糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕疾病中的合理應(yīng)用第一頁(yè)，共35頁(yè)。與脊柱炎相關(guān)的關(guān)節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病骨關(guān)節(jié)炎(骨關(guān)節(jié)病，退行性關(guān)節(jié)病)感染所致風(fēng)濕綜合征伴有風(fēng)濕疾病的代謝性或內(nèi)分泌疾病腫瘤神經(jīng)血管疾病骨及軟骨疾病關(guān)節(jié)外疾病其它有關(guān)節(jié)表現(xiàn)的疾病風(fēng)濕性疾病的分類第二頁(yè)，共35頁(yè)。

腎上腺皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)及分泌束狀帶：糖皮質(zhì)激素/氫化可的松

球狀帶：鹽皮質(zhì)激素/醛固酮

網(wǎng)狀帶：性激素

第三頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的調(diào)節(jié)

GCs的分泌通過(guò)HPA軸控制。24小時(shí)的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時(shí)該水平只剩1/4。第四頁(yè)，共35頁(yè)。AP=ActivedProtein激活蛋白皮質(zhì)類固醇的作用機(jī)理第五頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抗毒作用抗休克作用第六頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素作為抗炎藥物下調(diào)促炎因子：IL-1β、IL-1α淋巴毒素βIL-8IFN-α、IFN-βMcp2~4上調(diào)抑制促炎因子：TGF-βIL-10、IL-10RIL-1RⅡ

抑制炎癥第七頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素——免疫抑制抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面抑制炎癥因子的生成抑制抗體反應(yīng)……第八頁(yè)，共35頁(yè)。規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素作用于風(fēng)濕性疾病的機(jī)理抗炎作用免疫抑制作用糖皮質(zhì)激素使用的方法全身局部第九頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素是雙刃劍糖皮質(zhì)激素是最強(qiáng)大的抗炎藥和免疫抑制劑；臨床上應(yīng)用最多的藥物之一；正是由于其強(qiáng)大的免疫抑制作用，在改變病理過(guò)程的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致副作用；目前自身免疫性疾病患者生存期明顯延長(zhǎng)，只有少數(shù)患者死于原發(fā)病，而多數(shù)死于長(zhǎng)期、大劑量藥物使用后的并發(fā)癥其中包括糖皮質(zhì)激素。第十頁(yè)，共35頁(yè)。所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可用糖皮質(zhì)激素來(lái)控制疾病活動(dòng)，常見(jiàn)的有：

系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性血管炎肌炎/皮肌炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其他風(fēng)濕性疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)濕性疾病第十一頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素用法小量 <7.5mg/日 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 維持治療中量 7.5mg-30mg/日 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 癥狀較輕大量 >30mg/日 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 疾病活動(dòng)期沖擊量>1000mg/日 甲潑尼龍 病情危重第十二頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素用法晨一次服；隔日給；每周3-5日間歇給；必要時(shí)每日分次給注意事項(xiàng)：正確使用可發(fā)揮療效，濫用帶來(lái)危害第十三頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素用法用法療效副作用

小劑量每日一次++中劑量隔日+++中或大劑量(每日一次)++++分次給/日++++++靜脈沖擊++++++++第十四頁(yè)，共35頁(yè)。藥物抗炎效力等效劑量(mg)水鈉潴留半衰期(h)短效: 氫化考的松120++8-12(Hydrocortisone) 考的松0.325++8-12(cortisone) 中效： 強(qiáng)的松45+12-36（Prednisolone） 甲潑尼龍54012-36（methylprednisolone） 曲安西龍54012-36(Triamcinalone)長(zhǎng)效： 倍他米松20-300.6036-54(Betamethasone) 地塞米松2-300.75036-54(Dexamethasone) 常用糖皮質(zhì)激素的比較第十五頁(yè)，共35頁(yè)。常用糖皮質(zhì)激素的副作用并發(fā)或加重感染內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進(jìn)綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無(wú)菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長(zhǎng)發(fā)育，肌無(wú)力，骨病消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎第十六頁(yè)，共35頁(yè)。常用糖皮質(zhì)激素的副作用

心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動(dòng)脈粥樣硬化,高血壓.泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀.神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動(dòng),失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童).血液系統(tǒng)：外周血中性粒細(xì)胞↑,紅細(xì)胞和血小板↑,凝血時(shí)間縮短.其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).第十七頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素的禁忌癥

嚴(yán)重精神病活動(dòng)性潰瘍和新近的胃腸手術(shù)糖尿病妊娠期（尤在初期）重癥高血壓耐藥性細(xì)菌和真菌感染不能控制者及水痘皮質(zhì)醇增多癥骨質(zhì)疏松第十八頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用針對(duì)不同疾病采用不同劑量；病情平穩(wěn)后應(yīng)用維持量維持；因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)或不全.逐漸減藥，防止反跳.強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)-必要時(shí)加藥.激素用量過(guò)大，不易減撤應(yīng)及早聯(lián)合用藥(免疫抑制劑).低鈉、高鉀飲食，補(bǔ)蛋白質(zhì).VitD25,000U及補(bǔ)鈣.防感染.第十九頁(yè)，共35頁(yè)。－SLE

大劑量糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用問(wèn)題－類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎糖皮質(zhì)激素在風(fēng)濕性疾病中的臨床應(yīng)用第二十頁(yè)，共35頁(yè)。小劑量：強(qiáng)的松7.5mg·d-1以下中劑量：強(qiáng)的松7.5mg·d-1-30mg·d-1

大劑量：強(qiáng)的松大于30mg·d-1

沖擊療法：甲潑尼龍1g·d-1，靜脈滴注，連用3天維持治療量：強(qiáng)的松10mg·d-1以下

糖皮質(zhì)激素的用量第二十一頁(yè)，共35頁(yè)。大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法1970年，廣泛應(yīng)用于異體腎移植患者，以抑制急性排斥反應(yīng)而后應(yīng)用于SLE或血管炎嚴(yán)重并發(fā)癥一般使用甲潑尼龍(MEP)MEP1g/d×3d，臨床反應(yīng)可持續(xù)4-12周第二十二頁(yè)，共35頁(yè)。甲潑尼龍大劑量靜脈沖擊療法(IVMP)指的是短期內(nèi)(3-5天)、大劑量(每日10-20mg/kg或500-1,000mg)應(yīng)用甲潑尼龍迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。第二十三頁(yè)，共35頁(yè)。靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證適用于有器官和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如：神經(jīng)－精神狼瘡肺出血嚴(yán)重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等SLE第二十四頁(yè)，共35頁(yè)。靜脈沖擊(IV)MEP適應(yīng)證風(fēng)濕性疾病只有在危重或難治性的情況下才選用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法。！第二十五頁(yè)，共35頁(yè)。結(jié)論－安全性IVMEP出現(xiàn)的不良反應(yīng)：大多數(shù)為感染低白蛋白血癥的患者發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)大標(biāo)準(zhǔn)用法1g/d×3d可引起嚴(yán)重感染并發(fā)癥Intravenouspulsesofmethypredisoloneforsystemiclupuserythematosus.SeminArthritisRheum.2003;32:370SLE第二十六頁(yè)，共35頁(yè)。其他風(fēng)濕性疾病其他風(fēng)濕性疾病的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用可參考SLE的治療第二十七頁(yè)，共35頁(yè)。糖皮質(zhì)激素在RA中的應(yīng)用第二十八頁(yè)，共35頁(yè)。上個(gè)世紀(jì)50年代，糖皮質(zhì)激素被大量應(yīng)用于治療RA，但長(zhǎng)期20mg-40mg/d可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，此后受到了冷落

80年代，作用被重新評(píng)價(jià)

RA歷史回顧第二十九頁(yè)，共35頁(yè)。歷史回顧1995年，Kirwan認(rèn)為潑尼松7.5mg/d對(duì)于早期活動(dòng)性RA，可作為輔助性治療手段，能延緩關(guān)節(jié)破壞的放射學(xué)進(jìn)程，具有疾病控制作用2002年，ACR大會(huì)上展開(kāi)了對(duì)治療RA是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的爭(zhēng)議Theeffectofglucocorticoidsonjointdestructioninrheumatoidarthritis.TheArthritisandRheumatismCouncilLow-DoseGlucocorticoidStudyGroup.NEnglJMed.1995;333:142

RA第三十頁(yè)，共35頁(yè)。

1.DMARDs

2.免疫抑制劑3.激素4.免疫凈化

5.生物制劑<1980s

>1980s

NSAIDs無(wú)效時(shí)用

多不用不規(guī)范不規(guī)范，適應(yīng)證不明確，忽視DMARDs無(wú)早期，聯(lián)合(MTX、SSZ、HCQ）早期選用，個(gè)體化小劑量，掌握適應(yīng)證嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，強(qiáng)調(diào)并用DMARDsEtanercept,Infliximab等類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療策略的轉(zhuǎn)變第三十一頁(yè)，共35頁(yè)。小劑量潑尼松/甲潑尼龍治療RA安全、有效

治療RA每天劑量不應(yīng)超過(guò)10mg/d小劑量潑尼松能緩解RA的癥狀并具有疾病控制作用與其他DMARD合用建議同時(shí)服用鈣劑和維生素D，并用雙能X線吸收法(DEXA)監(jiān)測(cè)骨密度RA第三十二頁(yè)，共35頁(yè)。2002年ACR修訂的RA治療指南改變/增加DMARDs起用MTXMTX其他單一DMARD聯(lián)合用藥MTX反應(yīng)欠佳聯(lián)合用藥其他單劑生物制劑單劑聯(lián)合用藥

早期確定