VAP的預(yù)防氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)

VAP的預(yù)防

氣囊壓力監(jiān)測技術(shù)目前一頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)目錄氣囊的作用氣囊的類型氣囊的壓力氣囊壓力的要求氣囊壓力的影響因素氣囊壓監(jiān)測的意義氣囊壓力監(jiān)測的時機(jī)氣囊壓力監(jiān)測的方法氣囊放氣目前二頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)為規(guī)范我國人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會呼吸治療學(xué)組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi法分級標(biāo)準(zhǔn)（表1），將涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成5個前言目前三頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)Delphi法Delphi法（德爾菲法）的核心是：通過匿名的方式，進(jìn)行幾輪函詢征求專家意見，組織者對每一輪專家意見進(jìn)行匯總、整理，經(jīng)過反饋使專家意見趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。目前四頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)Delphi法目前五頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)包括管體、氣囊、氣體閥目前六頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救中發(fā)揮極為重要的作用.建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。Preface氣囊的作用目前七頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)Preface國內(nèi)外研究結(jié)果顯示，氣囊上滯留物是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociatedpnemnonia,VAP）病原的重要來源[1][1]FrosrSA,AzeemA,AlexandrouE,etal.Subglotticsecretiondrainageforpreventingventilatorassociatedpneumonia:ameta-analysis[J].AustCritCare.2013,26:180-188目前八頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)Preface氣囊管理是人工氣道管理中的一個重要環(huán)節(jié)！?。?！目前九頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)氣囊的類型根據(jù)氣囊內(nèi)壓力的大小分為低容量高壓氣囊、高容量低壓氣囊和等壓氣囊三種。低容量高壓氣囊的壓力很高。高容量低壓氣囊的壓力可保持在足夠低的水平。但過度膨脹也會導(dǎo)致壓力過高。等壓氣囊隨外界大氣壓力和導(dǎo)管與氣管壁間隙自動調(diào)節(jié)充盈度。目前臨床上應(yīng)用的均為高容量低壓氣囊。目前十頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)高容量低壓氣囊—?dú)饽疫m應(yīng)氣管形狀

低容量高壓氣囊—?dú)夤苓m應(yīng)氣囊形狀目前十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)淘汰

順應(yīng)性較好橢圓形與氣管粘膜接觸面積較大囊內(nèi)壓力等于大氣壓自動調(diào)節(jié)氣囊的充盈度損傷較小Highvolumelow-pressureballoon

高容低壓氣囊Lowvolumehigh-pressureballoon

低容高壓氣囊Constantpressureballoon等壓氣囊氣囊的選擇目前十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)氣囊的壓力氣囊的壓力主要取決于氣囊的充氣量。氣囊壓力過低（充氣不足）造成潮氣量不足、誤吸等。氣囊壓力過大，會壓迫氣管粘膜導(dǎo)致?lián)p傷、甚至壞死。恰到好處地掌握氣囊的壓力至關(guān)重要。目前十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)研究結(jié)果顯示：患者在接受氣管插管前8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O導(dǎo)致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生VAP的獨(dú)立危險因素【2】氣囊的壓力[2]劉亞芳,賀麗君,任璐璐,等.人工氣道套囊壓力調(diào)整頻率的臨床研究.護(hù)士進(jìn)修志,2011,26(7):584-586.目前十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)理想壓力？影響因素？壓力監(jiān)測？氣囊的壓力目前十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)壓力—理想壓力[3]保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力,又可防止氣囊對粘膜的壓迫性損傷。Airpressureshouldbekeepin25～30cmh2o將人工氣道氣囊內(nèi)壓力保持在25～30cmh2o

ChineseSocietyofCriticalCareMedicine中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)會分會(CSCCM)advise:[3]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009,129-160.目前十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)壓力—影響因素臨床患者氣囊壓力波動可能與干預(yù)有關(guān)Sputumsuction

吸痰Swallowingreflex

吞咽反射Positionetc.

體位等ManageofBalloon目前十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)壓力—影響因素有吞咽反射的患者壓力明顯低于無吞咽反射的患者壓力由低到高依次為半臥位、平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位吸痰后應(yīng)及時調(diào)整囊內(nèi)壓力對于存在吞咽反射的患者4小時后應(yīng)注氣校正半臥位ManageofBalloon吸痰時氣囊內(nèi)的壓力升高目前十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)氣囊壓監(jiān)測的意義對建立人工氣道患者精確維護(hù)氣囊壓力，以免氣道粘膜損傷。運(yùn)用專用氣囊測壓計監(jiān)測氣囊壓力是最好的選擇?，F(xiàn)在氣管導(dǎo)管生產(chǎn)廠家多，品牌繁雜，沒有統(tǒng)一的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)。沒有規(guī)定球囊注氣多少，隨意性較大。及時發(fā)現(xiàn)有無氣囊漏氣。目前十九頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)你還在用這種方法管理氣囊嗎？Preface目前二十頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)壓力—監(jiān)測目前二十一頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)ManageofBalloon觸摸判斷法（TJM）定量充氣法（MOVMLT）氣囊壓力表測量（CPM）壓力—監(jiān)測不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣(推薦級別:C級)不宜常規(guī)采用MOV給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用(推薦級別:E級)推薦級別A級目前二十二頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)氣囊的充氣氣囊的放氣氣囊漏氣的判斷囊上滯留物的清除氣囊的護(hù)理目前二十三頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)氣囊的護(hù)理--充氣推薦使用專業(yè)氣囊測壓表充氣目前二十四頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)

最小閉合容量(MOV）最小漏氣技術(shù)（MLT)定義氣囊充氣后吸氣時無氣體漏出氣囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出方法1、自主呼吸或持續(xù)正壓通氣治療時。

2、一人向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣聲為止。

3、然后每次抽出0.5ml氣體時，直到呼氣時出現(xiàn)少量漏氣為止。

4、然后再從0.1ml開始注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。

1、正壓機(jī)械通氣時，一人將聽診器放于甲狀軟骨處監(jiān)聽漏氣聲。

2、先用10ml注射器向氣囊緩慢注氣直到聽不見漏氣為止。

3、再換用1ml注射器從0.1ml開始抽出氣體。

4、直到在吸氣高峰時有少量氣體漏出而病人通氣量無明顯改變?yōu)橹埂?/p>

特點(diǎn)1、可在一定程度上減小氣囊對氣管壁的損傷。

2、不易發(fā)生誤吸。

3、不影響潮氣量

4、臨床上廣泛被使用的最小閉合技術(shù)。

1、可預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷。

2、由于有少量漏氣，口鼻腔內(nèi)的分泌物可通過氣囊流入肺內(nèi)。

3、進(jìn)食時易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染機(jī)會

4、對潮氣量有一定影響。

氣囊的護(hù)理--充氣ManageofBalloon不推薦目前二十五頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)氣囊的放氣1氣囊放氣后1h內(nèi)氣囊壓力壓迫過的黏膜毛細(xì)血管血流難以恢復(fù)

2氣囊放氣時易導(dǎo)致上方積液流入下呼吸道造成肺部感染或窒息,且影響有效的機(jī)械通氣3常規(guī)定時放、充氣使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整,反而會充氣過多壓力過高目前二十六頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)1324氣囊漏氣的判斷氣囊壓力過低病人兩腮肌肉顫動頸部聽到喉鳴音呼吸機(jī)低通氣量報警ManageofBalloon目前二十七頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)囊上滯留物清除ManageofBalloon使用簡易呼吸器清除囊上滯留物頭低足高位病人吸氣末呼氣初給予較大潮氣量同時放氣再充氣氣囊周圍形成較大的沖力將其上方的分泌物沖到口咽部，有利于充分吸凈目前二十八頁\總數(shù)三十一頁\編于十七點(diǎn)預(yù)防VAP發(fā)生，應(yīng)定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A級）清除