PCI圍手術(shù)期抗栓治療

PCI圍手術(shù)期抗栓治療的必要性PCI過(guò)程中使用球囊擴(kuò)張血管病變，常使血管病變部位的內(nèi)膜撕裂，斑塊內(nèi)容物尤其組織因子暴露于血液，激活凝血系統(tǒng)形成血栓；另外置入的支架是一種異物，支架金屬表面的生物-血液相容性降低，易誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成。因此接受PCI的病人屬于血栓高危人群，對(duì)這部分病人給予適當(dāng)?shù)目顾ㄖ委熓种匾壳耙豁?yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

血栓的形成凝血因子與血小板聯(lián)合是形成血栓的基礎(chǔ)膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets目前二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)

（自身血栓途徑）凝血模式XIIa血小板激活目前三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)SitesofAnti-ThromboticDrugsTissuefactorPlasmaclottingcascadeProthrombinThrombinFibrinogenFibrinThrombusPlateletaggregationConformational

activationofGPIIb/IIIaCollagenThromboxaneA2ADPATATAspirinTiclopidineClopidogrelGPIIb/IIIainhibitorsBivalirudinHirudinArgatrobanFactorXaLMWHHeparinThrombolytics目前四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)抗血小板治療抗血小板治療是心血管疾病治療的基石之一，對(duì)冠狀動(dòng)脈疾病患者的治療有著重要的影響，可以減少不良心血管事件的發(fā)生，尤其對(duì)減少PCI治療圍手術(shù)期缺血性并發(fā)癥的發(fā)生有積極的作用，提高了治療的成功率。阿斯匹林、二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑、GPⅡb/Ⅲa拮抗劑等。目前五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)阿司匹林阿司匹林不可逆地抑制環(huán)氧化酶，因此阻斷了血小板TXA2的合成，而發(fā)揮抗血小板作用，中等強(qiáng)度的抗血小板藥物。評(píng)價(jià)PCI術(shù)中應(yīng)用阿司匹林的早期研究旨在確定阿司匹林是否具有預(yù)防再狹窄的作用。盡管阿司匹林對(duì)預(yù)防再狹窄無(wú)效，但是這些研究表明阿司匹林具有預(yù)防近期缺血性并發(fā)癥。目前六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2007年ESCNSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議I IIa IIb III如無(wú)禁忌，所有患者都應(yīng)服用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量160-325mg，長(zhǎng)期維持劑量為75–100mgA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對(duì)阿司匹林的建議I IIa IIb IIIA患者應(yīng)盡早服用阿司匹林75-162mg/天，如無(wú)禁忌，應(yīng)長(zhǎng)期服用目前七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCI術(shù)前

穩(wěn)定冠心病患者，如術(shù)前沒(méi)有長(zhǎng)期服用，需要術(shù)前3小時(shí)負(fù)荷劑量給與口服300mg。術(shù)前規(guī)律服用阿司匹林（每天75-160mg），在PCI術(shù)前口服阿司匹林75-300mg。術(shù)前未規(guī)律服用阿司匹林的患者：PCI術(shù)前至少2小時(shí)（最好24小時(shí)前）給予阿司匹林300mg。若應(yīng)用小劑量阿司匹林（75mg～100mg）至少應(yīng)于術(shù)前24小時(shí)服藥。目前八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)STEMI患者一旦確診必須立即口服阿司匹林300mg。阿司匹林過(guò)敏，用噻吩吡啶類衍生物替代，或者術(shù)前應(yīng)用糖蛋白GPⅡb/Ⅲa拮抗劑替代。阿司匹林絕對(duì)禁忌的患者，于PCI前6小時(shí)給與氯比格雷負(fù)荷劑量300mg，和/或PCI時(shí)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑。目前九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCI術(shù)后每日劑量300mg，植入裸金屬支架患者至少1個(gè)月，雷帕霉素支架至少3個(gè)月，而紫杉醇涂層支架至少6個(gè)月。此后，每天口服75-160mg。對(duì)于NSTEMI患者與氯吡格雷合用時(shí)，為減少出血并發(fā)癥，建議較低劑量長(zhǎng)期服用。目前十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)噻吩吡啶類藥物噻吩吡啶類藥物能不可逆地抑制血小板ADP受體，從而阻斷活化血小板釋放的ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集，并與阿斯匹林具有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用較任何一種藥物的單獨(dú)應(yīng)用可以更大程度地抑制血小板聚集。噻吩吡啶類藥物和阿司匹林合用已成為預(yù)防冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)治療。藥物有：氯吡格雷和噻氯匹啶目前十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)氯吡格雷顯著降低NSTE-ACS患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率NEJM2001;345:494CURE研究：

12,563例病人RRR20%,p<0.001氯吡格雷(9.3%)安慰劑(11.4%)死亡、心梗和卒中隨訪時(shí)間（月）0369120.00.020.040.060.04所有患者都接受阿司匹林做為標(biāo)準(zhǔn)治療目前十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)50.00100200300400Daysoffollow-up12.6%8.8%P=0.002

N=2658Clopidogrel+ASA*Placebo+ASA*累積事件發(fā)生率*Inadditiontootherstandardtherapies.MehtaetalfortheCUREInvestigators.Lancet.2001;358:527-533.PCI-CURE：氯吡格雷顯著降低PCI患者的

死亡/心梗/卒中發(fā)生率

31%RRR隨訪時(shí)間（天）目前十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)CREDO研究證實(shí)：BMS后使用氯吡格雷1年可

明顯減少嚴(yán)重缺血事件的發(fā)生

27%RRRp=0.02氯吡格雷*安慰劑*#心梗，中風(fēng)或死亡(%)隨機(jī)化后的月數(shù)0369128.5%11.5%*OntopofstandardtherapyincludingASA#Allpatientsreceived氯吡格雷postPCIuptoday28051015SteinhublS,etal.JAMA,November20,2002–Vol288,No19:2411–2420

受益隨著時(shí)間增加已接受良好治療的病人目前十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)CLARITY研究結(jié)果

在包括溶栓和ASA標(biāo)準(zhǔn)治療的基礎(chǔ)上

氯吡格雷75mg可使STEMI患者30天臨床事件*的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)降低20%

*

心血管事件/MI/再發(fā)缺血性事件導(dǎo)致緊急血運(yùn)重建入組時(shí)間(天)終點(diǎn)事件發(fā)生率(%)051015051015202530標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn)治療+氯吡格雷75mg20%*p=0.031.SabatineMSetal.NewEnglJMed2005;352()Sabatineetal.NEnglJMed2005;352:1179-1189目前十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)藥物支架后應(yīng)用氯吡格雷的長(zhǎng)期臨床效益DES+氯吡格雷>6個(gè)月(n=637)，：DES+氯吡格雷<6個(gè)月(n=579)Eisenstein,JAMA.2007;297:(doi:10.1001/jama.297.2.joc60179)2.0%5.3%3.3%RRR62%（p=0.03)藥物洗脫支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷裸金屬支架使用氯吡格雷未使用氯吡格雷月死亡累計(jì)事件率目前十六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)0.070.060.050.040.030.020.010246810121416180.0000.080.060.040.020246810121416180.00死亡/MI(%)TVR(%)隨訪(月)BMSBMSDESDESP=0.06P=0.02AB早期停用氯吡格雷后DES的死亡/MI增加BASKET-LATE隨訪(月)*TVR＝因再狹窄的靶血管血運(yùn)重建J.Am.Coll.Cardiol.,2006,48(1),CS7-CS8目前十七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)ARMYDA-2

抗血小板治療用于減少血管成形術(shù)中心肌損傷的研究AntiplateletTherapyforReductionofMYocardialDamageDuringAngioplastyStudy一個(gè)多中心，隨機(jī)試驗(yàn)，用來(lái)評(píng)估在計(jì)劃施行PCI術(shù)的病人中，使用更高的負(fù)荷劑量（600mg）氯吡格雷和常規(guī)負(fù)荷劑量（300mg）比較是否對(duì)手術(shù)結(jié)果有影響255例病例隨機(jī)分組（600mg組：126；300mg組：129）主要研究終點(diǎn)：聯(lián)合終點(diǎn)（心源性死亡，心梗和靶血管再通術(shù)TVR),心梗的定義是肌酸激酶－MB>3倍的正常值上限次要研究終點(diǎn)任何術(shù)后損傷標(biāo)記物的增加:肌酸-MB,肌鈣蛋白,肌紅蛋白術(shù)后肌酸-MB,肌鈣蛋白,肌紅蛋白的峰值血管并發(fā)癥(主要/次要出血,通路血管并發(fā)癥，血小板減少癥)ARMYDA-2Circulation.2005Mar6目前十八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

ARMYDA-2研究結(jié)論ARMYDA-2是第一個(gè)支持600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量更佳的隨機(jī)試驗(yàn)。氯吡格雷更高的劑量在防止缺血性并發(fā)癥方面更有效。600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷并沒(méi)有帶來(lái)更多的出血和血管性并發(fā)癥。試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持600mg氯吡格雷在計(jì)劃施行PCI術(shù)的病人治療前的常規(guī)使用。目前十九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2007年ESCNSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的推薦I IIa IIb III

所有患者立即給予300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷，再以每天75mg維持劑量治療。除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)，否則應(yīng)維持使用12個(gè)月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考慮進(jìn)行介入或PCI治療的患者，可采用600mg負(fù)荷劑量以更快達(dá)到抑制血小板功能BAA2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對(duì)氯吡格雷的建議I IIa IIb IIIBAA采用介入治療的患者在冠脈造影診斷之前應(yīng)在阿司匹林如對(duì)阿司匹林過(guò)敏或胃腸道不耐受，應(yīng)服用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）

的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）或靜脈GPIIb/IIIa受體抑制劑。采用保守治療患者，應(yīng)在其入院后盡早聯(lián)合使用氯吡格雷（負(fù)荷劑量300～600mg，維持劑量75mg/天）阿司匹林和抗凝治療，至少持續(xù)1個(gè)月，最好持續(xù)1年A目前二十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2007年AHA/ACCNSTE-ACS指南對(duì)支架患者的建議I IIa IIb III置入BMS的患者，阿司匹林162～325mg應(yīng)至少持續(xù)1個(gè)月，然后維持劑量75~162mg.氯吡格雷75mg/天應(yīng)至少使用1個(gè)月，最好持續(xù)1年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天應(yīng)至少持續(xù)使用12個(gè)月。BB目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCI術(shù)前穩(wěn)定性冠心?。鸿b于目前絕大多數(shù)進(jìn)行PCI的患者最終可能均植入了支架，因此，所有計(jì)劃行PCI的患者均應(yīng)該盡早開始在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷75mg/日。NSTEMI患者：不論是否決定進(jìn)行PCI治療，均應(yīng)立即給予300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量。CURE、PCI-CURE和CREDO研究（300mg負(fù)荷劑量＋75mg/日）均證實(shí)及早應(yīng)用氯吡格雷可降低PCI術(shù)前和術(shù)后的缺血事件發(fā)生率，即使是對(duì)需要進(jìn)行CABG手術(shù)的患者，可能獲益超過(guò)風(fēng)險(xiǎn)。目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)STEMI患者：CLARITY（負(fù)荷劑量300mg）和COMMIT/CCS-2（無(wú)負(fù)荷劑量，75mg每天一次）研究均顯示阿司匹林氯吡格雷比單用阿司匹林更加有效。PCI-CLARITY研究，證實(shí)即使急性STEMI患者溶栓后在PCI前應(yīng)用氯吡格雷（負(fù)荷300mg）可使死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)或腦卒中減少38%。PCI-CLARITY研究，氯吡格雷負(fù)荷劑量預(yù)處理能顯著降低STEMI患者PCI術(shù)前和術(shù)后的心血管死亡及缺血事件的發(fā)生，并且沒(méi)有顯著出血危險(xiǎn)的增加。目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)給藥時(shí)間：應(yīng)于PCI術(shù)前6小時(shí)以上預(yù)先給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg。Armyda2

研究：PCI術(shù)前給更高劑量的氯吡格雷（450~600mg）較常規(guī)負(fù)荷量300mg可以使其抗血小板作用更為迅速，從而使行緊急介入治療術(shù)的患者獲得更多的益處，6小時(shí)內(nèi)行PCI患者可加大負(fù)荷劑量致600mg。目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCI術(shù)后對(duì)PCI術(shù)后的患者，應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）9-12個(gè)月。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)不大的患者，應(yīng)使用至12個(gè)月。如術(shù)前未用藥，應(yīng)給與負(fù)荷劑量（300-600mg）。CREDO和PCI-CURE研究支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者在PCI術(shù)后或選擇性血管成形術(shù)后，長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的發(fā)生率。氯吡格雷的用藥時(shí)間與病變特點(diǎn)、介入治療方法和植入支架的種類有關(guān)。目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)其他抗血小板藥物

沒(méi)有證據(jù)支持ACS患者急性期可應(yīng)用雙密達(dá)莫來(lái)替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑，或二者可以聯(lián)合治療。選擇性磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑西洛他唑、雙嘧達(dá)莫等在預(yù)防PCI術(shù)后的急性并發(fā)癥和再狹窄方面沒(méi)有作用或作用很小。目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)新一代的噻吩吡啶類衍生物Prasugrel（CS-747）作為新一代的噻吩吡啶類衍生物，通過(guò)不可逆性的阻滯P2Yl2受體發(fā)揮抗血小板聚集作用，較氯吡格雷能更迅速、有效、持久地抑制血小板聚集 。另外還有AZD6140、Cangrelor等在做大規(guī)模臨床試驗(yàn)，對(duì)接受冠脈介入治療的患者可能會(huì)更為有利。目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)GPⅡb/Ⅲa拮抗劑纖維蛋白原與GPⅡb/Ⅲa受體相結(jié)合，成為血小板聚集的“共同最后通路”，目前有較多臨床試驗(yàn)證據(jù)的三種靜脈制劑：阿昔單抗（abciximab）、埃替非巴肽和替羅非班。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的主要副作用是出血和血小板減少癥，通常停藥或輸注血小板后可緩解。

目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)GPⅡb/Ⅲa拮抗劑是目前最強(qiáng)的抗血小板藥物，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)GPⅡb/Ⅲa拮抗劑適用于UA/NSTEACS患者或有其他臨床高危因素的患者。GPⅡb/Ⅲa拮抗劑主要降低PCI的急性缺血事件，如存在殘余夾層、血栓或干預(yù)效果欠佳時(shí)，常常在PCI術(shù)中或術(shù)后即刻使用阿昔單抗來(lái)進(jìn)行補(bǔ)救，但是這種作法并沒(méi)有經(jīng)過(guò)前瞻性研究驗(yàn)證。目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)GPⅡb/Ⅲa拮抗劑，使用中注意減少出血，對(duì)老年＞７０歲，GPⅡb/Ⅲa拮抗劑不能長(zhǎng)時(shí)間與普通肝素合用，與ＬＭＷＨ合用，盡量縮短應(yīng)用時(shí)間，注意監(jiān)測(cè)腎功能。冠脈內(nèi)注射方法有明顯的效果，值得進(jìn)一步研究。目前三十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)冠脈內(nèi)支架和抗栓治療–冠脈治療的早期快速作用研究2IntracoronaryStentingandAntithromboticRegimen–RapidEarlyActionforcoronaryTreatment2研究目的：評(píng)價(jià)對(duì)行PCI術(shù)的非ST段抬高ACS患者，在600mg氯吡格雷預(yù)治療的基礎(chǔ)上，阿昔單抗是否有治療利益研究設(shè)計(jì)多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究，入組2022名行PCI術(shù)的非ST段抬高的ACS病例(平均年齡66歲）研究終點(diǎn)主要終點(diǎn)：30天內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)（死亡，心梗和急性靶血管重建UTVR)次要終點(diǎn)：入院期間主要次要出血率ISAR–REACT2JAMA.2006;295:1531-1538目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)ISAR–REACT2:30天結(jié)果時(shí)間（天）臨床終點(diǎn)發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑阿昔單抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538LongrankP＝0.0311.5%8.6%50000目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)ISAR–REACT2:30天結(jié)果時(shí)間（天）臨床終點(diǎn)發(fā)生率(%)051015051015202530安慰劑阿昔單抗AdnanK,etal.JAMA.April5，2006;1531-1538肌鈣蛋白>0.03ug/LLongrankP＝0.02肌鈣蛋白<0.03ug/LLongrankP＝0.98目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)對(duì)于600mg氯吡格雷預(yù)治療后施行PCI術(shù)的非ST段抬高的ACS患者，阿昔單抗能降低病人術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)阿昔單抗的療效主要表現(xiàn)在肌鈣蛋白水平升高的患者中無(wú)肌鈣蛋白升高患者中阿昔單抗無(wú)效：可能的解釋是在穩(wěn)定的ACS病人中，600mg氯吡格雷已為行PCI的患者提供了足夠的血小板抑制作用。ISAR–REACT2結(jié)論目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)針對(duì)STEMI針對(duì)STEMIGPIIb/IIIa受體拮抗劑在STEMI患者中的使用是有爭(zhēng)議的。接受PCI的STEMI患者，應(yīng)早期應(yīng)用阿昔單抗，能降低6個(gè)月后的死亡率和靶血管血運(yùn)重建。而替羅非班或埃替非巴肽在STEMI患者的研究資料有限。PCI術(shù)后如術(shù)中應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑，一般在術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，阿昔單抗一般術(shù)后應(yīng)用12小時(shí)，而埃替非巴肽為16小時(shí)，替羅非班為24-36小時(shí)。目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)抗凝治療普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）直接凝血酶抑制劑（DTI)水蛭素、bivalirudin和argatroban維生k拮抗劑新型抗凝藥物：Xa抑制劑（璜達(dá)肝癸鈉）目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)普通肝素術(shù)中UFH是PCI術(shù)中最常用的抗凝劑，由于需要達(dá)到的抗凝水平超過(guò)aPTT測(cè)量范圍，在導(dǎo)管室測(cè)定ACT來(lái)監(jiān)測(cè)PCI術(shù)中肝素的劑量。根據(jù)體重調(diào)節(jié)，不合用GPIIb/IIIa抑制劑時(shí)100U/kg，合用GPIIb/IIIa抑制劑時(shí)50-60U/kg。但推薦根據(jù)ACT來(lái)決定肝素用量，尤其是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，需要術(shù)中追加肝素時(shí)。目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)術(shù)后隨機(jī)研究表明，延長(zhǎng)肝素用藥時(shí)間并不能減少缺血并發(fā)癥，尚可增加鞘血管部位的出血，簡(jiǎn)單病變、無(wú)合并癥的成功PCI（包括單純PTCA和支架植入）術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用靜脈肝素。尤其是已經(jīng)合用GPIIb/IIIa抑制劑的患者。UFH使用方便、易于監(jiān)測(cè)、價(jià)格低廉，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)容易處理，正是由于這些原因使其在抗凝治療中的地位無(wú)法動(dòng)搖。目前UFH依然是冠脈介入術(shù)中首選的抗凝藥物。目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)低分子肝素多項(xiàng)研究(FRISC、FRIC、TIMI11B、FRAXIS、FRISCⅡ、ESSENCE)證實(shí)了低分子肝素(LMWH)的療效和安全性。TIMI11B和ESSENCE研究顯示依諾肝素略優(yōu)于普通肝素。FRIC和FRAXIS研究顯示，達(dá)肝素和那屈肝與普通肝素的療效與安全類似。GRACE研究中21,287例NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛患者接受LMWH或UFH治療。結(jié)果顯示，在未使用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑的患者中，LMWH比普通肝素更能顯著降低死亡率。目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)穩(wěn)定型心絞痛：對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛的患者，沒(méi)有關(guān)于PCI術(shù)中應(yīng)用LMWH的證據(jù)。NSTE-ACS：有大量研究證實(shí)了NSTEACS患者應(yīng)用LMWH與普通肝素的比較，許多NSTEACS患者接受PCI，LMWH逐漸取代了UFH，但PCI術(shù)中監(jiān)測(cè)LMWH的抗凝水平困難，因此目前多為經(jīng)驗(yàn)劑量LMWH的方案。目前四十頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)對(duì)于PCI前接受LMWH的患者，建議額外抗凝治療應(yīng)根據(jù)最后一次使用LMWH的時(shí)間。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間≤8h，建議不再追加抗凝治療。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間在8～12h之間，建議在PCI開始時(shí)靜脈注射肝素0.3mg/kg,也可以補(bǔ)充普通肝素。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間>12h，建議在PCI過(guò)程中按常規(guī)抗凝治療。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)SYNERGY研究和A-Z研究提示，交替應(yīng)用UFH和LMWH可能導(dǎo)致出血危險(xiǎn)增加，應(yīng)該盡量避免。STEEPLE研究是第一個(gè)PCI術(shù)中應(yīng)用LMWH（依諾肝素）與UFH比較的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，入選了3528例非急診介入治療患者，被隨機(jī)分為三組：依諾肝素（0.5mg/kg）組、依諾肝（0.75mg/kg）組和UFH組，結(jié)果依諾肝素組嚴(yán)重出血減少57%。STEEPLE研究推進(jìn)了PCI術(shù)中LMWH取代UFH的進(jìn)程。2005年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南已將在“LMWH作為UFH的替代藥物應(yīng)用于不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高心肌梗死患者的PCI治療”作為Ⅱa類適應(yīng)證。目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)PCI術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用LMWH并沒(méi)有顯著減少早期缺血事件，成功無(wú)并發(fā)癥的PCI術(shù)后無(wú)需常規(guī)應(yīng)用。STEMI：HARTⅡ研究以及最新EXTRACT-TIMI25研究提示，STEMI患者LMWH與UFH比較輔助溶栓治療后冠脈血管開通和遠(yuǎn)期心血管事件均優(yōu)于普通肝素，而嚴(yán)重出血沒(méi)有明顯增加。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)直接凝血酶抑制劑（DTI)

直接凝血酶抑制劑(DTI)能夠直接抑制Ⅱa，在PCI術(shù)中應(yīng)用的DTI主要為比伐盧定(bivalirudin)和阿加曲班(argatroban)。在BAT研究中，4,312例不穩(wěn)定心絞痛或心梗后需要PCI治療的患者隨機(jī)分組，PCI術(shù)中分別接受比伐盧定和UFH抗凝治療。顯示，比伐盧定使患者PCI后7日內(nèi)聯(lián)合終點(diǎn)（死亡/心梗/再血管化）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)下降22%，同時(shí)明顯降低嚴(yán)重出血并發(fā)癥，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降69%。在心梗后患者的亞組分析中也得到了相似的結(jié)果。其結(jié)果說(shuō)明比伐盧定在抗凝效果和預(yù)防出血上均優(yōu)于UFH。目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)REPLACE-2臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)比伐盧定組患者的主要終點(diǎn)事件發(fā)生率為9.2％，低于UFH聯(lián)合血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑聯(lián)合治療的患者（10％）；同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)比伐盧定組患者的出血事件（包括嚴(yán)重出血和輕度出血事件）明顯減少（2.4％vs.7.1％，P