內(nèi)科學(xué)-上消化道出血

上消化道大量出血

(Uppergastrointestinalhemorrhage)

目前一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)一、概念上消化道出血：

屈氏韌帶(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段。上消化道大出血：

數(shù)小時(shí)內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死亡率10%，病因誤診率20%。目前二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)二、病因

常見?。合詽?，急性胃粘膜損害，食道胃底靜脈曲張，胃癌。

前三者占全部出血原因的90%。

目前三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)二、病因＊消化性潰瘍：(Pepticulcer)

首位，侵及底部肉芽組織的血管，與高胃酸密切相關(guān)。Du＞Gu,可有/無病史。

＊急性胃粘膜損傷：(Acuteerosiveandhemorrhagicgastrititis)

急性出血性胃炎，應(yīng)激性潰瘍。目前四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)病因＊門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(Esophagusveinvarice)

肝前性、肝性、肝后性＊上消化道腫瘤(Tumor)

食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤目前七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)病因＊鄰近器管疾?。?/p>

膽道出血、胰腺癌（炎）、動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤破入食道。＊全身疾?。貉翰?、尿毒癥、血管疾病、結(jié)締組織病。＊血管畸形：血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy病＊其他：

食管賁門粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎、

Zollinger-Ellison綜合癥目前八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑糞(haematemesisandmelaena)

是上消化道出血的特征性表現(xiàn)§二者關(guān)系：

1.上消化道出血均有黑糞，嘔血不定2.幽門以下出血，一般只黑便，無嘔血。幽門以上出血，常有嘔血。3.出血量大，速度快——嘔血黑糞出血量小，速度慢——黑糞

目前十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)

§嘔血顏色

棕褐色，咖啡色－－血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。

鮮紅色－－出血速度快，未與胃酸充分作用§黑糞

柏油樣便－－典型。血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗紅色、鮮紅色

下消化道出血量小，速度慢－－黑糞

目前十一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭§癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑朦、暈厥等。排便后站立時(shí)暈倒。§體征：P↑（＞120次/分）脈壓縮?。?0mmHg)BP↓（收縮壓＜80mmHg)皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意識(shí)模糊、尿量減少等處理不及時(shí)——死亡。目前十二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)3.發(fā)熱＜38.5oC，持續(xù)3－5天

機(jī)制：

過去——腸道血液吸收后引起，但動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明胃腸道注入血液并不引起發(fā)熱。

目前——周圍循環(huán)衰竭及貧血因素致體溫調(diào)解中樞功能障礙。目前十三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥血液BUN↑——腸源性氮質(zhì)血癥＜6.7mmoL/L

出血后數(shù)小時(shí)開始上升，24－48小時(shí)達(dá)高峰，3－4日降為正常機(jī)制：腸源性；腎臟血流量減少，腎臟排泄減少。目前十四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)臨床表現(xiàn)

5.血象

早期：

RBC、Hb、MCV——無變化

3－4小時(shí)后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小時(shí)后：WBC1-2萬(wàn)，2－3天恢復(fù)正常；脾亢者WBC不升或降低。

24小時(shí)左右：網(wǎng)織紅細(xì)胞↑、周圍血中可見晚幼紅細(xì)胞。目前十五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)四、診斷1.早期識(shí)別：癥狀－頭昏、心悸、出汗、口渴體征－P↑。

鑒別：中毒性休克、心源性休克、過敏性休

克。

排除消化道以外的出血目前十六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)診斷▲出血量的估計(jì)糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性－每日出血量5mL↑;黑糞－每日出血量50－100mL;嘔血－胃內(nèi)積血達(dá)250－300mL;一次出血量400mL↓-無全身癥狀；一次出血量400mL↑－頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量1000mL↑－周圍循環(huán)衰竭。

上述估計(jì)僅作參考目前十七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)診斷▲出血是否停止的判斷

下列情況提示繼續(xù)出血或再出血：反復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進(jìn)；2.周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液輸血后未見明顯改善或改善后又惡化；3.RBC、Hb、MCV持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)上升；4.在補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，BUN持續(xù)或再次上升。目前十八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)診斷▲可能再出血的判斷

1.48小時(shí)未再出血，再出血的可能性小；

2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血再出血可能性大；

3.出血量大、速度快者再出血可能性大；

4.有原發(fā)性高血壓或動(dòng)脈硬化者再出血可能性大。目前十九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)診斷2.出血病因的診斷1.病史、癥狀和體征§消化性潰瘍：§急性胃粘膜損害：§肝硬化：不過分強(qiáng)調(diào)脾腫大的證據(jù)

20％－40％出血來自胃粘膜§胃癌：目前二十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)▲出血病因的診斷

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化

肝功明顯異常－肝硬化

膽紅素↑－肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤

3.吞線檢查：

4.胃鏡檢查：24－48小時(shí)內(nèi)；病理檢查；鏡下止血。目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)▲出血病因的診斷

5.X線檢查：兩種意見其一：急診－淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合

其二：引起再出血；胃內(nèi)有積血和血塊；病人不能滿意配合

多主張：不能或不愿行胃鏡檢查者疑及病變?cè)谑改c降段以下小腸出血停止數(shù)天后進(jìn)行。目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)▲出血病因的診斷

6.選擇性動(dòng)脈造影：

方法：膓系膜上、下動(dòng)脈造影

時(shí)機(jī)：出血活動(dòng)期－－造影劑外溢穩(wěn)定期－－血管異常

治療：滴入止血藥目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)五、治療

原則：先救命，后治病▲一般措施：觀察出血量、神志、出入量、

生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、

CVP等。目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)治療▲積極補(bǔ)充血容量：

1.快，大號(hào)針頭，必要時(shí)鎖骨下靜脈插管；

2.先用生理鹽水、林格液、低右及其他血漿代用品；

3.及早輸入足量全血－新鮮血；

4.出多少，補(bǔ)多少：肝硬化補(bǔ)2/3,保持

Hb90-100g/L。目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)

輸血指征：1.改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率增快；2.收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25％）；3.Hb＜70g/L或MCV＜25%。目前二十六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)

血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)*P快、弱—正常有力*四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤(rùn)*收縮壓接近正?；蛘?脈壓差>4kpa(30mmHg)*尿量>25ml/h*中心靜脈壓恢復(fù)正常目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)▲止血措施（一）降低門脈壓力

機(jī)制：降低門脈壓力,出血處血流量↓,利于凝血

適應(yīng)癥：一切消化道出血

＊血管收縮劑：收縮內(nèi)臟動(dòng)脈，減少門脈血流，降低門脈壓力

目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)*血管加壓素

降低門脈壓力8.5%

用法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血后以0.1u/min維持12小時(shí).>0.8u/min，療效不再增加，副作用增加。

療效：止血率50%—70%

合并用藥：硝酸甘油舌下含化。

目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)＊生長(zhǎng)抑素及其衍生物

機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。

藥物：奧曲肽施他寧止血率：曲張靜脈破裂：70%—87%

消化性潰瘍：87%—100%。

目前三十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)＊血管擴(kuò)張劑

機(jī)制：降低門脈血管阻力，多與縮血管藥合用及預(yù)防再出血，不主張大出血時(shí)單用。

*硝酸甘油：舌下含化，iv

*α腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明與垂體合用止血率為91.6%。目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（二）局部止血

留置鼻胃管：（1）抽取胃內(nèi)容物觀察；（2）提高止血藥療效，減少不適感；（3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)*8%去甲腎上腺素

*中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑*凝血酶

機(jī)制：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白,在出血處形成血凝塊，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，加速創(chuàng)傷愈合。

目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)＊孟氏液（堿式硫酸鐵）

機(jī)制：強(qiáng)烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管

用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,

副作用：惡心嘔吐，食管痙攣

胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h目前三十四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（三）抑制胃酸分泌

機(jī)制：抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)PH以助凝血,減慢血塊溶解

適應(yīng)癥：所有原因引起的消化道出血

藥物：H2受體拮抗劑：

Cimetidini,Ranitidini,Famotidini

質(zhì)子泵抑制劑：

Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,Rabeprazole

目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)

胃內(nèi)PH對(duì)止血過程的影響

止血過程為高度PH敏感性

§PH7.0－－止血反應(yīng)正常

§PH6.8↓－－止血反應(yīng)異常

§PH6.0↓－－血小板解聚CT延長(zhǎng)4倍以上

§PH5.4↓－－血小板不能聚集

§PH4.0↓－－纖維蛋白血栓溶解目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（四）糾正出凝血機(jī)制障礙＊新鮮血、血小板、新鮮血漿＊凍干凝血酶原復(fù)合物：

＊Vitk1、6-氨基已酸目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（五）三腔二囊管壓迫止血

食管胃底靜脈破裂出血首選措施；控制出血迅速有效；成功率60%-90%。＊注意事項(xiàng)：充氣要充足；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。

目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（六）內(nèi)鏡下止血＊硬化劑注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出血粘膜內(nèi)注射。＊純酒精注射：99.5%醫(yī)用酒精注射于出血血管周圍。

機(jī)理：脫水固定，收縮血管，血管壁變性壞死，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血栓形成。目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)內(nèi)鏡下止血

＊高滲鹽水副腎素注射：

＊凝光光激止血

YAG激光照射:

使粘膜層、粘膜下層全層凝固，纖維組織膨脹變性，粘膜下血管狹窄變性。

氬激光：作用表淺，安全。

目前四十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)內(nèi)鏡下止血＊微波止血：

以很小范圍的高溫達(dá)到凝固治療目的，可使2mm動(dòng)靜脈完全閉塞。＊熱電極止血：

熱電極（140-150℃）使組織脫水，蛋白凝固，血管萎縮。目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)內(nèi)鏡下止血＊內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法：

機(jī)制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺血壞死，急性炎癥及血栓形成。絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺潰瘍→疤痕愈合，血管閉塞。

目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)（六）內(nèi)鏡下止血＊食管曲張靜脈硬化療法

機(jī)制：靜脈內(nèi)血栓形成；靜脈周圍粘膜凝固壞死，纖維化，靜脈管壁增厚。

硬化劑選擇：具有快速形成血栓，收縮血管,

導(dǎo)致無菌性炎性組織壞死；油質(zhì)硬化劑。

硬化劑：0.5%-1%乙氧硬化醇目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)圖一食管靜脈套扎術(shù)目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)圖二食管曲張靜脈套扎術(shù)目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)圖三食管曲張靜脈套扎（多環(huán)）目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)圖四食管曲張靜脈套扎后潰瘍形成目前五十頁(yè)\總數(shù)六十五頁(yè)\編于二十三點(diǎn)圖五食管曲張靜脈套扎后瘢痕形