WEBEX抗抑郁劑劑量效應關系演示文稿

WEBEX抗抑郁劑劑量效應關系演示文稿1目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點WEBEX抗抑郁劑劑量效應關系目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點主要內容概述：藥物量效關系決定藥物療效的主要因素臨床實踐中劑量的調整目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點DefinitionsofResponseandRemission％量表減分痊愈

有效

部分有效

無效

目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點目前抗抑郁治療的臨床效果30–45%痊愈10–20%有效但有殘留癥狀15%部分有效25%無效7–15%不耐受DepressioninPrimaryCare,Vol.2.TreatmentofMajorDepression.Rockville,MD:USDept.ofHealthandHumanServices,AHCPRPublicationNo.93-0550,1993.目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點一項36項有關抑郁癥療效的研究結果分析很多患者治療無效或僅部分有效目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點概述：有效率為什么不高？劑量不足治療時間不夠長誤診（如雙相障礙）共患其他精神障礙（如藥物濫用,OCD,PTSD）共患其他軀體疾?。ㄈ缂诇p、高血壓、糖尿病）伴精神病性特征藥物代謝動力學因素導致血藥濃度變化：藥物相互作用合用代謝誘導劑快/慢代謝MaurizioFava,Next-StepPharmacologicalStrategiesinResistantDepressionpresentin2005目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點概述：藥物量效關系PreskornSH.ClinicalPharmacologyofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1996.Css＝Steady-statedrugconcentrationDosingrateClearanceCssResponse劑量清除率穩(wěn)定血藥濃度臨床效應目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點主要內容概述：藥物量效關系決定藥物療效的主要因素臨床實踐中劑量的調整目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點決定藥物療效的因素對靶部位的親和力在靶部位的藥物濃度患者的生物學特征臨床效果＝吸收分布代謝消除(ADME)遺傳年齡疾病環(huán)境(GADE)PreskornSH.ClinicalPharmacologyofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1996.目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點Hyttel1994，SanchezandHyttel1999西酞普蘭對5-HT再攝取的抑制常數(shù)Ki小，對NE再攝取的抑制常數(shù)Ki最大，即對5-HT再攝取有抑制的選擇性最高。SSRIs對NE/5-HT的選擇性目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點決定藥物療效的因素對靶部位的親和力在靶部位的藥物濃度患者的生物學特征臨床效果＝吸收分布代謝消除(ADME)遺傳年齡疾病環(huán)境(GADE)PreskornSH.ClinicalPharmacologyofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1996.目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點SSRIs的藥代動力學VanHarten.ClinPharmacokinet,1993.Preskorn.ClinPharmacokinet,1997.Preskorn.JClinPsychiatry,1993.由表可知氟西汀、氟伏沙明及帕羅西汀均呈非線性藥動學當劑量逐步上升時將導致血藥濃度不成比例地增加易發(fā)生不良反應,故需TDM,而西酞普蘭則否;當然SSRIs最好進行TDM,建立治療窗。目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點決定藥物療效的因素對靶部位的親和力在靶部位的藥物濃度患者的生物學特征臨床效果＝吸收分布代謝消除(ADME)遺傳年齡疾病環(huán)境(GADE)PreskornSH.ClinicalPharmacologyofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1996.目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點不同人群對于劑量的反應不同

SHELDONH.PRESKORN,JournalofPracticalPsychiatryandBehavioralHealth,Nov1996,364-367敏感人群難治人群目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點

合適的劑量：療效和毒性反應的平衡SHELDONH.PRESKORN,JournalofPracticalPsychiatryandBehavioralHealth,May1996,172-179療效不佳最佳選擇過多不良反應目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點劑量和清除率：影響臨床效應的重要因素PreskornSH.ClinicalPharmacologyofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1996.劑量清除率穩(wěn)定血藥濃度臨床效應線性藥代動力學的藥物更加容易控制對酶的抑制/誘導少目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點西酞普蘭：劑量濃度線性關系良好MarceloM.Gutierrez,etal,ForestLaboratories,Inc.,NewYorkACNP1997目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點藥物體內過程：藥動學與藥代學目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點P450酶：對藥物代謝的影響CYP450酶底物代謝正常清除，排出體外酶抑制劑:如氟西汀、帕羅西汀等底物無法正常代謝,濃度成倍升高酶誘導劑:如苯妥因、卡馬西平等底物超快代謝,濃度下降,達不到治療需求增加底物劑量達到穩(wěn)定的血藥濃度保證療效需降低酶抑制劑的劑量，避免底物濃度過高引起不良反應目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點決定藥物療效的三因素對靶部位的親和力在靶部位的藥物濃度患者的生物學特征臨床效果＝吸收分布代謝消除(ADME)遺傳年齡疾病環(huán)境(GADE)PreskornSH.ClinicalPharmacologyofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1996.目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點患者的生物學特征和劑量的關系遺傳：家族中有抑郁癥病史的患者劑量相對偏大年齡：老年人、兒童應該從低劑量開始共?。喊殡S其他精神疾病如強迫障礙、人格障礙者往往需要較大劑量環(huán)境：軀體內環(huán)境，是否有服用其他可能有影響的藥物和食物，是否有可能發(fā)生藥物相互作用（DDI)或食物藥物相互作用(FDI）？PreskornSH.ClinicalPharmacologyofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1996.目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點決定藥物療效的三因素對靶部位的親和力在靶部位的藥物濃度患者的生物學特征臨床效果＝吸收分布代謝消除(ADME)遺傳年齡疾病環(huán)境(GADE)PreskornSH.ClinicalPharmacologyofSelectiveSerotoninReuptakeInhibitors.Caddo,OK:ProfessionalCommunications,Inc;1996.合理的劑量和血藥濃度是治療中達到理想臨床效果的基礎目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點主要內容概述：藥物量效關系決定藥物療效的主要因素臨床實踐中劑量的調整目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點繼續(xù)增加劑量？換藥治療？增效治療？/index.asp?page=wp3152007185537足量足程的治療是必須的！使用SSRI治療無效：下一步應該怎么辦？目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點《中國精神障礙防治指南》推薦足量足程治療《中國精神障礙防治指南》衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學會精神病學分會北京大學精神衛(wèi)生研究所中國疾病預防控制中心精神衛(wèi)生中心2003.8目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點劑量不充分可能的原因醫(yī)生對于抗抑郁劑缺乏經(jīng)驗醫(yī)生對于藥物安全性缺乏自信醫(yī)生過于遷就患者患者過于敏感，耐受性低患者依從性低藥物不良反應嚴重劉鐵榜，《抗抑郁劑臨床應用和的幾個基本問題》，《新醫(yī)學》2004年10月第35卷第10期目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點增加劑量為什么會提高療效？定義使用一種特定抗抑郁藥的推薦劑量甚至以上劑量原理:在快代謝者中，增加實現(xiàn)足夠血藥濃度水平的機會獲得不同的神經(jīng)化學效應

(例如，從相對5-羥色胺能選擇性的抗抑郁藥的低劑量開始時到雙重作用藥物的高劑量)部分藥物屬于線性藥代動力學，加量即可獲得更大的療效，例如：喜普妙（西酞普蘭）目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點增加劑量要考慮安全性！在開放性研究中，高劑量的MAOIs和TCAs已被證實有效，但其副作用是一個棘手的問題1

高劑量SSRIs相對易于耐受，因而其應用相對更為普遍2

1.RosenbaumJFetal;in:GabbardGO(Ed.)TreatmentofPsychiatricDisorders:ThirdEdition,AmericanPsychiatricPress,Washington;2001.p.1307-1388.2.FredmanSJetal.JournalofClinicalPsychiatry.2000;61:403-407.目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點8周SSRI治療無效和部分有效者

增加劑量痊愈率更高目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點8周SSRI治療部分有效者：

增加劑量是的進一步治療的首選策略目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點充足的劑量是抗抑郁治療的根本保證TheCanadianJournalofPsychiatryJune2001加拿大的《抑郁癥臨床治療指南》提示：充足的劑量是抗抑郁治療的保證！目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點?？漆t(yī)院中喜普妙?的常用劑量Datasource:Votingsystemresult2007目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點綜合醫(yī)院中喜普妙?的常用劑量Datasource:Votingsystemresult2007目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點增加劑量:首選策略在Star*D研究給我們的啟示1

：有關劑量調整規(guī)定：“強制性的”劑量調整以實現(xiàn)臨床痊愈，直至達到推薦劑量的上限(例如西酞普蘭20-60mg/day)LevelI西酞普蘭平均劑量41.8mg(SD16.8mg)國內的5052例研究證實2:西酞普蘭劑量(28.5±10.9)mg/d1.Trivedietal.,AmJPsychiatry,163(1):28-40,20062.司天梅等，中華精神科雜志2005年11月第38卷第4期目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點西酞普蘭治療抑郁癥的療效及安全性的

多中心臨床研究入組標準符合CCMD抑郁發(fā)作診斷標準，性別不限，年齡18以上；HAMD≥16分對象：30家醫(yī)院2003年4~10月的患者5052例一般情況首發(fā)：3002例（59.42%）發(fā)作≥2次1783例（35.29%）給藥方法：喜普妙10~80mg/d起始，最大劑量≤80mg/d，觀察8周評定標準臨床痊愈：HAMD總分≤7結果：臨床痊愈率為73.18%（3,697例）司天梅等，中華精神科雜志2005年11月第38卷第4期目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點首發(fā)抑郁癥患者

喜普妙?的治療劑量為20～30mg/d司天梅等，中華精神科雜志2005年11月第38卷第4期目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點STAR*D研究A.JohnRushetal./ControlledClinicalTrials25(2004)119-142；A.JohnRushetalAmJPsychiatry2006;163:28–40入組標準滿足DSM-IV單次發(fā)作、反復發(fā)作抑郁癥診斷標準，18~75歲，HAMD≥14對象：來自于23個精神專科門診和18個社區(qū)保健門診的患者4041例評價指標：臨床痊愈率：HAMD總分≤7，QIDS-SR≤5有效率：QIDS-SR自基線水平下降≥50%第一階段結果臨床痊愈率：HAM-D評分：28%；QIDS-SR評分33%有效率為47%目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點STAR*D研究患者基線特征慢性40%的患者第一次抑郁發(fā)作發(fā)生在<18歲時75%的患者經(jīng)歷抑郁癥復發(fā)25%的患者抑郁發(fā)作持續(xù)時間≥

2年共病2/3的患者至少伴有一種一般內科情況2/3的患者至少伴有一種其他精神病障礙>50%的患者伴隨有焦慮Favaetal.PsycholMed2004;34:1299-1309Favaetal.CanJPsychiatry2006;51:823-835.目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于十七點對于慢性或復發(fā)抑郁癥患者

喜普妙?41.8mg/d療效良好A.JohnRushetalAmJPsychiatry2006;163:28–40目前四十一頁\