prt與nsaid導致的消化道黏膜損傷課件

prt與nsaid導致的消化道黏膜損傷ppt課件目前一頁\總數(shù)三十頁\編于十六點2非甾體類抗炎藥（NSAIDs）全球應用最廣泛的藥物

-抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗血小板凝聚治療風濕性疾病RA，OA預防心腦血管疾病ASC，PCI(經(jīng)皮冠狀A介入術)，DES（置入藥物洗脫支架）預防結(jié)直腸息肉、結(jié)腸癌早老性癡呆？每天3000萬人服用NSAIDs，全球使用者達5億中華消化雜志2003；23（12）748-750目前二頁\總數(shù)三十頁\編于十六點NSAIDs相關性胃病的發(fā)生率約19%應用NSAIDs者會出現(xiàn)上腹部不適、隱痛、惡心、嘔吐、上腹飽脹、噯氣、食欲減退等癥狀。而50%-80%的NSAIDs治療患者導致的消化道并發(fā)癥為非癥狀性的接近一半長期應用NSAIDs者經(jīng)內(nèi)鏡檢查有上消化道黏膜損傷

1520%的NSAIDs應用者內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)胃潰瘍，5-8%的內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)十二指腸潰瘍Drugs,1997,53(1);6-19.Gastroenterology,2001;120:594–606.JPainandSymptManag,2003,25:S32-40目前三頁\總數(shù)三十頁\編于十六點NSAIDs導致胃粘膜損傷：高危因素服用NSAID者增加2-4倍胃腸道損傷的風險RevGastroenteroldisord.2003;3(4)30-39高危因素危險增加(倍數(shù))年齡>65歲2.5-3.5高劑量/多種NSAID（NSAID+Aspirin）2-4同用抗凝藥（warfarin等）3同用激素2潰瘍病史/近期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥10目前四頁\總數(shù)三十頁\編于十六點如何預防NSAIDs相關性胃腸損害？美國胃腸病學會：AGA2006GI低危組無危險因素選擇使用導致潰瘍危險性最小、最低有效劑量的NSAIDsGI中危組1~2個危險因素選擇使用導致潰瘍危險性最小、最低有效劑量的NSAIDs＋PPI/胃粘膜保護劑GI高危組3個危險因素/合用激素/Aspirin/Warfarin激素：COX-2抑制劑Aspirin

：COX-2抑制劑+PPI/胃粘膜保護劑warfarin

：COX-2抑制劑+胃粘膜保護劑GI極高危組近期出現(xiàn)潰瘍并發(fā)癥者避免同時使用各種NSAIDCOX-2抑制劑+PPI/胃粘膜保護劑目前五頁\總數(shù)三十頁\編于十六點波利特?具有最高的pKa解離值●pKa是PPI活化能力的衡量指標●pKa值越高，PPI在分泌小管內(nèi)

的活化成分(離子型藥物)濃度越高，抑酸效果越快,越強，越持久[活化型][原型]10Pka-pH=BiolChem.1997;272(36):22438-22446AlimentPharmacolTher2002:16(suppl.1):31-33目前六頁\總數(shù)三十頁\編于十六點抑制多數(shù)區(qū)域胃腺上的質(zhì)子泵在弱酸環(huán)境下充分抑制質(zhì)子泵抑酸更強更持久波利特?最高pKa解離值的意義目前七頁\總數(shù)三十頁\編于十六點波利特更快速有效地抑制胃酸8名日本男性健康志愿者接受三向交叉試驗24小時監(jiān)測胃內(nèi)PH值*p<0.01vs.治療前

(Pairedt-test)AlimentPharmacolTher2002;16:1811-1817目前八頁\總數(shù)三十頁\編于十六點雷貝拉唑恢復因萘普生導致的

胃黏液和黏蛋白分泌的失衡目前九頁\總數(shù)三十頁\編于十六點臨床試驗設計雙盲，安慰劑對照，交叉試驗,健康志愿者，Hp陰性，n=21萘普生500mgBID

+雷貝拉唑20mgQD治療前治療后胃液收集和分析萘普生500mgBID

+安慰劑0天1周洗脫期2周治療前治療后0天1周萘普生500mgBID

+雷貝拉唑20mgQD萘普生500mgBID

+安慰劑DigestiveDiseasesandSciences,2005,50(2):357–365目前十頁\總數(shù)三十頁\編于十六點雷貝拉唑恢復因萘普生導致的黏蛋白分泌的減少DigestiveDiseasesandSciences,2005;

50(2):357–365?P=0.003,萘普生/安慰劑vs基線.??P=0.003,萘普生/雷貝拉唑vs萘普生/安慰劑.在五肽胃泌素刺激下目前十一頁\總數(shù)三十頁\編于十六點結(jié)論萘普生加服雷貝拉唑顯著恢復：在五肽胃泌素刺激下，因萘普生導致的黏蛋白分泌的減少(P=0.003)在基礎環(huán)境下萘普生引起的胃黏液分泌減少

（增加47%;P<0.01)

在五肽胃泌素刺激下，因萘普生導致的胃黏液分泌的減少（增加22%）DigestiveDiseasesandSciences,2005;50(2):357–365目前十二頁\總數(shù)三十頁\編于十六點雷貝拉唑增加黏液和黏蛋白的含量雷貝拉唑是唯一的經(jīng)測試（奧美拉唑，蘭索拉唑）能增強實驗動物的胃粘蛋白含量的PPI

1雷貝拉唑這種獨特的藥理作用最近已經(jīng)在人類中證實2

：給藥7天后，雷貝拉唑使胃液中胃黏液的含量顯著增加了124%(P<0.001)，胃黏蛋白的含量顯著增加了167%(P<0.0001)21.TakiuchiH,AsadaS,UmegakiE,etal.:Effectsofprotonpumpinhibitors:omeprazole,lansoprazole,andE-3810onthegastricmucin.1404P,1994(abstract)2.DigDisSci2003;48(2):322-328N=21asymptomatic,H.pylori-negativevolunteers目前十三頁\總數(shù)三十頁\編于十六點DigDisSci2003;48(2):322-328雷貝拉唑顯著增加胃液中黏液和黏蛋白的含量雙盲交叉試驗********p<0.05**p<0.001***p<0.000121例Hp陰性志愿者接受1周雷貝拉唑治療目前十四頁\總數(shù)三十頁\編于十六點雷貝拉唑保護因阿司匹林引起的

胃十二指腸粘膜損傷AlimentPharmacolTher2008,27,498–503目前十五頁\總數(shù)三十頁\編于十六點雷貝拉唑組使服用阿司匹林后第2天胃后壁的

平均病變數(shù)量顯著減少，使第4天十二指腸球部的病變數(shù)量顯著減少AlimentPharmacolTher2008,27,498–503健康志愿者服用阿司匹林和雷貝拉唑20mg或安慰劑Day4胃前壁Day4Day4Day2胃前壁Day2胃后壁Day4胃后壁Day2十二指腸球部Day4十二指腸球部n=15每組目前十六頁\總數(shù)三十頁\編于十六點雷貝拉唑組使服用阿司匹林后第2天和第4天

胃十二指腸黏膜的Lanza#評分顯著減少AlimentPharmacolTher2008,27,498–503隨機，雙盲，安慰劑對照試驗#Lanza評分用于觀察胃十二指腸黏膜的損傷程度健康志愿者服用阿司匹林和雷貝拉唑20mg或安慰劑n=15目前十七頁\總數(shù)三十頁\編于十六點結(jié)論雷貝拉唑成功預防阿司匹林引起的胃及十二指腸黏膜糜爛，并降低Lanza評分。AlimentPharmacolTher2008,27,498–503目前十八頁\總數(shù)三十頁\編于十六點雷貝拉唑可以有效治療NSAID引起的潰瘍目前十九頁\總數(shù)三十頁\編于十六點試驗設計本統(tǒng)計調(diào)查對象包括38名接受NSAID治療的病人，上消化道內(nèi)視鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病變（開放潰瘍）直徑≥3毫米雷貝拉唑：10mg,q.d.根據(jù)癥狀嚴重程度可提高到20mg,q.d.

標準治療時間為8周(在胃或吻合口潰瘍的情況下)，十二指腸潰瘍的治療時間為6周在開始治療和治療結(jié)束時行內(nèi)鏡檢查WorldJGastroenterol2009;15(40):5097-5102目前二十頁\總數(shù)三十頁\編于十六點雷貝拉唑可以有效治療NSAID引起的潰瘍WorldJGastroenterology2009;15(40):5097-5102胃和吻合口潰瘍治療8周，十二指腸潰瘍治療6周*一人從10mg轉(zhuǎn)為20mg，一人從20mg轉(zhuǎn)為10mgＮＳＡＩＤ：雙氯芬酸鈉、洛索洛芬、氯諾昔康10mg組20mg組改變劑量組*總計胃潰瘍71.4%(15/21)75.0%(9/12)50%(1/2)71.4%(25/35)十二指腸潰瘍66.7%(2/3)--66.7%(2/3)總計70.8%(17/24)75.0%(9/12)50%(1/2)71.1%(27/38)內(nèi)鏡下治愈率目前二十一頁\總數(shù)三十頁\編于十六點PPI越依賴CYP代謝,控酸程度越有差異Aliment.PharmacolTher.1999；13(Suppl.3),27-36DigestLiverDis2002:34:461-467目前二十二頁\總數(shù)三十頁\編于十六點波利特?與由細胞色素P450酶系統(tǒng)代謝的藥物相互作用的可能性很低藥物相互作用PPI鎮(zhèn)靜催眠藥地西泮抗凝藥華法林抗癲癇藥苯妥英平喘藥茶堿免疫抑制劑他克莫司

波利特?-----奧美拉唑+++-？蘭索拉唑---*+泮托拉唑-----埃索美拉唑+++?？+有相互作用-無相互作用？無數(shù)據(jù)*矛盾的結(jié)果Drugsafety2006;29(9):769-784目前二十三頁\總數(shù)三十頁\編于十六點氯吡格雷通過抑制血小板凝集而應用于急性冠脈綜合癥和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiology針對這些病人推薦使用氯吡格雷和阿司匹林但此類藥物具有增加消化道潰瘍及胃腸道出血的潛在風險為降低此類風險，美國心臟病學會基金會（ACCF）、美國胃腸道疾病學會（ACG）以及美國心臟協(xié)會（AHA）于2008年聯(lián)合發(fā)表專家共識，建議為接受抗血小板或/和NSAIDs治療的患者積極應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。

建議為接受抗血小板或/和NSAIDs治療的患者

積極應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI)JAMA.2009Aug26;302(8):849-57JClinPharmacol.2009May;49(5):506-12

AmCollofCardio,AmCollofGastroenterol,AmHeartAsso.2008expertconsensusdocumentonreducingthegastrointestinalrisksofantiplatelettherapyandNSAIDuse.JGastroenterol.2008;103:2890-2907目前二十四頁\總數(shù)三十頁\編于十六點氯吡格雷也主要通過P450酶代謝1,2低劑量阿司匹林激活體內(nèi)CYP2C19活性3氯吡格雷與奧美拉唑同時服用，由于都通過CYP2C19代謝，氯吡格雷的有效性降低，從而增加心血管事件的發(fā)生機率41.NEnglJMed.2009Jan22;360(4):363-752.PolArchMedWewn.2009Sept;119:564-83.Clinicalpharmacologyandtherapeutics.2003.73(3):264-2714.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2010;56(24):1-16

氯吡格雷通過CYP2C19酶代謝目前二十五頁\總數(shù)三十頁\編于十六點奧美拉唑與氯吡格雷相互作用的機制細胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷與奧美拉唑的共同代謝途徑，奧美拉唑可競爭性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血藥濃度降低血小板聚集抑制率心血管事件發(fā)生率可能上升NEnglJMed.2009;360(4):363-375.目前二十六頁\總數(shù)三十頁\編于十六點MEDCO研究顯示：部分PPI顯著削弱了氯吡格雷的效應主要心血管不良事件發(fā)生風險（%）n=2307n=3257n=1653n=785與單用氯吡格雷相比，P<0.0001

https://medcoresearch/servlet/JiveServlet/download/1169-6-1079/SCAI_PPI_Agents_FNL_clinical_brief.pdf目前二十七頁\總數(shù)三十頁\編于十六點波利特?與氯吡格雷同用不影響血小板聚集前瞻研究：127例冠狀動脈疾病患者分兩組：雷貝拉唑組n=29;無雷貝拉唑組n=98。所有人服用氯吡格雷

AbstractsfromScientificSessionsAHA2009,

Circulation

2009,120,(18)S1033,Supplement

P=NS目前二十八頁\總數(shù)三十頁\編于十六點波利特?與華發(fā)林合用，相比于其他PPI，

未觀察到血小板凝集延遲和出血事件雷貝拉唑組10mg/天n=114蘭索拉唑組15mg/天n=126P心肺分流術時間122.9+44.9121.9+42.3n.s.術后引流量(ml)538.2+416.9461.5+315.9n.s.需血小板輸注的患者25(21.9%)19(15.1%)n.s.INR*(手術后4天)1.66+0.872.06+1.030.0011出血事件070.0151*INR(internationalnormalizedratio):反