醫(yī)院評(píng)審任務(wù)分解與支撐材料(后勤設(shè)備)

1綜合醫(yī)院評(píng)審工作分工評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料1.4.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1.4.1.1【C】1.各級(jí)政府應(yīng)急預(yù)法律、法規(guī)案；法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行和各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。(院2.政府相關(guān)文件；各級(jí)政府制定的辦)3.突發(fā)事件醫(yī)療救應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)2.醫(yī)院明確在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的援預(yù)案；突發(fā)公共事件的功能和承擔(dān)的任務(wù)。(院辦)4.防控預(yù)案；醫(yī)療救援和突發(fā)3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共5.響應(yīng)機(jī)制(并入防公共衛(wèi)生事件防事件的醫(yī)療救援。(醫(yī)務(wù)科)控預(yù)案)。4.根據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)指令承擔(dān)突發(fā)公共5.有完備的應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制。(院辦)1.有主管職能部門(mén)負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共護(hù)理部、預(yù)防保健科、門(mén)診部)對(duì)參與的每一例醫(yī)療救援或防控工作均1.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制(★)1.4.2.1【C】(院辦)1.醫(yī)院總應(yīng)急預(yù)案；建立健全醫(yī)院應(yīng)1.有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)2.見(jiàn)1；1；急指揮系統(tǒng)，負(fù)2.有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急4.見(jiàn)1；(★)作。7.考試考核記錄。院辦負(fù)總責(zé)4.有各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中5.醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和21.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的2.信息報(bào)告與發(fā)布協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。制度(可并入總應(yīng)急(院辦)預(yù)案)；2.有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。(院3.見(jiàn)C級(jí)13.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)的支持。(院辦、總務(wù)【A】符合“B”，并1.有應(yīng)急演練或應(yīng)急實(shí)踐總結(jié)分析，對(duì)應(yīng)2.新聞發(fā)言人制度急指揮系統(tǒng)的效能進(jìn)行評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)案)。2.有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。(★)開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)(★)編制各類應(yīng)急預(yù)案(★)【C】組織有關(guān)人員對(duì)醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識(shí)別，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和分類排序，明確應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)。(院辦)有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，對(duì)突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進(jìn)行系 科、保衛(wèi)科、設(shè)備科、信息科)定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析，對(duì)應(yīng)對(duì)的重點(diǎn)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)相應(yīng)預(yù)案進(jìn)行修訂，并開(kāi)展院感辦、門(mén)診部、總務(wù)科、保衛(wèi)科、設(shè)備【C】1.根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。(各職能科室)2.制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門(mén)預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門(mén)的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。(各職能科室)備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。(各職能科室)編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查災(zāi)害脆弱性分析報(bào)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療、后勤等應(yīng)急預(yù)1.各專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案部門(mén)應(yīng)急預(yù)案及其；3.節(jié)假日及夜間應(yīng)急預(yù)案(可并入總應(yīng)急預(yù)案或部門(mén)應(yīng)急預(yù)案)；4.總應(yīng)急預(yù)案中要有組織架構(gòu)圖。手冊(cè)。3閱，各部門(mén)各級(jí)各類人員知曉本部門(mén)和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。(院辦)定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。(各職能科室)1.4.4開(kāi)展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。【C】1.應(yīng)急培訓(xùn)與考核1.4.4.11.醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考計(jì)劃；培訓(xùn)考核記開(kāi)展全員應(yīng)急培核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相訓(xùn)和演練，提高關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和各級(jí)、各類人員能力的培訓(xùn)，組織考核。(各職能科室)3.突發(fā)事件演練記的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能2.各科室、部門(mén)每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。(全院各科室)3.開(kāi)展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案應(yīng)急演練。(院辦及相關(guān)科室)院辦負(fù)總責(zé)1.培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對(duì)的主要公共突發(fā)事件。(各職能科2.相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。(全院各科室)3.有應(yīng)對(duì)重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練。(院辦)4.有應(yīng)對(duì)突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演練。(醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦、門(mén)診部、預(yù)防保健科)4.傳染病爆發(fā)應(yīng)急演練。【A】符合“B”，并應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到100%。(院辦)考核資料、現(xiàn)場(chǎng)提【C】1.醫(yī)院停電總體預(yù)1.4.4.21.有停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門(mén)應(yīng)案和主要部門(mén)(例如2.明確應(yīng)急供電的范圍、實(shí)施應(yīng)急供電的3.配備充分的應(yīng)急設(shè)施，如各個(gè)病區(qū)都設(shè)置有應(yīng)急用照明燈。4.員工都應(yīng)知曉停電時(shí)的對(duì)策程序。室等)應(yīng)急預(yù)案；4.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)。1.對(duì)本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路要定期進(jìn)行檢查維護(hù)和帶負(fù)荷試驗(yàn)，并有記停電有應(yīng)急措施。3.定期檢查接地系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)室、ICU、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門(mén)的接地有常規(guī)維護(hù)記錄。1.電路維護(hù)與負(fù)荷錄。41.供電部門(mén)24小時(shí)值班制，有完整的交2.有停電及應(yīng)急處理的完整記錄，記錄時(shí)間精確到分，有處理人員的簽名。3.有主管職能部門(mén)的督導(dǎo)檢查和持續(xù)改2.相關(guān)部門(mén)停電應(yīng)急處理記錄(總務(wù)錄時(shí)間、處理要一)；【C】1.有應(yīng)急物資和設(shè)制訂應(yīng)急物資和1.有應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃。2.有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程2.有應(yīng)急物資和設(shè)且有嚴(yán)格的管理制度及審批程3.有必備物資儲(chǔ)備目錄，有應(yīng)急物資和設(shè)序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)3.有必備物資儲(chǔ)備對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)1.應(yīng)急物資和設(shè)備有定期維護(hù)，確保效總務(wù)科、設(shè)備科3.主管部門(mén)監(jiān)管記負(fù)總責(zé)，院辦監(jiān)管2.現(xiàn)庫(kù)存的儲(chǔ)備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材與防護(hù)用品，有水與食品的儲(chǔ)備。與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的協(xié)議。供應(yīng)協(xié)議。第二章醫(yī)院服務(wù)【【C】求制定醫(yī)院醫(yī)療廢物(包括污水處理)管理制度與處理規(guī)范。院感辦、總務(wù)科相關(guān)規(guī)范。總務(wù)科3.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，醫(yī)療廢并能?chē)?yán)格遵照?qǐng)?zhí)行?？倓?wù)科、院感辦主管部門(mén)履行監(jiān)管，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查?？倓?wù)科、院感辦評(píng)估?？倓?wù)科例》.醫(yī)療廢物(包括污水處理)管理制度與處理規(guī)范；看。環(huán)保部門(mén)評(píng)估報(bào)告，規(guī)范處理醫(yī)療廢指導(dǎo)協(xié)助5評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)支撐材料4.23.1營(yíng)養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場(chǎng)所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營(yíng)養(yǎng)工作，執(zhí)行《食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)。4.23.1.1【C】設(shè)營(yíng)養(yǎng)科(室)，并1.設(shè)置營(yíng)養(yǎng)科(室)。配備與其規(guī)模相適應(yīng)的(醫(yī)師、技師、技師、護(hù)士、廚師、護(hù)理員等)營(yíng)護(hù)士、廚師、護(hù)理員等)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員。本技能。本技能。5.有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。6.各級(jí)各類人員熟悉并履職本崗【B】符合“C”，并實(shí)驗(yàn)室(可在檢驗(yàn)科內(nèi)設(shè)置)、治2.臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員與床位比不3.營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師占專業(yè)人員的比例≥4.科室負(fù)責(zé)人應(yīng)具備營(yíng)養(yǎng)專業(yè)或醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷背景及副主任醫(yī)師上職稱?！続】符合“B”，并2.醫(yī)院有腸外營(yíng)養(yǎng)配置室(可在藥學(xué)部設(shè)置)。3.科室主任為正高職或擔(dān)任全國(guó)性、省級(jí)?？茀f(xié)會(huì)的常委。4.23.1.2【C】1.有滿足營(yíng)養(yǎng)門(mén)診工作的基本設(shè)2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配制室具備相應(yīng)工作4.治療膳食配制部門(mén)按操作區(qū)配【B】符合“C”，并2.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的應(yīng)用種類不少64.23.1.3營(yíng)養(yǎng)科(室)建立健全并落實(shí)臨床營(yíng)養(yǎng)作管理制度，并對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗位【A】符合“B”，并2.與臨床科室合作開(kāi)展?？茽I(yíng)養(yǎng)3.開(kāi)設(shè)健康體檢營(yíng)養(yǎng)咨詢服務(wù)?！綜】衛(wèi)生相關(guān)制度，醫(yī)院感染管理制職業(yè)道德、行為規(guī)范與考核制度2.監(jiān)督指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)食堂財(cái)會(huì)和成本設(shè)施與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)4.對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行崗位培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并存、運(yùn)送)標(biāo)準(zhǔn)與程序。存的操作標(biāo)準(zhǔn)與程序?！続】符合“B”，并有主管職能部門(mén)定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理4.23.2有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療4.23.2.1【C】規(guī)章制有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)度,有“住院患者的膳食應(yīng)用原則”。各類膳食的適應(yīng)證【B】符合“C”，并有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)?！続】符合“B”，并有獨(dú)特的治療膳食種類及制備技4.23.2.2【C】住院醫(yī)師遵循規(guī)章住院醫(yī)師遵循規(guī)章制度,執(zhí)行膳食制度,執(zhí)行膳食醫(yī)7有完整明晰的膳食醫(yī)囑執(zhí)行路徑?！続】符合“B”，并有重點(diǎn)病房治療膳食醫(yī)囑的效果4.23.3對(duì)住院患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營(yíng)養(yǎng)會(huì)診，提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患者的營(yíng)養(yǎng)支持方案，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(試行)》的要求進(jìn)養(yǎng)評(píng)估，接受營(yíng)養(yǎng)會(huì)歷討論,完成重點(diǎn)患者營(yíng)養(yǎng)病歷記診，提供營(yíng)養(yǎng)支持方錄,。3.提供各類營(yíng)養(yǎng)不良/營(yíng)養(yǎng)失衡患有營(yíng)養(yǎng)科與臨床各科的協(xié)作機(jī)制?！続】符合“B”，并有重點(diǎn)病房進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。4.23.4開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供見(jiàn)。4.23.4.1住院患者治療膳食就餐率≥80%【C】1.能提供各種診斷及治療膳食服2.對(duì)有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務(wù)。3.進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)。4.在出院時(shí)提供膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。5.為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營(yíng)養(yǎng)6.與臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好的溝【B】符合“C”，并養(yǎng)健康教育資料。求見(jiàn)，及時(shí)進(jìn)行總結(jié)分析。3.住院患者治療膳食就餐率≥60%8【【A】符合“B”，并2.住院患者治療膳食的就餐率≥崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營(yíng)養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)續(xù)改進(jìn)?！綜】1.科室有質(zhì)量管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理，開(kāi)展質(zhì)量與安全管2.有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)?！綛】符合“C”，并科室能運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)【A】符合“B”，并根據(jù)評(píng)價(jià)情況，持續(xù)改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)管4.23.5.1科室有質(zhì)量管理小理，開(kāi)展質(zhì)量與安第六章醫(yī)院管理八、后勤保障管理支撐支撐材料6.8.1有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為1.后勤保障管理組織崗位職責(zé)2.提問(wèn)，定期教育培訓(xùn)記錄為患者、員工服務(wù)具體措施及工作記錄滿意度調(diào)查具體可行的措施與控制指標(biāo)。水、電、氣等后1.有水、電、氣等后勤保障的操作規(guī)保障操作規(guī)范，人員勤保障滿足醫(yī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)配置名單，相關(guān)執(zhí)業(yè)格控制與降低2.水、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房2.現(xiàn)場(chǎng)查看，警示標(biāo)【C】1.后勤保障管理組織機(jī)構(gòu)健全，規(guī)章2.后勤人員知曉崗位職責(zé)和相關(guān)制度，有定期教育培訓(xùn)活動(dòng)。后勤保障部門(mén)有為患者、員工服務(wù)的具體措施并得到落實(shí)。工對(duì)服務(wù)工作滿意度高。6.8.1.1后勤保障管理人員崗位職責(zé)足醫(yī)療服務(wù)流評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)9有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)識(shí)、原理圖、值班表體可行的措施操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)及值班記錄。(★)3.有日常運(yùn)行檢查、定期定級(jí)維護(hù)保4.有明確的故障報(bào)修、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)和方法。4.工作流程圖，故障報(bào)修聯(lián)系電話，維修記錄5.應(yīng)急預(yù)案及演練記有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。1.有根據(jù)演練效果評(píng)價(jià)和定期檢查情況的改進(jìn)措施并落實(shí)。2.后勤保障安全、有序、到位，無(wú)安3.節(jié)能降耗工作有成效。節(jié)能降耗、控制成本任務(wù)分解督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.2.2【C】1.物流組織架構(gòu)圖有完善的物流1.物流系統(tǒng)完善，有專職部門(mén)負(fù)責(zé)。2.物資申購(gòu)等制度、2.有明確的物資申購(gòu)、采購(gòu)、驗(yàn)收、流程圖，記錄資料供應(yīng)滿足醫(yī)院3.物資存量管理及應(yīng)關(guān)制度與流程，記錄完整。急物資采購(gòu)預(yù)案3.有適宜的存量管理及應(yīng)急物資采1.依據(jù)使用部門(mén)業(yè)務(wù)需求和意見(jiàn)，制2.有物資下送科室相關(guān)制度并嚴(yán)格定期征求各部門(mén)意見(jiàn)，開(kāi)展物流工作追蹤與評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。1.物資采購(gòu)管理制度，采購(gòu)計(jì)劃及采購(gòu)2.物資下送科室制物流工作分析評(píng)價(jià)者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。有專職部門(mén)或1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模，有專職部門(mén)和人員名單，組織架構(gòu)圖人負(fù)責(zé)醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)院膳食服務(wù)。2.食品衛(wèi)生安全管理食崗位責(zé)任。3.相關(guān)證件，現(xiàn)場(chǎng)查理制度和崗位商生產(chǎn)、運(yùn)輸及院內(nèi)分送場(chǎng)所的設(shè)施4.提問(wèn)責(zé)任與衛(wèi)生條件符合國(guó)家食品衛(wèi)生法規(guī)總務(wù)科負(fù)總責(zé)要求。4.相關(guān)人員應(yīng)知曉食品安全相關(guān)法律法規(guī)和食品衛(wèi)生知識(shí)。1.餐飲服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控1.建立以食品衛(wèi)生為核心的餐飲服組織架構(gòu)圖，監(jiān)管記務(wù)質(zhì)量監(jiān)管體系，保障食品安全，滿錄展監(jiān)管評(píng)價(jià)。2.下送餐飲工作規(guī)定2.有下送餐飲為醫(yī)療工作服務(wù)的措征求意見(jiàn)表，督導(dǎo)改定期征求就餐人員意見(jiàn)，開(kāi)展膳食服評(píng)價(jià)，并持續(xù)改進(jìn)。6.8.3.2【C】1.食品原料采購(gòu)、倉(cāng)1.有食品原料采購(gòu)、倉(cāng)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)儲(chǔ)、加工的衛(wèi)生管理倉(cāng)儲(chǔ)和食品加生管理相關(guān)制度和規(guī)范，符合衛(wèi)生管相關(guān)制度2.食品留樣相關(guān)制度2.有食品留樣相關(guān)制度。3.提問(wèn)務(wù)科負(fù)總責(zé)3.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履1.有措施保障食品衛(wèi)生管理相關(guān)制2.有監(jiān)管評(píng)價(jià)及相關(guān)記錄。1.食品衛(wèi)生管理工作2.監(jiān)管記錄根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)食品衛(wèi)生管理。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.3.3【C】1.突發(fā)食品安全事件有突發(fā)食品安1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)制定的突發(fā)應(yīng)急預(yù)案全事件應(yīng)急預(yù)件應(yīng)急預(yù)案。2.提問(wèn)2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的應(yīng)務(wù)科負(fù)總責(zé)急職責(zé)與應(yīng)急流程。有根據(jù)預(yù)案開(kāi)展的應(yīng)急演練，有記應(yīng)急演練記錄、總結(jié)及改進(jìn)措施持續(xù)改進(jìn)措施得到落實(shí)。應(yīng)急督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.4.1【C】1.醫(yī)療廢物和污水處建立健全醫(yī)療1.有醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章理管理規(guī)章制度和崗廢物和污水處理管理規(guī)章制2.污水處理系統(tǒng)符合相關(guān)法律法規(guī)2.現(xiàn)場(chǎng)查看3.負(fù)責(zé)人員名單，培務(wù)科負(fù)總責(zé)3.有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理訓(xùn)合格證主管部門(mén)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情有根據(jù)監(jiān)管情況的改進(jìn)措施并得到督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.4.2【C】1.安全防護(hù)規(guī)定工作人員的安2.培訓(xùn)記錄、培訓(xùn)合全防護(hù)符合規(guī)2.工作人員經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)合格。務(wù)科負(fù)總責(zé)有安全防護(hù)的監(jiān)管和完整的監(jiān)管資有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)安全防護(hù)的措督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.4.3【C】1.醫(yī)療廢物處理運(yùn)行和污水處理符2.污水處理系統(tǒng)運(yùn)行2.污水處理系統(tǒng)設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，務(wù)科負(fù)總責(zé)有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。3.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)。3.環(huán)保評(píng)價(jià)報(bào)告主管部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行1.有根據(jù)監(jiān)管情況改進(jìn)工作的具體事故。1.督導(dǎo)改進(jìn)記錄及措施2.查看記錄6.8.5安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求符合規(guī)范。6.8.5.1【C】1.安全保衛(wèi)組織架構(gòu)安全保衛(wèi)組織圖健全，制度完2.有全院安全保衛(wèi)部署方案和管理2.醫(yī)院安全保衛(wèi)部署方案和管理制度配備結(jié)構(gòu)合理,3.保衛(wèi)人員配備結(jié)構(gòu)合理,崗位職責(zé)3.保衛(wèi)人員信息一覽保衛(wèi)科負(fù)總責(zé)4.保衛(wèi)人員知曉相關(guān)制度和崗位職4.提問(wèn)安全保衛(wèi)人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)的技能培訓(xùn)。技能培訓(xùn)記錄有職能部門(mén)對(duì)安全保衛(wèi)工作進(jìn)行監(jiān)管，并有持續(xù)改進(jìn)成效。6.8.5.2【C】1.安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案有安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案。2.提問(wèn)期組織演練。2.相關(guān)人員知曉安全保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案保衛(wèi)科負(fù)總責(zé)定期(至少每年一次)組織演練。練記錄有根據(jù)演練評(píng)價(jià)提出的整改措施并督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.6安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點(diǎn)環(huán)境、重點(diǎn)部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)6.8.6.1【C】看安全保衛(wèi)設(shè)備2.全員安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和設(shè)備設(shè)施清單2.有完整的全院安全網(wǎng)絡(luò)信息庫(kù)和3.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用安裝視頻監(jiān)控解決方案，現(xiàn)場(chǎng)查看3.有視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用解決方案，在4.視頻監(jiān)控室管理制衛(wèi)科負(fù)總責(zé)檔案室、計(jì)算機(jī)中心、新生兒室等)安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，有完善的防盜監(jiān)4.視頻監(jiān)控室符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有嚴(yán)格5.視頻監(jiān)控系統(tǒng)的技術(shù)要求應(yīng)符合公安部“視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求”。監(jiān)控系統(tǒng)技術(shù)要求”1.視頻監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)采用數(shù)字硬盤(pán)錄像機(jī)等作為圖像記錄設(shè)備。2.醫(yī)院有一定維護(hù)能力或外包服務(wù)，場(chǎng)響應(yīng)，并保證故障現(xiàn)場(chǎng)解決時(shí)間降看監(jiān)管記錄、維護(hù)記錄督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.6.2【C】1.視頻監(jiān)控資源使用合理使用視頻1.有視頻監(jiān)控資源使用有制度與程序。序2.隱私保護(hù)規(guī)定保衛(wèi)科負(fù)總責(zé)2.有明確的隱私保護(hù)規(guī)定。3.現(xiàn)場(chǎng)查看圖像記錄1.嚴(yán)格執(zhí)行視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限2.保護(hù)隱私的具體措施能到位。3.有嚴(yán)格的資源使用審批和完整的1.視頻監(jiān)控資源使用權(quán)限管理規(guī)定及工作3.審批記錄，視頻資源使用記錄1.視頻監(jiān)控資源保存真實(shí)、完好、有2.督導(dǎo)改進(jìn)記錄效，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)無(wú)信息丟失。2.有監(jiān)管記錄及根據(jù)存在問(wèn)題采取相應(yīng)的管理措施并得到落實(shí)。6.8.7醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)6.8.7.1【C】1.消防安全管理制1.有消防安全管理制度、教育制度和度、教育制度和應(yīng)急(★)2.有消防安全管理部門(mén)，有消防安全2.消防安全管理措各科室配合人員崗位職責(zé)。3.消防安全教育納入新員工培訓(xùn)考核內(nèi)容，定期(至少每年一次)進(jìn)行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開(kāi)展年度檢消防栓)完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。3.新員工培訓(xùn)考核記錄，消防安全教育培訓(xùn)記錄4.監(jiān)管記錄5.現(xiàn)場(chǎng)查看6.監(jiān)管記錄1.定期(至少每年一次)進(jìn)行特殊部2.全院職工熟悉消防安全常識(shí)，掌握基本消防安全技能，知曉報(bào)警、初起火災(zāi)的撲救方法，會(huì)使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預(yù)案疏散3.科室消防安全職責(zé)管理落實(shí)到人，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。片視頻資料3.科室消防安全職責(zé)分工圖醫(yī)院所有部門(mén)和建筑均符合消防安實(shí)地查看。消防驗(yàn)收6.8.7.2【C】1.特種設(shè)備管理制加強(qiáng)特種設(shè)備1.有管理制度和管理人員崗位職責(zé)。度、崗位職責(zé)2.特種設(shè)備操作規(guī)持證上崗，有相關(guān)操作記錄。3.有維護(hù)、維修、驗(yàn)收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標(biāo)簽。3.維護(hù)、維修、驗(yàn)收4.年檢合格證1.定期進(jìn)行培訓(xùn)教育，有三級(jí)安全教2.主管職能部門(mén)有完整的特種設(shè)備清單和檔案資料，有監(jiān)管記錄。1.培訓(xùn)記錄，三級(jí)安全教育卡2.特種設(shè)備清單和檔案資料，監(jiān)管記錄督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.8.7.3【C】1.危險(xiǎn)品安全管理部加強(qiáng)危險(xiǎn)品管1.有危險(xiǎn)品安全管理部門(mén)、制度和人制度和人員崗位理。保衛(wèi)科監(jiān)2.作業(yè)人員熟悉崗位職責(zé)和管理要2.培訓(xùn)記錄，資質(zhì)證求，經(jīng)過(guò)相應(yīng)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資質(zhì)。書(shū)3.有完整的危險(xiǎn)品采購(gòu)、使用、消耗消耗等登記資料4.有相應(yīng)的危險(xiǎn)品安全事件處置預(yù)4.危險(xiǎn)品安全事件處案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案及處置程序。1.加強(qiáng)危險(xiǎn)品監(jiān)管，重點(diǎn)為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險(xiǎn)品和危險(xiǎn)設(shè)施。2.定期進(jìn)行巡查，專人負(fù)責(zé)，有相關(guān)置預(yù)案，提問(wèn)看2.監(jiān)管記錄主管部門(mén)有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行整改督導(dǎo)改進(jìn)記錄的措施并得到落實(shí)。6.8.8.1【C】1.相關(guān)崗位操作人員遵守國(guó)家法律、1.遵守國(guó)家法律、法規(guī)要求，相關(guān)崗法律、法規(guī)無(wú)特別要求的其他非專業(yè)2.現(xiàn)場(chǎng)考核特殊工種，經(jīng)相關(guān)省級(jí)行業(yè)協(xié)會(huì)的培人員應(yīng)掌握技2.操作人員均掌握技術(shù)操作規(guī)程。教育培訓(xùn)記錄務(wù)科負(fù)總責(zé)定期參加或舉辦相關(guān)教育培訓(xùn)活動(dòng)。有對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管考核機(jī)制，有環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。6.8.9.1【C】1.愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員環(huán)境衛(wèi)生符合1.有愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)，有指定的會(huì)組織架構(gòu)圖，工作愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生工作，計(jì)劃、總結(jié)和無(wú)煙醫(yī)院的制訂環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2.現(xiàn)場(chǎng)查看及無(wú)煙醫(yī)2.醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美、整潔、舒適，符合愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)委員會(huì)和無(wú)煙醫(yī)院相總務(wù)科負(fù)總責(zé)有上述工作的監(jiān)管，制訂并落實(shí)改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作的計(jì)劃和措施。醫(yī)院獲得政府有關(guān)部門(mén)關(guān)于環(huán)境衛(wèi)生或綠化工作或無(wú)煙醫(yī)院的表彰或6.8.10對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理。6.8.10.1制訂外包業(yè)務(wù)務(wù)科負(fù)總責(zé)【C】1.有主管職能部門(mén)與專人負(fù)責(zé)外包業(yè)務(wù)管理，制訂外包業(yè)務(wù)的遴選、管辦法。2.所有外包業(yè)務(wù)都應(yīng)有明確的、詳細(xì)的合同規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，以及3.有外包業(yè)務(wù)的項(xiàng)目評(píng)估和審核制1.有外包業(yè)務(wù)的監(jiān)督考核機(jī)制。2.有考核記錄，對(duì)違約事實(shí)根據(jù)合同落實(shí)違約責(zé)任。3.能根據(jù)實(shí)際情況(如政策法規(guī)、功能任務(wù)變化等)定期與外包業(yè)務(wù)承包者進(jìn)行溝通和協(xié)商，必要時(shí)修訂外包1.有年度外包業(yè)務(wù)管理的質(zhì)量安全評(píng)估報(bào)告。2.有年度外包業(yè)務(wù)管理的內(nèi)部審計(jì)報(bào)告。3.有改進(jìn)外包業(yè)務(wù)質(zhì)量的機(jī)制與案監(jiān)管記錄，改進(jìn)環(huán)境衛(wèi)生工作計(jì)劃及措施上級(jí)表彰文件1.保潔等外包的相關(guān)資料，管理制度、辦2.保潔等外包協(xié)議3.保潔等外包的評(píng)估和審核制度與程序1.保潔等監(jiān)督考核機(jī)制2.考核記錄3.保潔等協(xié)議修訂1.保潔等管理質(zhì)量安全評(píng)估報(bào)告2.年度保潔等管理內(nèi)部審計(jì)報(bào)告3.保潔等管理質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制支撐支撐材料6.9.1醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)，使用和管理醫(yī)用含源儀器(裝置)。建立醫(yī)學(xué)裝備1.根據(jù)“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、歸口管理、分級(jí)織架構(gòu)圖，三級(jí)管理設(shè)備科負(fù)總責(zé)醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)和使用部門(mén)三級(jí)管2.管理制度2.根據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)要求，履行【B】符合“C”，并提問(wèn)，工作記錄職能管理部門(mén)和相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規(guī)和部門(mén)規(guī)章，知曉、履行相關(guān)評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【A】符合“B”，并監(jiān)管考核機(jī)制及記錄有監(jiān)管和考核機(jī)制，有監(jiān)管和考核記6.9.2有醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。建立醫(yī)學(xué)裝備1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模及醫(yī)學(xué)裝備情況建立員信息一覽表管理組織技術(shù)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)裝備部門(mén)和裝備管理與使2.崗位培訓(xùn)合格證隊(duì)伍，人員配用技術(shù)隊(duì)伍，專(兼)職醫(yī)學(xué)裝備的3.現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備科負(fù)總責(zé)2.大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)醫(yī)師、操作人員、工程技術(shù)人員須接受崗位培訓(xùn)，業(yè)務(wù)3.有適宜的裝備維修場(chǎng)地。對(duì)醫(yī)學(xué)裝備使用人員進(jìn)行應(yīng)用培訓(xùn)和錄考核，合格后方可上崗操作。【A】符合“B”，并考核再培訓(xùn)機(jī)制及記有醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培錄考核培訓(xùn)記錄。6.9.2.2【C】1.醫(yī)學(xué)裝備管理制制定相關(guān)工作1.有醫(yī)學(xué)裝備管理制度、人員崗位職度、人員崗位職責(zé)制度、職責(zé)和2.醫(yī)學(xué)裝備論證、決2.有醫(yī)學(xué)裝備論證、決策、購(gòu)置、驗(yàn)策、購(gòu)置、驗(yàn)收、使設(shè)備科負(fù)總責(zé)收、使用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流程。用、保養(yǎng)、維修、應(yīng)用分析和更新、處置等相關(guān)制度與工作流有醫(yī)學(xué)裝備管理制度與崗位職責(zé)的監(jiān)監(jiān)管與考核機(jī)制1.有根據(jù)監(jiān)管情況進(jìn)行改進(jìn)的措施并得到落實(shí)。2.有考核的相關(guān)資料。功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)有社會(huì)效益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開(kāi)發(fā)程序等分析。1.有醫(yī)學(xué)裝備配置原則與配置標(biāo)準(zhǔn)，和配置方案型醫(yī)學(xué)裝備配根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，制訂2.醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證置方案。設(shè)備醫(yī)學(xué)裝備發(fā)展規(guī)劃和配置方案。優(yōu)先制度與決策程序，醫(yī)科負(fù)總責(zé)配置功能適用、技術(shù)適宜、節(jié)能環(huán)保學(xué)裝備可行性論證報(bào)2.有醫(yī)學(xué)裝備購(gòu)置論證相關(guān)制度與決證裝備有可行性論證3.購(gòu)置納入國(guó)家規(guī)定管理品目的大型【B】符合“C”，并1.實(shí)地查看1.有根據(jù)全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器2.健全的醫(yī)學(xué)裝備檔設(shè)備分類與代碼，建立的醫(yī)學(xué)裝備分案管理制度與完整的2.有健全醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度與完的醫(yī)學(xué)裝備按照集中統(tǒng)一管理的原則，做到檔案齊全、賬目明晰、帳物【A】符合“B”，并監(jiān)管記錄、審計(jì)記錄有實(shí)施醫(yī)學(xué)裝備配置方案的全程監(jiān)管和審計(jì)以及完整的相關(guān)資料。有大型醫(yī)用設(shè)1.有醫(yī)學(xué)裝備使用評(píng)價(jià)相關(guān)制度。制度；2.大型醫(yī)用設(shè)臨床使用效社會(huì)效益、成本效益等分析評(píng)價(jià)。社會(huì)效益、成本效益果、質(zhì)量等分等分析評(píng)價(jià)財(cái)務(wù)科、門(mén)診分析評(píng)價(jià)報(bào)告提供給裝備委員會(huì)并反部負(fù)總責(zé)，設(shè)饋到有關(guān)科室。備科協(xié)助【A】符合“B”，并1.督導(dǎo)改進(jìn)記錄1.分析評(píng)價(jià)報(bào)告涉及的問(wèn)題得到改2.見(jiàn)12.分析評(píng)價(jià)報(bào)告的結(jié)果用于調(diào)整相關(guān)裝備采購(gòu)參考。6.9.4開(kāi)展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，定期對(duì)醫(yī)療器械使用安全情況進(jìn)行考核和評(píng)估。加強(qiáng)醫(yī)學(xué)裝備1.有醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全控制與風(fēng)安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理安全有效管險(xiǎn)管理的相關(guān)工作制度與流程。的相關(guān)工作制度與流理，對(duì)醫(yī)療器2.有醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量保障，醫(yī)學(xué)裝備須程圖械臨床使用安計(jì)(劑)量準(zhǔn)確、安全防護(hù)、性能指2.質(zhì)量保證書(shū)全控制與風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)合格方可使用。3.醫(yī)學(xué)裝備臨床使用工作制度與流輻射類、滅菌類和大型醫(yī)用設(shè)備等醫(yī)4.醫(yī)學(xué)裝備臨床使用程。建立醫(yī)療學(xué)裝備臨床使用安全監(jiān)測(cè)與報(bào)告制安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告度。制度與措施安全事件監(jiān)測(cè)4.有鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)裝備臨床使用安全事件5.提問(wèn)設(shè)備科負(fù)總責(zé)5.相關(guān)臨床、醫(yī)技使用部門(mén)與醫(yī)學(xué)裝制備管理部門(mén)的人員均能知曉?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療器械臨床使用1.主管部門(mén)建立醫(yī)療器械臨床使用安安全監(jiān)測(cè)和安全事件反饋機(jī)制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)程度，發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)饋機(jī)制及相關(guān)記錄2.及時(shí)向衛(wèi)生行政部門(mén)和有關(guān)部門(mén)報(bào)告醫(yī)療器械臨床使用安全事件，有完安全事件信息資料1.有對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管2.有醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的追蹤分析資料。1.對(duì)科室醫(yī)療器械臨床使用安全管理的考核機(jī)制2.追蹤分析資料6.9.4.2【C】看放射與放療等1.放射與放療等裝備的機(jī)房設(shè)計(jì)、建2.現(xiàn)場(chǎng)查看警示標(biāo)識(shí)裝備相關(guān)機(jī)房設(shè)、防護(hù)裝修和設(shè)施符合安全、環(huán)保3.放射與放療等裝備環(huán)境安全符合相關(guān)機(jī)房防護(hù)要求及2.機(jī)房顯著位置有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)。設(shè)備科負(fù)總責(zé)3.醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)與機(jī)房的工作人醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)對(duì)機(jī)房環(huán)境定期自有根據(jù)監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)機(jī)房安全的措施督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.9.4.3【C】1.特殊裝備生產(chǎn)、安加強(qiáng)特殊裝備1.特殊裝備(如高壓容器、放射裝置裝及相關(guān)許可證明技術(shù)安全管等)具有生產(chǎn)、安裝合格證明以及根2.特殊裝備操作人員據(jù)規(guī)定必備的許可證明。上崗證書(shū)設(shè)備科負(fù)總責(zé)2.特殊裝備操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具有相應(yīng)的上崗資格。裝備管理部門(mén)對(duì)特殊裝備定期自查和監(jiān)測(cè)，有完整的自查和監(jiān)測(cè)資料。有根據(jù)自查和監(jiān)測(cè)情況改進(jìn)特殊裝備落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.9.4.4【C】1.計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理加強(qiáng)計(jì)量設(shè)備1.有計(jì)量設(shè)備監(jiān)測(cè)管理的相關(guān)制度。2.有計(jì)量設(shè)備清單、定期檢測(cè)記錄和2.計(jì)量設(shè)備清單、定設(shè)備科負(fù)總責(zé)3.經(jīng)檢測(cè)的計(jì)量器具有計(jì)量檢測(cè)合格標(biāo)志，標(biāo)志顯示檢測(cè)時(shí)間與登記記錄期檢測(cè)記錄和維修記錄等相關(guān)資料3.登記記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看，自查記錄合格標(biāo)志，100%在有效期內(nèi)。計(jì)量檢測(cè)合格證明記錄6.9.5有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持與咨務(wù)。6.9.5.1【C】1.醫(yī)療儀器設(shè)備使用建立醫(yī)療儀器1.有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員操作培人員操作培訓(xùn)和考核設(shè)備使用人員制度與程序操作培訓(xùn)和考2.醫(yī)療設(shè)備操作人員經(jīng)過(guò)相應(yīng)設(shè)備2.培訓(xùn)記錄核制度，職能3.咨詢服務(wù)記錄，工部門(mén)加強(qiáng)監(jiān)3.醫(yī)療裝備部門(mén)為臨床合理使用醫(yī)咨詢療器械提供技術(shù)支持、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、安服務(wù)與技術(shù)指1.醫(yī)療設(shè)備操作手設(shè)備科負(fù)總責(zé)1.有醫(yī)療設(shè)備操作手冊(cè)并隨設(shè)備存2.有設(shè)備操作人員的考核記錄。3.裝備管理部門(mén)對(duì)設(shè)備使用情況定期監(jiān)管，提供技術(shù)服務(wù)和咨詢指導(dǎo)。冊(cè)，現(xiàn)場(chǎng)查看2.設(shè)備操作人員考核3.監(jiān)管記錄職能部門(mén)根據(jù)監(jiān)管和考核情況對(duì)全設(shè)備操作和維護(hù)情況的分析報(bào)告，規(guī)范使用，減少誤操作，提高設(shè)備的析報(bào)告6.9.6有保障裝備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。6.9.6.1【C】建立保障裝備1.有保障醫(yī)學(xué)裝備使用管理相關(guān)制度與2.操作人員信息一覽2.醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)對(duì)醫(yī)學(xué)裝備實(shí)行設(shè)備科負(fù)總責(zé)統(tǒng)一的保障(保養(yǎng)、維修、校驗(yàn)、強(qiáng)檢)管理，并指導(dǎo)操作人員履行日常3.有全院裝備清單和具體保障要求與3.全院設(shè)備清單、具體設(shè)備管理規(guī)范1.有醫(yī)學(xué)裝備保障情況的登記資料，信息真實(shí)、完整、準(zhǔn)確。2.有醫(yī)學(xué)裝備故障維修情況的分析報(bào)告，用于指導(dǎo)裝備的規(guī)范使用。1.醫(yī)學(xué)裝備登記資料2.分析報(bào)告有根據(jù)對(duì)裝備使用監(jiān)管分析提出整改措施并得到落實(shí)。督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.9.6.2【C】類、生命支持用于急救、生1.有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案命支持系統(tǒng)儀急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。器裝備要始終保持在待用狀2.各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)設(shè)備科負(fù)總主管部門(mén)對(duì)急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。6.9.6.3建立全院保障裝備應(yīng)急調(diào)配設(shè)備科負(fù)總責(zé)【C】1.建立醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急管理程序，裝備故障時(shí)有緊急替代流程。2.優(yōu)先保障急救類、生命支持類裝備3.醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療裝備應(yīng)急管理與有裝備應(yīng)急調(diào)配演練和監(jiān)管。有根據(jù)監(jiān)管提出整改措施并得到落1.醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急管理程序，緊急替代流程3.提問(wèn)演練記錄、監(jiān)管記錄督導(dǎo)改進(jìn)記錄6.9.7加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷(xiāo)毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。6.9.7.1【C】1.醫(yī)用耗材和一次性加強(qiáng)醫(yī)用耗材1.有醫(yī)用耗材(包括植入類耗材)和使用無(wú)菌器械管理制(包括植入類一次性使用無(wú)菌器械管理制度與程序耗材)和一次以及相關(guān)記錄(采購(gòu)記錄、溯源管理、2.醫(yī)用耗材和一次性性使用無(wú)菌器儲(chǔ)存管理、檔案管理、銷(xiāo)毀記錄等)。使用無(wú)菌器械采購(gòu)記2.有醫(yī)用耗材(包括植入類耗材)和錄一次性使用無(wú)菌器械的采購(gòu)記錄管3.醫(yī)用耗材和一次性產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期、采購(gòu)日期等，確保能夠追溯至產(chǎn)品的進(jìn)貨來(lái)源。3.有醫(yī)用耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無(wú)菌器械的使用程序與記4.有不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程使用無(wú)菌器械使用程序與記錄4.不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序1.主管部門(mén)職責(zé)明確，對(duì)高值耗材(包括植入類耗材)和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)與使用情況監(jiān)督檢查。2.有鼓勵(lì)相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告措有監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，進(jìn)措施并得到落實(shí)。1.高值耗材和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)與使用情況監(jiān)督檢查記錄；2.鼓勵(lì)相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度、報(bào)告記錄析報(bào)告6.9.8科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨