Stefan De Hert 心臟高?；颊叩男g(shù)中管理

1.問題2.麻醉重要嗎?3.麻醉應(yīng)用策略重要嗎?4.麻醉藥的器官保護臨床資料?5.TIVA與吸入麻醉對高危患者的影響?目前一頁\總數(shù)六十頁\編于十六點1.問題非心臟手術(shù)圍手術(shù)期主要心血管事件的結(jié)局DevereauxPJetal:CMAJ2005;173:627-34心臟病患者或存在心臟病風(fēng)險的患者心源性死亡急性心梗心臟驟停主要心臟結(jié)局1.3%3.1%0.2%3.9%未經(jīng)篩選的患者心源性死亡急性心梗心臟驟停主要心臟結(jié)局0.3%1.1%0.4%1.4%目前二頁\總數(shù)六十頁\編于十六點圍手術(shù)期心肌梗死急性冠脈血栓形成心肌缺血炎癥高凝應(yīng)激低氧斑塊開裂兒茶酚胺+可的松水平增加氧供斑塊開裂冠狀動脈切應(yīng)力血壓和心率增加氧需

手術(shù)

麻醉

手術(shù)

麻醉手術(shù)麻醉

低溫出血/貧血…麻醉低溫

出血/貧血目前三頁\總數(shù)六十頁\編于十六點2.麻醉重要嗎?

麻醉醫(yī)生重要嗎?麻醉應(yīng)用策略重要嗎?目前四頁\總數(shù)六十頁\編于十六點

麻醉醫(yī)生重要嗎?圍手術(shù)期心梗（PMI）與諸如射血分數(shù)及左心主要冠狀動脈病變等患者術(shù)前特征無關(guān),其發(fā)生頻率一般與圍手術(shù)期管理有關(guān)而非患者的挑選圍術(shù)期心肌缺血會引起術(shù)后心肌梗死嗎？目前五頁\總數(shù)六十頁\編于十六點

麻醉醫(yī)生的患者若心動過速和缺血的發(fā)生率最高，則PMI發(fā)生率也最高表5.麻醉醫(yī)生對于圍術(shù)期缺血和PMI的職責(zé)目前六頁\總數(shù)六十頁\編于十六點

麻醉藥的使用重要嗎?p=0.94p=0.40p=0.66初始麻醉劑對冠狀動脈搭橋術(shù)結(jié)果影響的隨機試驗死亡新發(fā)缺血恩氟烷氟烷異氟烷舒芬太尼目前七頁\總數(shù)六十頁\編于十六點3.麻醉應(yīng)用策略重要嗎?目前八頁\總數(shù)六十頁\編于十六點心肌缺血細胞死亡心肌功能障礙沒有再灌注再灌注再灌注受損目前九頁\總數(shù)六十頁\編于十六點缺血前

缺血中缺血后3個時間窗心肌氧平衡預(yù)處理心肌氧平衡抗缺血處理心肌氧平衡后處理目前十頁\總數(shù)六十頁\編于十六點氧供氧需<供需心率后負荷收縮力CBF:正常區(qū)域

CBF:心內(nèi)膜下缺血區(qū)域缺血=心肌氧平衡

治療的選擇目前十一頁\總數(shù)六十頁\編于十六點減少圍手術(shù)期應(yīng)激?心肌氧平衡

目前十二頁\總數(shù)六十頁\編于十六點18項薈萃分析10項系統(tǒng)綜述8項隨機對照試驗2項觀察性數(shù)據(jù)庫文獻硬膜外全麻死亡率心血管肺下肢深靜脈血栓腸梗阻目前十三頁\總數(shù)六十頁\編于十六點33randomizedcontrolledtrials2366patientsmyocardialinfarction死亡率目前十四頁\總數(shù)六十頁\編于十六點急性腎衰JCardiothorVascAnesth2011;25:e17–e19硬膜外麻醉和心臟手術(shù)的結(jié)果：一個僅限于想象的例子？目前十五頁\總數(shù)六十頁\編于十六點心肌氧平衡

減少圍手術(shù)期應(yīng)激?目前十六頁\總數(shù)六十頁\編于十六點吸入麻醉藥具有直接的心肌保護作用

這些保護效應(yīng)不能由心肌氧平衡的變化來解釋~預(yù)處理效應(yīng)~后處理效應(yīng)目前十七頁\總數(shù)六十頁\編于十六點是對短程缺血侵襲的一種快速適應(yīng)性反應(yīng),在隨后較長的缺血期間可以延緩細胞死亡率和細胞功能不全的范圍MurryCE等人:循環(huán)1986;74:1124–36預(yù)處理缺血預(yù)處理目前十八頁\總數(shù)六十頁\編于十六點//對照短暫阻斷

短暫再灌注持續(xù)缺血再灌注IPC缺血預(yù)處理組//缺血預(yù)處理目前十九頁\總數(shù)六十頁\編于十六點缺血預(yù)處理未行預(yù)處理進行預(yù)處理缺血時間缺血時間細胞死亡（%缺血區(qū)域）未行預(yù)處理行預(yù)處理目前二十頁\總數(shù)六十頁\編于十六點預(yù)處理開始時間(小時)保護窗早期晚期1-32472保護的程度缺血預(yù)處理目前二十一頁\總數(shù)六十頁\編于十六點MPTP細胞保護蛋白的生成短期缺血侵襲誘發(fā)預(yù)處理早期保護1－3小時延遲保護12－72小時目前二十二頁\總數(shù)六十頁\編于十六點線粒體滲透性轉(zhuǎn)換孔ZauggMetal.BrJAnaesth2003;91:551–76HondaYetal.AnnNYAcadSci2005;1047:248–58壞死缺氧缺血再灌注再加氧完全恢復(fù)廣泛局限最少觸發(fā)預(yù)充恢復(fù)或凋亡目前二十三頁\總數(shù)六十頁\編于十六點FerdinandyPetal.PharmacolRev2007;59:416-58后處理缺血后處理預(yù)處理的心臟保護后處理的心臟保護心臟保護：收縮功能↑心律失常↓梗死面積↓諸如高脂血癥、糖尿病、心衰、老齡化等主要風(fēng)險因素會干擾預(yù)處理和后處理產(chǎn)生的心臟保護目前二十四頁\總數(shù)六十頁\編于十六點CourMetal.JCardiovascPharmacolTher2010;inpress后處理缺血后處理再灌注缺血對照組預(yù)處理組后處理組目前二十五頁\總數(shù)六十頁\編于十六點缺血再灌注酸中毒內(nèi)源性調(diào)節(jié)物細胞死亡膜受體后處理目前二十六頁\總數(shù)六十頁\編于十六點TollerWetal.Anesthesiology1999;91:1437–1441心肌缺血

前

吸入麻醉藥可減少心肌缺血性損傷60minLAD阻斷3h再灌注60minLAD阻斷3h再灌注60min對照

30min對照30min七氟烷心梗面積(風(fēng)險區(qū)域%)*麻醉藥的預(yù)處理對照七氟烷目前二十七頁\總數(shù)六十頁\編于十六點心肌梗死面積(風(fēng)險區(qū)域%)PreckelBetal:BrJAnaesth1998;81:905–91215min吸入麻醉藥30min缺血120min

再灌注**心肌缺血（早期再灌注）后吸入麻醉藥

可減少心肌缺血性損傷麻醉藥的后處理對照地氟烷七氟烷目前二十八頁\總數(shù)六十頁\編于十六點ObalDetal.AnesthAnalg2005;101:1252-1260心梗面積(風(fēng)險區(qū)域%)麻醉藥的預(yù)處理和后處理對照組七氟烷預(yù)處理組七氟烷后處理組七氟烷預(yù)處理+后處理組目前二十九頁\總數(shù)六十頁\編于十六點4.麻醉藥器官保護的臨床資料?目前三十頁\總數(shù)六十頁\編于十六點預(yù)處理麻醉和手術(shù)

體外循環(huán)缺血再灌注BelhommeDetal.Circulation1999;100(supplII)340–4PentadePeppoAetal.AnnThoracSurg1999;68:112–8TomaiFetal.GItalCardiol1999;29:1007–14Haroun-BizriSetal.JCardiothorVascAnesth2001;15:418–21PouzetBetal.AnnThoracSurg2002;73:843–8

JulierKetal.Anesthesiology2003;98:1315-27ForlaniSetal.JCardiovascSurg(Torino)2004;45:117–22FellahiJLetal.EurJAnaesth2004;21:688–93LeeMCetal.EurJAnaesth2006;23:841–7MurphyGSetal.JCardiothorVascAnesth2006;20:493-502MecoMetal.EurJCardiothorSurg2007;32:319–25PiriouVetal.BrJAnaesth2007;99:624-31…異氟烷恩氟烷異氟烷異氟烷七氟烷七氟烷異氟烷異氟烷異氟烷嗎啡地氟烷七氟烷…目前三十一頁\總數(shù)六十頁\編于十六點心功能生化標記物

Belhommeetal.未報道5’核苷酸酶較低20例PentadePeppoetal.功能改善無作用16例Tomaietal.功能改善(亞族)Tn較低(亞族)40例HarounBazrietal.功能改善未報道49例Pouzetetal.未報道無作用20例Julieretal.未報道BNP較低72例Forlanietal.無作用Tn較低40例Fellahietal.未報道無作用359例Leeetal.功能改善Tn較低40例Murphyetal.功能改善無作用46例Mecoetal.功能改善Tn和BNP較低28例PiriouVetal.無作用無作用72例目前三十二頁\總數(shù)六十頁\編于十六點麻醉和手術(shù)

體外循環(huán)缺血再灌注預(yù)處理DeHertSGetal:Anesthesiology2002;97:42–9DeHertSGetal:Anesthesiology2003;99:314–23ConzenPFetal:Anesthesiology2003;99:826–33DeHertSGetal:Anesthesiology2004;101:9–20DeHertSGetal:Anesthesiology2004;101:299-311BeinBetal:AnesthAnalg2005;100:610–6GuarracinoFetal:JCardiothorVascAnesth2006;20:477–83Law-KouneJDetal:JCardiothorVascAnesth2006;20:484–92KawamuraTetal:JCardiothorVascAnesth2006;20:503–8TritapepeLetal:EurJAnaesthesiol2007;24:323–31LucchinettiEetal:Anesthesiology2007;106:444-57...預(yù)處理+缺血+后處理IIIRR七氟烷七氟烷-地氟烷七氟烷七氟烷-地氟烷七氟烷七氟烷地氟烷七氟烷七氟烷地氟烷七氟烷…目前三十三頁\總數(shù)六十頁\編于十六點DeHertSGetal.Anesthesiology2002;97:42–9前瞻性隨機研究(20例)進行體外循環(huán)的CABG

對照組(10例): 靶控輸注丙泊酚2–4μg/ml

研究組(10例): 七氟烷呼氣末濃度0.5–2%SV*=p<0.01**丙泊酚七氟烷基線體外循環(huán)

預(yù)處理體外循環(huán)

后處理末期目前三十四頁\總數(shù)六十頁\編于十六點七氟烷丙泊酚肌鈣蛋白Ⅰ肌鈣蛋白Ⅰ目前三十五頁\總數(shù)六十頁\編于十六點心功能生化標記物DeHertetal.功能改善TnI釋放減少20例DeHertetal.功能改善TnI釋放減少45例Conzenetal.功能改善TnI釋放減少20例DeHertetal.功能改善TnI釋放減少320例DeHertetal.功能改善TnI釋放減少200例Beinetal.功能改善無差異

20例Guarracinoetal.無差異TnI釋放減少

102例Law-Kouneetal.無差異無差異18例Kawamuraetal.功能改善TnI釋放減少23例Tritapepeetal.無差異TnI釋放減少

150例Lucchinettietal.功能改善BNP釋放減少20例目前三十六頁\總數(shù)六十頁\編于十六點DeHertSGetal.Anesthesiology2004;101:299–311胸骨切開

體外循環(huán)缺血

麻醉藥的預(yù)處理和后處理目前三十七頁\總數(shù)六十頁\編于十六點

肌鈣蛋白I(troponinI)水平肌鈣蛋白Ⅰ肌鈣蛋白Ⅰ肌鈣蛋白Ⅰ肌鈣蛋白Ⅰ基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值基礎(chǔ)值丙泊酚七氟烷預(yù)處理七氟烷后處理七氟烷預(yù)處理和后處理目前三十八頁\總數(shù)六十頁\編于十六點****=p<0.001*心排血量基線體外循環(huán)前體外循環(huán)后ICU第6個小時ICU第12個小時丙泊酚七氟烷預(yù)處理七氟烷后處理七氟烷預(yù)處理和后處理目前三十九頁\總數(shù)六十頁\編于十六點5.TIVA與吸入麻醉藥對高危患者的影響?目前四十頁\總數(shù)六十頁\編于十六點肝臟手術(shù)目前四十一頁\總數(shù)六十頁\編于十六點Beck-SchimmerBetal.AnnSurg2008;248:909–18

30例34例預(yù)處理對照內(nèi)流阻斷預(yù)處理內(nèi)流阻斷缺血≥30分鐘缺血≥30分鐘再灌注再灌注開始橫斷橫斷結(jié)束七氟烷丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚丙泊酚目前四十二頁\總數(shù)六十頁\編于十六點肝功能并發(fā)癥aspartate(AST)alanine(ALT)U/L%p=0.006p=0.05p=0.01七氟烷丙泊酚峰值峰值A(chǔ)ST:谷草轉(zhuǎn)氨酶ALT:谷丙轉(zhuǎn)氨酶目前四十三頁\總數(shù)六十頁\編于十六點胸科手術(shù)目前四十四頁\總數(shù)六十頁\編于十六點TNF-aIL-1bIL-6IL-8n.s.p<0.05前瞻性隨機研究

(54例)

單肺通氣的胸科手術(shù)

對照組(27例): 丙泊酚vs 研究組(27例): 七氟烷單肺通氣之前和之后術(shù)側(cè)肺支氣管肺泡灌洗七氟烷丙泊酚七氟烷丙泊酚目前四十五頁\總數(shù)六十頁\編于十六點p<0.05ICU逗留天數(shù): 七氟烷: 0.87±0.43天

丙泊酚: 1.52±2.33天

p<0.05事件丙泊酚七氟烷抗生現(xiàn)象延長肺炎肺不張瘺滲液再次插管死亡膿毒血癥手術(shù)補救成人呼吸窘迫綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥總計總計目前四十六頁\總數(shù)六十頁\編于十六點擇期開胸手術(shù)的回顧性對照試驗

丙泊酚 (21例) 地氟烷 (21例) 七氟烷 (21例)

吸入麻醉和靜脈麻醉對于胸科手術(shù)患者肺泡及全身性炎性反應(yīng)的效應(yīng)目前已知：接受單肺通氣的患者中可發(fā)現(xiàn)肺泡及全身性炎癥介質(zhì)目前四十七頁\總數(shù)六十頁\編于十六點術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后術(shù)后灌洗液TNF灌洗液IL6灌洗液IL8灌洗液IL1β丙泊酚七氟烷地氟烷目前四十八頁\總數(shù)六十頁\編于十六點術(shù)后術(shù)后術(shù)前術(shù)前術(shù)前血清TNF血清IL1β血清IL6血清IL8術(shù)后術(shù)后術(shù)前丙泊酚目前四十九頁\總數(shù)六十頁\編于十六點術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)后術(shù)后術(shù)后術(shù)后目前五十頁\總數(shù)六十頁\編于十六點結(jié)論：單肺通氣增加了通氣側(cè)肺的肺泡促炎性介質(zhì)濃度。地氟烷和七氟烷均能抑制單肺通氣和胸科手術(shù)對于局部肺泡的炎性反應(yīng)，而非抑制全身性的炎性反應(yīng)。

此文告訴我們的新觀點為：對接受擇期開