TIA臨床概念的進(jìn)展黃一寧

TIA臨床概念的進(jìn)展黃一寧目前一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)重視TIA的意義TIA后卒中、心梗、其它血管事件發(fā)生率很高，TIA后早期再發(fā)卒中的危險(xiǎn)性更高小卒中、卒中先兆、短暫性卒中、短暫性腦發(fā)作、不穩(wěn)定的腦梗死TIA的提示不是什么時(shí)間會(huì)發(fā)生卒中，而是容易發(fā)生卒中目前二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)病因動(dòng)脈到動(dòng)脈微栓塞血液動(dòng)力學(xué)心源性微栓塞血管痙攣目前三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)TIA癥狀和病因關(guān)系短于30分鐘長(zhǎng)于一小時(shí)心源性栓子動(dòng)脈到動(dòng)脈栓子目前四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)我國(guó)TIA患者顱內(nèi)血管狹窄多見62%TIA有顱內(nèi)外血管狹窄，顱內(nèi)：顱外3：1HuangYN,etal,Neurology,1997,48:524-525

3年有21%發(fā)生腦卒中，年輕人有血管狹窄者更容易發(fā)生腦卒中癥狀超過(guò)1小時(shí)者8%有異常，也提示心源性可能目前五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)左側(cè)肢體無(wú)力5小時(shí)Figure1.AlargeregionofDWIandADCimagingabnormalityintherighttemporallobeinapatientwithalefthemiparesisthatrapidlyresolvedwithin5hoursofonset.Otherslices(notshown)demonstratedfrontalandparietalregionsofabnormality.a,DWIimage;b,ADCimage;andc,baselineT2-weightedimage.

目前六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)眩暈、左手笨6小時(shí)后癥狀消失Figure2.SeveralfociofleftcerebellarDWIandADCabnormalityinapatientpresentingwith6hoursofvertigoandleft-armclumsiness.Otherslices(notshown)alsoshowedfociofrightcerebellarDWIabnormality.Follow-upMRIat3monthsdidnotshowcorrespondinglateischemicchangesonT1-orT2-weightedimages.a,DWIimage;b,ADCimage;c,baselineT2-weightedimage;andd,late(follow-up)T2-weightedimage.目前七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)左側(cè)肢體發(fā)麻無(wú)力十分鐘多部位病變目前八頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)ADC容積(mm3)平均ADC強(qiáng)度目前九頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)DWI發(fā)現(xiàn)（發(fā)病3天內(nèi)檢查）21%異常DWI異常者比無(wú)常者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀持續(xù)≥1小時(shí)（9.6倍)運(yùn)動(dòng)障礙(16倍)失語(yǔ)(25倍)3者均有，均出現(xiàn)核磁異常DWI異常者中有44%已經(jīng)出現(xiàn)常規(guī)核磁（T2,FLAIR)異常RalphA.etal,stroke,2003;34(4):932目前十頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)什么是真正的TIA

？打假目前十一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)時(shí)間定義短暫性的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，癥狀和體征在24小時(shí)內(nèi)完全消失?！?4小時(shí)SpecialReportfromtheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke:classificationofcerebrovasculardiseasesIII.Stroke.1990;21:637–676.[目前十二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)時(shí)間定義歷史1950s首先武斷地定義24小時(shí)是組織有無(wú)缺血損傷的界限1958年NIH腦血管病分類定義TIA可以持續(xù)一個(gè)小時(shí)Fisher癥狀可以持續(xù)幾個(gè)小時(shí)，但多數(shù)持續(xù)5-10分鐘1964年Acheson,Hutchinson提議一小時(shí)作為鑒別TIA或腦梗死界限Marchall發(fā)現(xiàn)3/4患者癥狀短于1小時(shí)1975年NIH第二版分類定義24小時(shí)目前十三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)臨床表現(xiàn)常見類型發(fā)作持續(xù)時(shí)間短于5分鐘，平均1分鐘50%TIAs在30分鐘內(nèi)自然消失*10%在30-60分鐘內(nèi)恢復(fù)60分鐘內(nèi)仍有癥狀者，僅14%在24小時(shí)后恢復(fù)*LevyDENeurology1988;5:674-77**LydenPetal;2001:57:2125-2128目前十四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)時(shí)間定義的挑戰(zhàn)大多數(shù)TIA在10-60分鐘內(nèi)癥狀消失80、90年代CT進(jìn)步顯示大于1小時(shí)者常常伴有腦實(shí)質(zhì)損害核磁進(jìn)展顯示小病灶DWI顯示新病灶，近半數(shù)傳統(tǒng)TIA有持久的改變目前十五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)新定義aTIAisabriefepisodeofneurologicdysfunctioncausedbyfocalbrainorretinalischemia,withclinicalsymptomstypicallylastinglessthanonehour,andwithoutevidenceofacuteinfarction.TIAWorkingGroup

TransientIschemicAttack—ProposalforaNewDefinition，NEJM2002,Volume347:1713-1716

目前十六頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)組織定義TIA短暫發(fā)作的神經(jīng)功能缺失，沒有持續(xù)的腦實(shí)質(zhì)改變SaverJL,KidwellCS.Magneticresonanceimagingintransientischemicattacks:clinicalutilityandinsightsintopathophysiology.In:DavisSA,FisherM,WarachS,eds.MagneticResonanceImaginginCerebrovascularDisease.NewYork,NY:CambridgeUniversityPress.Inpress.AlbersGW,CaplanLR,EastonJD,FayadPB,MohrJP,SaverJL,ShermanDG,fortheTIAWorkingGroup.Transientischemicattack:proposalforanewdefinition.NewEnglJMed.2002;347:1713–1716.

目前十七頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十八頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)美國(guó)組織定義TIA的發(fā)病率經(jīng)典定義（10萬(wàn)）組織定義（10萬(wàn)）TIA歸類梗死（10萬(wàn)）2000年美國(guó)組織定義TIA2000年美國(guó)組織定義卒中中位數(shù)低高643710743257221123512049369660201000880528855491920181目前十九頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)TIA需住院治療指征：發(fā)病2周內(nèi)患者未到專科就診者疑有需急診處理的潛在病因短時(shí)間內(nèi)TIA發(fā)作多于1次目前二十頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)TIAs---溶栓50%TIAs在30分鐘內(nèi)自然消失*

10%在30-60分鐘內(nèi)恢復(fù)60分鐘內(nèi)仍有癥狀者，僅14%在24小時(shí)后恢復(fù)兩個(gè)排除TIAS的原則癥狀迅速改善選擇性的輕微癥狀NINDSResults***LevyDENeurology1988;5:674-77**LydenPetal;2001:57:2125-2128%目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)藥物治療目的：穩(wěn)定動(dòng)脈硬化斑塊比以往概念要復(fù)雜，不僅僅是阿司匹林！聯(lián)合用藥較好他汀：降低LDL-C,提高HDLFibrate:提高HDL,降低TG,對(duì)卒中預(yù)防無(wú)效ACEI利尿劑抗血小板藥物目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)他汀治療卒中大系列的研究研究藥物（計(jì)量）觀察時(shí)間（年）預(yù)后（卒中和TIA)治療效果（相對(duì)危險(xiǎn)性顯著性檢驗(yàn)4SSimvastatin(20/40mg)5.4Totolstroke-30%NS4SSimvastatin(20/40mg)5.4Stroke+TIA-28%P=0.033CAREPravastatin(40mg)5Stroke-32%P=0.030LIPIDPravastatin(40mg)6Stroke-19%P=0.050LIPIDPravastatin(40mg)6Ischemicstroke-23%HPSSimvastatin(40mg)5Stroke-25%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Ischemicstroke-30%P=0.0001HPSSimvastatin(40mg)5Fatalstroke-20%NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2Stroke+TIA-0.96NSPROSPERPravastatin(40mg)3.2TIA-25%P=0.051ASCOTAtorvastatin(10mg)3.3Stroke-27%P=0.0236目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)ACEI目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)Plaquewithstablefibrouscapformation:mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)FibrouscapformationMacrophageaccumulationFormationofnecroticcorePathophysiologyofAtherosclerosis(III)VesselwallCoronaryplaquewithlipidcore目前二十五頁(yè)\總數(shù)二十八頁(yè)\編于十七點(diǎn)"Plaque-ACE"andAtherosclerosisMajorroleinatheroscleroticpathways:EndothelialdysfunctionThrombosisInflammationVasoconstrictionVascularlesionsRemodelingPlaque

rupturePlaque-ACELocalMediatorsVCAMICAMCytokinesEndothelinPAI-1GrowthfactorsProteolysisAngIIBradykininNOClinicalSequelaeAng