社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南

關于社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月2

是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired-penumonia，CAP)第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月3

中國成人CAP病原學特點肺炎支原體和肺炎鏈球菌是我國成人CAP重要致病原，部分地區(qū)報道了對大環(huán)內酯類的體外高耐藥率。和普通人群相比，高齡或存在基礎疾病患者革蘭氏陰性菌更加常見。CA-MRSA罕見。呼吸道病毒檢出率可達1/3，是CAP不可忽視的致病菌，其臨床意義值得深入研究。第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月4

診治思路第一步：判斷CAP診斷是否成立；對于臨床疑似CAP患者，要注意與肺結核等特殊感染及非感染病因進行鑒別。第二步：評估CAP病情嚴重程度；選擇治療場所。第三步：推測CAP可能的病原體及耐藥風險。第四步：合理安排病原學檢查；及時啟動經(jīng)驗性抗感染治療。第五步：動態(tài)評估CAP經(jīng)驗性抗感染治療效果；初始治療失敗時查找原因，并及時調整治療方案。第六步：治療后隨訪；健康教育。第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月5不同類型病原體肺炎的臨床表現(xiàn)可能病原體典型臨床特征及危險因素細菌急性起病，高熱，可伴有寒戰(zhàn)，膿痰、褐色痰或血痰，胸痛，外周血白細胞數(shù)明顯升高，CRP升高，肺部實變體征或濕羅音，影像學可表現(xiàn)為肺泡浸潤或葉段實變（ⅡB）支原體、衣原體年齡小于60歲，基礎疾病少，持續(xù)咳嗽，無痰或痰涂片檢查未發(fā)現(xiàn)細菌，肺部體征少，外周血白細胞＜10x109／L，影像學可表現(xiàn)為小葉中心性結節(jié)、樹芽征、磨玻璃影以及支氣管壁增厚，病情進展可呈實變（ⅡB）病毒多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學接觸史，急性上呼吸道癥狀，肌痛，外周血白血病正?；蚪档汀CT＜0.1ng/ml，抗菌治療無效，影像學表現(xiàn)為雙側、多葉間質性滲出，磨玻璃影、可伴有實變（ⅡB）第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月6

嚴重程度評估和住院治療標準建議采用CURB-65評分（ⅡB）任何評分系統(tǒng)用于臨床都應結合患者年齡、基礎疾病、社會經(jīng)濟狀況、胃腸功能、治療依從性等綜合判斷CURB-65評分0-1分，原則上門診治療即可；

2分建議住院或嚴格隨訪的院外治療；

3-5分應住院治療（ⅡA）第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月7

社區(qū)獲得性肺炎CURB-65評分臨床指標分值意識障礙1血尿素氮＞7mmol/L（19mg/L）1呼吸頻率≥30次/分1收縮壓＜90mmHg或舒張壓≤60mmHg1年齡≥65歲1總評分分值第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月8CURB-65評分死亡率（%）建議00.6低危，院外治療12.726.8短期住院，或密切觀察下院外治療314重癥肺炎，住院或ICU治療4或527.8第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月9

重癥CAP診斷標準符合以下1項主要標準或≥3項次要標準者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時建議收住ICU（ⅡA）

—主要標準：①需要氣管插管行機械通氣治療②膿毒癥休克經(jīng)積極液體復蘇后仍需要血管活性藥物治療

—次要標準：①呼吸頻率≥30次/分；②多肺葉浸潤；③Pa02／Fi02≤250mmHg；④意識障礙和/或定向障礙；⑤血尿素氮≥20mg/dl；⑥收縮壓＜90mmHg需要積極的液體復蘇。第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月10CAP特定臨床情況下建議進行的病原學檢查臨床情況痰涂片及培養(yǎng)血培養(yǎng)胸腔積液培養(yǎng)支原體、衣原體、軍團菌呼吸道病毒篩查LP1尿抗原SP尿抗原真菌抗原結核篩查群聚性發(fā)病√√√初始經(jīng)驗性治療無效√√√√√√重癥CAP√√√√√√特殊影像學表現(xiàn)壞死性肺炎或合并有空洞√√√√合并胸腔積液√√√√√√√雙肺多葉病灶√√√√√√基礎疾病合并COPD√√合并結構性肺疾病√√免疫缺陷√√√√√√√√發(fā)病前2周外出旅行史√第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月11痰細菌學檢查標本的采集、送檢和實驗室處理：痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學診斷標本，但咳痰易遭口咽部細菌污染。因此痰標本質量好壞、送檢及時與否、實驗室質控如何，直接影響細菌的分離率和結果解釋，必須加以規(guī)范。第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月12(1)采集：須在抗生素治療前采集標本。囑病人先行漱口，并指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和卡氏肺孢子蟲可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。(2)送檢：盡快送檢，不得超過2h。延遲送檢或待處理標本應置于4℃保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存標本應在24h內處理。(3)實驗室處理：挑取膿性部分涂片作革蘭染色，鏡檢篩選合格標本(鱗狀上皮細胞<10個／低倍視野、多核白細胞>25個／低倍視野，或二者比例<1：2．5)。以合格標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月13

四、CAP的初始經(jīng)驗性抗菌治療建議：

首劑抗感染藥物爭取在診斷CAP后盡早使用，以提高療效，降低死亡率，縮短住院時間。

—需要注意的是，正確診斷是前提，不能為了追求“早”而犧牲必要的鑒別診斷。對于門診輕癥CAP患者，盡量使用生物利用度良好的口服抗感染治療。療程

—輕、中度CAP患者療程5-7天，重癥以及伴有肺外并發(fā)癥患者可適當延長抗感染療程

—非典型病原體感染治療反應較慢者可延長至10-14天

—金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死，抗菌療程可延長至14-21天。第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月14

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-1不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇

藥物推薦備注門診治療（推薦口服給藥）無基礎疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、腺病毒、卡他莫拉氏菌①阿莫西林、加酶抑制劑的青霉素；②一代/二代頭孢菌素；③四環(huán)素類；④呼吸喹諾酮類；⑤大環(huán)內酯類。①根據(jù)臨床特征鑒別細菌性肺炎、支原體/衣原體肺炎和病毒性肺炎；②門診輕癥支原體、衣原體和病毒性肺炎多有自限性。有基礎疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、肺炎衣原體、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌①加酶抑制劑的青霉素；②二代頭孢菌素；③三代頭孢菌素（口服）；④呼吸喹諾酮類；⑤加酶抑制劑的青霉素、二代頭孢菌素聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內酯類.年齡≥65歲/存在基礎疾?。孕呐K、肺、肝、腎疾病、糖尿病、免疫抑制）、酗酒、3月內接受β-內酰胺類藥物治療是耐藥肺炎鏈球菌感染的危險因素，不宜單用四環(huán)素類/大環(huán)內酯類藥物。第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月15

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-2不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇

藥物推薦備注需入院治療，但不必收住ICU（可選擇靜脈或口服給藥）無基礎疾病青壯年肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉氏菌、流感病毒、腺病毒、其他呼吸道病毒①青霉素G；阿莫西林、加酶抑制劑的青霉素；②三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類；③上述藥物聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內酯類；④呼吸喹諾酮類。①我國成人CAP致病菌中肺炎鏈球菌對靜脈青霉素耐藥率僅1.9%，中介率僅9%左右。青霉素中介肺炎鏈球菌感染的住院CAP患者仍可以通過提高靜脈青霉素劑量達到療效；②疑似非典型病原體感染首選四環(huán)素類和呼吸喹諾酮類，在支原體耐藥率較低地區(qū)可選擇大環(huán)內酯類。第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月16

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-2不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇

藥物推薦備注需入院治療，但不必收住ICU（可選擇靜脈或口服給藥）有基礎疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、流感病毒、RSV病毒、卡他莫拉氏菌、厭氧菌、軍團菌①加酶抑制劑的青霉素；②三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復合制劑、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南等碳青霉烯類；③上述藥物單用或者聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內酯類④呼吸喹諾酮類；①有基礎疾病患者及老年人要考慮腸桿菌科菌感染可能，并需要進一步評估產ESBL腸桿菌科菌感染的風險；②老年人需關注吸入風險因素。第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月17

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-3不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇

藥物推薦備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）無基礎疾病青壯年肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、腺病毒、軍團菌①加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、頭霉素類、氧頭孢烯類、厄他培南聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內酯類；②呼吸喹諾酮類。①肺炎鏈球菌感染最常見，其他要考慮的病原體包括金黃色葡萄球菌、軍團菌、流感病毒等；②流感流行季節(jié)注意流感病毒感染，考慮聯(lián)合神經(jīng)氨酸酶抑制劑，并注意流感繼發(fā)金葡菌感染，必要時聯(lián)合抗MRSA藥物。第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月18

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-3不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇

藥物推薦備注需入住ICU（推薦靜脈給藥）有基礎疾病或老年人（年齡≥65歲）肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、流感病毒、RSV病毒、厭氧菌①加酶抑制劑的青霉素類、三代頭孢菌素及加酶抑制劑的復合制劑、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合四環(huán)素類/大環(huán)內酯類；②加酶抑制劑的青霉素、三代頭孢菌素、厄他培南等碳青霉烯類聯(lián)合呼吸喹諾酮類.①評估產ESBL腸桿菌科細菌感染風險；②關注吸入風險因素及相關病原菌的藥物覆蓋。第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月19

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇-4不同人群常見病原體

初始經(jīng)驗性抗感染藥物選擇

藥物推薦備注有銅綠假單胞菌感染危險因素CAP、需住院或者入住ICU（推薦靜脈給藥）有結構性肺病患者銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、軍團菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、流感病毒、腺病毒、①具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素；②有抗假單胞菌活性的喹諾酮類；③具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素聯(lián)合有抗假單胞菌活性的喹諾酮類或氨基糖苷類；④具有抗假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素、喹諾酮類、氨基糖苷類三藥聯(lián)合。危險因素包括：①氣道銅綠假單胞菌定植；②因慢性氣道疾病反復使用抗菌藥物或糖皮質激素；③重癥患者或明確耐藥患者推薦聯(lián)合用藥。第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月20

CAP的輔助治療補液、保持水電解質平衡、營養(yǎng)支持以及物理治療等輔助措施；合并低血壓的CAP患者早期液體復蘇；低氧血癥患者的氧療和輔助治療；輔助藥物還包括糖皮質激素、靜脈注射丙種球蛋白、他汀類藥物，但到目前為止無確切證據(jù)證明其有效性。第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月21糖皮質激素治療CAP合并休克患者有文獻報道，根據(jù)meta分析結果，結合臨床研究數(shù)據(jù)提出推薦：

—高炎癥反應的CRP→預后不良

—糖皮質激素調控炎癥反應

—糖皮質激素用于CAP的治療仍有爭議

—建議用于重癥CAP（合并感染性休克）

—低劑量（＜1mg/kg/d）

—存在高炎癥反應者（CRP＞150mg/L）第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月22

CAP初始治療后評價和處理

1．初始治療后48—72h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者