查房記錄雷同；手術病史對主要臟器的體檢不完整；部分科室主任查房缺乏內涵；部分檢查結果僅記錄無分析；病史手寫部分字跡難以辨認，包括醫(yī)生簽名、疾病診斷等；入院病人體檢不仔細，流于形式；開具醫(yī)囑形式欠規(guī)范。目前二十九頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院30專家組檢查情況-個性問題骨二科（630091）86分

責任醫(yī)生：盧國平陳軍賈連順

本科檢查簡單：“腰背部”壓痛、叩痛應指明相對的疼痛位置；治療計劃內容空洞：應寫明將采取的全部或部分的具體措施；主治、主任簽名為同一人；術前討論記錄，應寫明具體發(fā)言人的摘要；在沒有高血壓病的依據下，冒出高血壓病的診斷等；6頁醫(yī)囑單無醫(yī)生手寫簽名。上級醫(yī)生沒把好關是導致這份病史是扣分最多的原因。

目前三十頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院31

專家組檢查情況-個性問題呼吸科（631101）91分

責任醫(yī)生：居旭王蒨胡國萍

醫(yī)生手寫簽名難辨認；病程錄雷同情況較多，包括三級查房；治療原則沒針對性，例如患者肺功能不全···必要時外科治療，外科治療何意？地高辛使用無劑量、無頻次、無使用途徑，無注意事項。目前三十一頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院32

專家組檢查情況-個性問題婦產科（611367）95分

責任醫(yī)生：徐花蘇琴芬潘軍心肺體檢較簡單，應完善規(guī)定的內容；首次病程錄應精簡；主任首次查房錄，治療原則，注意點無內容；科外會診記錄字跡難辨認，內分泌科會診意見是否執(zhí)行，病程錄未體現(xiàn)。目前三十二頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院33

專家組檢查情況-個性問題腎內科（528927）91分責任醫(yī)生：梁從蝶郝曉萍唐琦病史首頁項目不能出現(xiàn)空格，例“院內感染”；入院錄現(xiàn)病史中提及大量輔助檢查，但在輔助檢查項目填暫無；病程錄中僅記錄大量輔助檢查結果，但未作相應分析判斷；上級醫(yī)生查房簡單，首次主任查房缺分析討論；出院小結主治醫(yī)師未簽名；醫(yī)囑應誰開醫(yī)囑誰簽名。目前三十三頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院34

專家組檢查情況-個性問題骨科（631339）92分

責任醫(yī)生：陳敏如滿毅賈連順

首次主任查房錄無分析討論；三級查房記錄內容雷同；手術前討論內容過于簡單，主持人小結意見無實際內容；手術記錄缺麻醉種類；醫(yī)囑簽名不規(guī)范。目前三十四頁\總數四十八頁\編于二十點7-8月運行病史實時監(jiān)控

問題匯總目前三十五頁\總數四十八頁\編于二十點7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總首次病程錄書寫時間質控%目前三十六頁\總數四十八頁\編于二十點7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總入院記錄書寫時間質控

%目前三十七頁\總數四十八頁\編于二十點7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總首次上級查房錄時間質控

%目前三十八頁\總數四十八頁\編于二十點7-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總不規(guī)范用語比例%目前三十九頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院407-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總利用病史實時監(jiān)控軟件，發(fā)現(xiàn)問題如下：1.病史上下雷同問題依舊突出，尤其體現(xiàn)在上級醫(yī)師查房中。在經過近幾次病史講評后，心內科、消化內科在主任查房記錄中，認真書寫分析討論，較前有明顯進步，在此提出表揚。2.各科室書寫病歷、病程均比較及時，但個別科室、個別醫(yī)生仍然延后記錄現(xiàn)象，請注意。3.個別醫(yī)生書寫病歷時使用不規(guī)范用語，如上呼吸道感染寫為上感。目前四十頁\總數四十八頁\編于二十點2023/5/18閘北區(qū)中心醫(yī)院417-8月我院病史實時監(jiān)控問題匯總4.外科一、二、三病區(qū)多次入院患者入院記錄中，既往史、個人史均書寫為“詳見老病史”（馮慶琪-628130；朱一鏡-629