特發(fā)性肺纖維化急性加重

關(guān)于特發(fā)性肺纖維化急性加重第1頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性肺纖維化（IPF）診斷標(biāo)準(zhǔn)病理診斷：普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）臨床診斷：1.主要標(biāo)準(zhǔn)4條（除外其他原因，肺功能、HRCT、TBLB或BALF）

2.次要標(biāo)準(zhǔn)4條（年齡>50歲，隱匿起病，病程≥3月，velcro啰音）第2頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月特發(fā)性肺纖維化急性加重（AEIPF）定義：在原有的IPF基礎(chǔ)上出現(xiàn)不明原因的臨床急進(jìn)惡化第3頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AEIPF診斷標(biāo)準(zhǔn)既往或本次診斷為IPF30天內(nèi)呼吸困難不明原因加重HRCT表現(xiàn)為網(wǎng)格影或蜂窩肺基礎(chǔ)上新出現(xiàn)雙肺磨玻璃影伴或不伴實(shí)變影氣管內(nèi)或肺泡灌洗液病原學(xué)檢查沒(méi)有感染證據(jù)除外以下原因：左心衰、肺栓塞、可致急性肺損傷的原因第4頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AEIPF診斷標(biāo)準(zhǔn)疑診：臨床表現(xiàn)為不明原因的IPF癥狀急進(jìn)惡化，但因缺少實(shí)驗(yàn)室檢查或臨床指標(biāo)不能完全滿足上訴5條第5頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理特發(fā)性彌散性肺泡損傷（DAD）與UIP并存第6頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素病毒感染胃食管返流外科肺活檢、肺泡灌洗術(shù)（2-18d）特發(fā)性肺損傷第7頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非危險(xiǎn)因素與年齡、吸煙、肺功能狀態(tài)、BALF檢查結(jié)果、治療方法無(wú)明顯相關(guān)繼發(fā)感染、肺栓塞、氣胸、左心衰等均為并發(fā)癥第8頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制肺泡上皮細(xì)胞損傷和凋亡纖維細(xì)胞功能異常凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)紊亂遺傳因素第9頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制肺泡上皮通透性增加不能有效清除肺泡表面纖維蛋白纖維蛋白在肺泡表面重建炎癥細(xì)胞在肺內(nèi)聚集活化各種炎癥介質(zhì)和氧自由基的釋放肺間質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞彌漫性肺泡損傷1.肺泡上皮細(xì)胞損傷和凋亡

肺泡上皮細(xì)胞完整性缺失和受損第10頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制2.纖維細(xì)胞功能異常肺部的炎癥及釋放的大量炎性細(xì)胞因子如IL-8、TGF-β等均可刺激成纖維細(xì)胞增殖和膠原分泌增多，使細(xì)胞外基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）代謝紊亂，過(guò)度增加的MMPs嚴(yán)重破壞肺泡-毛細(xì)血管基底膜的結(jié)構(gòu)和功能。第11頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制3.凝血及纖維蛋白溶解系統(tǒng)紊亂

臨床上提示抗凝治療可能降低AEIPF的病死率4.遺傳因素

相關(guān)基因突變可導(dǎo)致端粒酶變異，造成肺泡上皮細(xì)胞修復(fù)能力下降第12頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)近期（多30d內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難或進(jìn)行性加重，有時(shí)伴咳嗽、發(fā)熱及流感樣癥狀PaO2降低≥10mmHg，氧合指數(shù)<225，BALF中性粒細(xì)胞比例增高HRCT新生病灶多分布在外周，隨病情進(jìn)展累及全肺第13頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第14頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷急性間質(zhì)性肺炎（AIP）：既往體健，起病更急，進(jìn)展更迅猛IPF先期有胸膜下蜂窩影病理表現(xiàn)為DAD，AEIPF為UIP基礎(chǔ)上出現(xiàn)DAD風(fēng)濕性肺損傷病史病理為NSIP可能與原發(fā)風(fēng)濕病活動(dòng)無(wú)關(guān)第15頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷彌漫性肺泡出血咳痰帶血肺泡出血影，牽拉的支氣管擴(kuò)張少見(jiàn)肺泡灌洗出血證據(jù)左心衰和肺水腫病史心電圖、雙肺陰影較淡、中心性分布，可合并雙側(cè)胸腔積液第16頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療糖皮質(zhì)激素甲強(qiáng)龍500～1000mg/d，沖擊3天隨后1～2mg/kgd或120mg/d，分次靜脈注射以后改口服強(qiáng)的松40～60mg/d或加強(qiáng)龍32～48mg/d，4～8周后逐漸減量至維持劑量具體根據(jù)患者病情及療效而定第17頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療免疫抑制劑輔助治療手段：在應(yīng)用甲強(qiáng)龍的同時(shí)加用環(huán)磷酰胺500～750mg/m2，每3周1次。甲強(qiáng)龍沖擊治療后，每日給硫唑嘌呤1～2mg/kg.d，每日3次；或環(huán)孢素1～2mg/kg.d，4～8周觀察療效環(huán)孢素A：改善生存率，也有文獻(xiàn)報(bào)道只能稍微延長(zhǎng)生存時(shí)間，總體生存率扔較差環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤：沒(méi)有明確數(shù)據(jù)證實(shí)有效第18頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療干擾素長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)肺功能及血氧分壓的改善不明顯，但能提高輕中度患者的生存率（2006Antouiou，秋水仙堿對(duì)照）吡非尼酮可以改善肺活量，預(yù)防IPF急性加重，但遠(yuǎn)期療效及安全性有待進(jìn)一步證實(shí)（2005Azuma，安慰劑對(duì)照）N-乙酰半胱氨酸：VC及DLCO較對(duì)照組有所改善，但病死率無(wú)明顯差異（2005Demedts，潑尼松+硫唑嘌呤對(duì)照）第19頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療抗凝劑（包括華法令和低分子肝素）降低D-二聚體水平及病死率（2005Kubo，單用潑尼松對(duì)照，非雙盲）其他發(fā)病機(jī)制環(huán)節(jié)內(nèi)皮素-1受體拮抗劑抗TNF-α劑血小板衍生生長(zhǎng)因子（PDGF）受體拮抗劑結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（CTGF）拮抗劑第20頁(yè)，課件共23頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療氧療和機(jī)械通氣頑固性低氧血癥是AEIPF主要臨床表現(xiàn)，應(yīng)立即給予高濃度吸氧，如單純吸氧;不能改善低氧血癥，應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣;首選無(wú)創(chuàng)通氣，若患者氧合狀態(tài)無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)改用氣管插管正壓