2022胃腸道出血后發(fā)生急性肝衰竭(全文)

2022胃腸道出血后發(fā)生急性肝衰竭(全文)病例介紹患者男，73歲，在發(fā)熱(38.5℃)、腹痛和多次出現(xiàn)黑便的情況下在家跌倒，之后被轉(zhuǎn)診至急診?；颊?0天前曾因急性腸梗阻行急診手術(shù)，對小腸壞死部分行切除吻合術(shù)?；颊叩娘@著病史包括非轉(zhuǎn)移性基底舌癌，接受放療/化療(先接受順鉑，后接受西妥昔單抗)。CT掃描胸部-腹部-骨盆(CTTAP)僅顯示患者存在腹壁血腫。48小時后，患者仍發(fā)熱至38.5℃，伴急性無尿性腎衰竭、大肝細(xì)胞溶解、麻疹樣皮疹和黑便復(fù)發(fā)，需要轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室。再次CTTAP顯示小腸吻合口出血，需要進(jìn)行緊急手術(shù)和大量輸血。手術(shù)治療后，患者的肝功能惡化，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶水平升高(AST3030UI/L，ALT1561UI/L)和重度急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)(嚴(yán)重血管麻痹伴休克和低血糖)。為進(jìn)一步探索急性肝衰竭的原因，繼續(xù)CTTAP，發(fā)現(xiàn)肝臟外觀正常，無肝血管異常。超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)任何右心功能障礙，給予廣譜抗生查均為陰性，撲熱息痛血癥和血液中酒精含量檢查均為陰性。未發(fā)生缺氧，乳酸鹽水平始終低于2mmol/L。應(yīng)該作何診斷？分析診斷患者行經(jīng)頸靜脈肝活檢，結(jié)果顯示存在急性肝炎體征，伴灶狀的全小葉不規(guī)則凝固性壞死，壞死邊緣有少量嗜酸性小體、多形炎性浸潤和罕見的可能的核病毒包涵體(圖1)。圖1感染細(xì)胞上單純皰疹1型病毒(HSV1)抗體免疫標(biāo)記呈強(qiáng)陽性(圖2)，巨細(xì)胞病毒(CMV)抗體陰性。圖2血HSV1PCR陽性，3天后出現(xiàn)典型生殖器病變(圖3)。圖3血清學(xué)支持既往EB病毒和CMV感染，CMVPCR為陰性。無右心功能不全、缺氧，高乳酸血癥未提示休克肝臟。本例患者被診斷為單純皰疹病毒(HSV)引起的急性肝衰竭。知識小課堂：HSV性肝炎及其所致急性肝衰竭HSV性肝炎是HSV感染引起的一種罕見的臨床表現(xiàn)，多發(fā)生于免疫功能低下或經(jīng)免疫抑制劑治療的患者及嚴(yán)重營養(yǎng)不良的新生兒及兒童，成人HSV性肝炎比較少見。1.臨床特征HSV性肝炎的常見臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、乏力、厭油膩、惡心、嘔吐、黃疸等消化道癥狀，皮膚黏膜破損，有的患者會出現(xiàn)發(fā)熱等類似流感的癥狀。體征大多有肝腫大，輕觸痛和叩痛等。而臨床癥狀較輕的患者可沒有發(fā)熱、中毒等表現(xiàn)，腹軟，未見肝脾腫大，甚至沒有皮膚黏膜的病變。HSV性肝炎發(fā)病急驟，易發(fā)生爆發(fā)性肝壞死或肝功能衰竭，約74%的HSV性肝炎患者出現(xiàn)急性肝衰竭，死亡率高達(dá)90%。病程進(jìn)展十分迅速，預(yù)后極差，應(yīng)早期診斷與早期治療。22.診斷方法由于缺乏典型的體征或癥狀，HSV性肝炎的診斷是比較困難的。但有些臨床特征值得強(qiáng)調(diào)：①發(fā)熱存在于幾乎所有病例中；②有皰疹性病變的表現(xiàn)；③通常有白細(xì)胞減少癥及血小板減少癥；④轉(zhuǎn)氨酶水平明顯升高也是常見的。甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、戊型肝炎病毒(HEV)、庚型肝炎病毒(HGV)血清學(xué)指標(biāo)均陰性而一般情況又迅速惡化也應(yīng)該警惕HSV性肝炎的可能。在具有高熱、白細(xì)胞下降和轉(zhuǎn)氨酶明顯升高臨床表現(xiàn)的病例中，需仔細(xì)除外有肝毒性的細(xì)菌性敗血癥、黃熱病、流行性病毒性出血熱等，應(yīng)高度懷疑HSV性肝炎。因HSV性肝炎的臨床表現(xiàn)沒有特異性，所以需要明確的實驗數(shù)據(jù)去證實，肝組織活檢是金標(biāo)準(zhǔn)。然而，在凝血功能障礙的情況下肝組織活檢是禁忌的，在患者凝血功能允許的情況下，經(jīng)皮肝臟穿刺是必要的。3.3.治療方法目前尚未確立治療HSV性肝炎的標(biāo)準(zhǔn)指南。據(jù)研究報道，阿昔洛韋早51%。有學(xué)者提出有必要對早期疑似HSV性肝炎患者使用阿昔洛韋治療，而不需要等待病毒學(xué)確認(rèn)。病毒可對阿昔洛韋治療產(chǎn)生耐藥性，這種情況通常在器官移植后觀察到。免疫功能正常者和免疫功能低下者對阿昔洛韋的耐藥率分別為0.27%和7%。對于耐藥患者，可使用膦甲酸和西多福韋進(jìn)行治療。在阿昔洛韋和其他抗病毒藥物治療失敗的情況下，應(yīng)考慮緊急肝移植。據(jù)報道，移植后1年生存率在43%左右。但在考慮肝移植之前，對手術(shù)指征進(jìn)行評估非常重要。據(jù)報道，還可