PiCCO在重癥患者中的應用

PiCCO

在重癥患者中的應用PulseContourCardiacOutput目前一頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

什么是PiCCO

？

PICCO是英文puiseindicatorcontinuouscardiacoutput或Pulseindexcontinuouscardiacoutput的縮寫，即脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術。是一種簡便、微創(chuàng)、高效費比的，對重癥病人主要血液動力學和容量進行監(jiān)護管理技術，同時可對心臟和肺循環(huán)進行全面的評價。目前二頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

什么是血流動力學心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過的血液收納回心、肺進行養(yǎng)分的交換，之后再運往全身的周而復始的行為。包括：心臟泵的動力:心肌收縮力血液的容量:前負荷心臟克服的血管阻力:后負荷氧交換的場所:肺目前三頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

PiCCO測量參數(shù)

目前四頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

3次熱稀釋校準

經(jīng)肺熱稀釋技術injectiontT

動脈脈搏輪廓分析技術Pt

PiCCO＝兩種技術＋兩部分參數(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)：

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù)PVPI

心功能指數(shù)CFI

全心射血分數(shù)GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)：

連續(xù)心輸出量PCCO

動脈壓AP心率HR每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)dPmx血液動力學和容量進行監(jiān)護管理同時對心臟和肺功能進行全面評價基本原理目前五頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測量－心輸出量COTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，通過改進的Stewart-Hamilton公式計算得到單次的心輸出量(CO）參數(shù)目前六頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

動脈脈搏輪廓分析－連續(xù)心輸出量PCCO

t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動脈順應性心率病人相關的校正因子（通過熱稀釋法得到）參數(shù)目前七頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點PiCCO–測量不停跳冠狀動脈手術病人datafromF.Michard,CremlinBicetreParis,20033l/min0PCCO主動脈多普勒測量結果30min.在不停跳CABG中測量心輸出量。PiCCO測量的連續(xù)心輸出量（PCCO）與主動脈多普勒超聲探頭測量的結果非常接近。PCCO反應迅速，對于不停跳心臟外科手術非常有幫助目前八頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

PiCCO不僅是心排量監(jiān)測儀還是容量監(jiān)護管理儀目前九頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點到測量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積，舒張末期心臟四個腔容積之和胸腔內(nèi)相關容積的組成注射

檢測目前十頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

全心舒張末期容積—GEDVRAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒張末期容積GEDV

=ITTV–PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均傳輸時間DStTDa：指數(shù)下降時間參數(shù)目前十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

胸腔內(nèi)血容積—

ITBV

胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000臨床價值?參數(shù)目前十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

目前醫(yī)學界判斷心臟前負荷的標準Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)

但是這是基于以下的假設“

壓力=容量

”但這種假設並非完全正確

目前十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69914灌注壓CVP/PCWP反映前負荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯(lián)監(jiān)測前負荷的驗證目前十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69915肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯(lián)MeasuringPreload灌注壓CVP/PCWP反映前負荷監(jiān)測前負荷的驗證目前十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

GEDV和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負荷監(jiān)測前負荷的驗證目前十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

治療指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:??

灌注壓CVP/PCWP在評估擴容治療中已經(jīng)被證實有局限性...使用血流量或者容量參數(shù)指導容量管理或許更有優(yōu)勢

…

這些技術已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實現(xiàn)

…??

目前十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

……參考文獻

大量的實驗和臨床研究已證實,胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力CVP+PAOP

，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積。目前十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

血管外肺水—EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（EVLW）反映肺間質內(nèi)含有的水量，通過ITTV與ITBV之差得到=PiCCO是可以對血管外肺水（EVLW

）進行量化監(jiān)測的一種方法；以及分辨肺水腫類型。參數(shù)目前十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類參數(shù)肺血管通透性指數(shù)-PVPI目前二十頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

靜水壓肺水腫滲透性肺水腫目前二十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

ELWI

解決了如下問題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關系PVPI

解決了如下問題:綜上可以對有效治療提供有價值的幫助！肺水有多少?為什么會有這些量的肺水?PiCCO的臨床價值－肺水監(jiān)測目前二十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

監(jiān)測ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增長時才能甄別PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02目前二十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

血管外肺水（EVLW）與ARDS的嚴重程度、機械通氣天數(shù)、住ICU時間及死亡率明確相關，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI=7ml/kgELWI=8ml/kgELWI=14ml/kgELWI=19ml/kgExtravascularlung

waterindex

(ELWI)

normalrange:

3–7ml/kgPulmonaryoedemaNormalrangePiCCO的臨床價值－監(jiān)測肺水目前二十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

在81個重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率>

肺水腫的程度與病人的預后之間有直接的相關性。

死亡率升高直至超過70%時都伴隨EVLW的升高目前二十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

利用EVLW治療病人101位肺水腫病人隨機分成肺動脈導管（PAC）組與血管外肺水組（EVLW），分別依據(jù)PCWP和EVLW的測量結果進行治療。在EVLW組的病人在ICU的時間和機械通氣時間都顯著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22天15天9天7天**機械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組目前二十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.R?ntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的對比目前二十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異—SVV

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。對于沒有心律失常的完全機械通氣病人而言SVV反映了心臟對因機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性。SVV可用于預測擴容治療對每搏量的提高程度。參數(shù)目前二十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

左心室收縮力指數(shù)—dPmxt[s]P[mmHg]

dPmx

=動脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt

dPmx反映了左心室壓力增加的速度，是評估心肌收縮力的參數(shù)參數(shù)目前二十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

GEF=GEDV4xSV心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分數(shù)(GEF)

全心射血分數(shù)—

GEF參數(shù)CFI=GEDVICI

總的來說，CFI和GEF主要依賴于右心室和左心室的心肌收縮力，還受右心室和左心室后負荷的影響?？梢杂脕頇z測右心和左心室功能障礙。

心功能指數(shù)—CFI

目前三十頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點ScvO2–判斷組織氧不足的指征ScvO270-80%Temperature(fever)↑Musclework(tremor)↑Stress↑CO(CardiacOutput)Hb(Haemoglobine)SaO2(ArterialOxygenSaturation)O2DeliveryO2ConsumptionScvO2–中心靜脈氧飽和度通過標準中心靜脈導管放置SvO2(混合靜脈氧飽和度)目前只能通過高創(chuàng)傷性的右心導管獲得ScvO2

和SvO2之間有良好的相關性正常值范圍: ScvO2 70-80%

SvO2 65-75%目前三十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點心臟做功CPI–心臟做功(Index)評估整個心臟的機能MeanArterialPressuremultipliedbyCardiacIndex:

CPI=MAPxCI預測心源性休克病人死亡率的最佳指數(shù)目前三十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

主要參數(shù)正常值及臨床應用CI3-5L/min/m2:CI低于2.50l/min/m2時可出現(xiàn)心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時為心源性休克；GEDI680-800ml/m2:

小于低值為前負荷不足,大于高值為前負荷過重.ELWI3-7ml/kg:

是否會發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫.PVPI1-3:

提示肺水腫形成的原因.SVV<=10%,PPV<=10%:

對于一個完全機械性通氣且心率穩(wěn)定的病人，能幫助判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加.dPmax1200-2000mmHg/s:反映心肌收縮力.SVRI1700-2400dyn.s.cm-5.m2:反映左心室后負荷大??；體循環(huán)中小動脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結果.……目前三十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

PiCCO技術適用于所有血液動力學不穩(wěn)定以及循環(huán)狀態(tài)復雜的病人早期使用PiCCO技術，能夠預防并發(fā)癥的發(fā)生推薦：適應癥和應用領域目前三十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點補液的風險：RISK低血容量心功能不全肺水腫目前三十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

文本文本ICU手術室適應癥和應用領域能有效檢測：高危病人，高風險介入移植手術心臟手術能防止：圍手術期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺水腫能有效檢測：休克膿毒血癥ARDS

器官衰竭嚴重燒傷外傷/低血容量休克肺損傷胰腺炎兒童目前三十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

PiCCO沒有絕對的禁忌癥！哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準確性偏差？目前三十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點病例1：PICCO能準確判斷心功能目前三十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點PiCCOmonitoringCVP=14mmHgMAP=80mmHgCI=2.0L/min/m2GEDVI=548mL/m2患者，女性，47歲。急性心肌梗死，休克目前三十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP80HR104CVP14CI2.0GEDVI548EVLWI7SVRI1940FIO240SPO295Lac3.3Tt?補液去甲多巴酚丁胺--PICCOMAP80mmHgCI2.0L/min.m2降低！！GEDVI548ml/m2降低！EVLWI7ml/kg正常SVRI1940高限LAC3.3mmol/L循環(huán)差！心源性休克！容量不足！謹慎補液（500ml）減量去甲腎上腺素加用多巴酚丁胺患者，女性，47歲。急性心肌梗死，休克目前四十頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP8092HR104117CVP1412CI2.03.06GEDVI548596EVLWI78SVRI19402110FIO24035SPO29598Lac3.32.1Tt?補液去甲多巴酚丁胺減量去甲多巴酚丁胺--PICCOMAP92mmHgCI3.06L/min.m2好轉GEDVI596ml/m2好轉EVLWI8ml/kgSVRI2110高限LAC2.1mmol/L循環(huán)好轉正確！繼續(xù)謹慎補液減量去甲腎上腺素加用多巴酚丁胺目前四十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP809290HR10411782CVP141212CI2.03.063.34GEDVI548596639EVLWI788SVRI194021101600FIO2403535SPO29598100Lac3.32.11.8Tt?補液去甲多巴酚丁胺減量去甲多巴酚丁胺多巴酚丁胺--PICCOMAP90mmHgCI3.34L/min.m2GEDVI639ml/m2EVLWI8ml/kgSVRI1600LAC1.8mmol/L正確！好轉！維持液體平衡撤去甲腎上腺素多巴酚丁胺促心排目前四十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP80929083HR1041178296CVP14121212CI2.03.063.344.57GEDVI548596639648EVLWI7889SVRI1940211016001225FIO240353535SPO29598100100Lac3.32.11.80.9Tt?補液去甲多巴酚丁胺減量去甲多巴酚丁胺多巴酚丁胺循環(huán)穩(wěn)定目前四十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點病例2：PICCO能準確判斷容量負荷目前四十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點患者，男性，60歲，肝移植手術12小時，術中輸液超過10000ml，尿量少血壓低，帶升壓藥轉入ICU.CVP>20cmH2O目前四十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點心衰？繼續(xù)升壓利尿？補液？正性肌力藥物？--PICCO目前四十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP80HR90CVP20CIGEDVIEVLWI氧氣7SPO293SV0245Tt?多巴胺去甲腎入科時：多巴胺(10ug/kg.min)及去甲腎上腺素(1ug/kg.min)維持MAP80mmHgCVP20mmHg尿量<0.5ml/kg.hSvO245%--PICCO目前四十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP8080HR9090CVP2020CI3.1GEDVI720EVLWI9氧氣77SPO29393SV024545Tt?多巴胺去甲腎補液少量多巴酚丁胺--PICCOCI3.1L/min.m2正常低限GEDVI720ml/m2正常EVLWI9ml/kg正常少尿SvO245%循環(huán)較差容量負荷過重引起的低血壓依據(jù)不足試行補液（Day1+2000ml）少量多巴酚丁胺

目前四十八頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP8080HR9080CVP2017CI3.13.82GEDVI720727EVLWI97氧氣75SPO29398SV024578Tt?補液少量多巴酚丁胺減量多巴酚丁胺--PICCOCI3.82L/min.m2正常GEDVI727ml/m2正常EVLWI7ml/kg正常CVP17mmHg下降尿量1ml/kg.hSvO278%減量多巴酚丁胺維持液體平衡

目前四十九頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP808085HR908083CVP201716CI3.13.823.6GEDVI720727691EVLWI977氧氣754SPO2939898SV02457870Tt?補液少量多巴酚丁胺減量多巴酚丁胺循環(huán)穩(wěn)定尿量正常--PICCOCI3.6L/min.m2GEDVI691ml/m2EVLWI7ml/kgCVP16mmHg尿量1.5ml/kg.hSvO270%循環(huán)穩(wěn)定維持液體平衡目前五十頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點病例3：PICCO能準確判斷心功能及外周循環(huán)阻力目前五十一頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點患者，男性，50歲。腦卒中后遺癥，吸入性肺炎，高熱，血壓低尿量少PiCCOmonitoringCVP=12mmHgMAP=65mmHgCI=5.81L/min/m2GEDVI=711mL/m2目前五十二頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP65HR133CVP12CI5.81GEDVI711EVLWI5SVRI771FIO280SPO290PEEP6Tt?補液去甲腎--PICCO（T38.5）MAP65mmHgCI5.81L/min.m2升高GEDVI711ml/m2正常EVLWI5ml/kg正常SVRI771偏低氧合指數(shù)100mmHg感染性休克？高排低阻！試行補液（12h+2000ml）去甲腎上腺素

目前五十三頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP65100HR133150CVP1212CI5.817.0GEDVI7111300EVLWI510SVRI7711028FIO28085SPO29090PEEP66Tt?補液去甲腎利尿去甲腎--PICCO（T39）MAP100mmHgCI7.1L/min.m2繼續(xù)升高GEDVI1300ml/m2升高！EVLWI10ml/kg正常！SVRI1028升高氧合指數(shù)164mmHg補液過量！?。〗禍兀?！利尿！！去甲腎上腺素

目前五十四頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP6510088HR133150102CVP121210CI5.817.05.64GEDVI7111300859EVLWI5105SVRI77110281093FIO2808540SPO2909099PEEP663Tt?補液去甲腎利尿去甲腎去甲腎限制液體--PICCO（T37.8）MAP88mmHgCI5.64L/min.m2GEDVI859ml/m2EVLWI5ml/kgSVRI1093氧合指數(shù)242mmHgPEEP下調(diào)高排低阻有好轉限制液體減量去甲腎上腺素目前五十五頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點MAP6510088104HVP12121011CI5.817.05.644.62GEDVI7111300859816EVLWI51056SVRI771102810931506FIO280854040SPO2909099100PEEP6633Tt?補液去甲腎利尿去甲腎去甲腎限制液體循環(huán)穩(wěn)定目前五十六頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PiCCOplus

連接示意圖使用目前五十七頁\總數(shù)六十六頁\編于十五點

擴張器和動脈溫度電