急性冠脈綜合征心律失常的發(fā)生機(jī)制

冠心病至今仍是全球性致殘(zhìcán)和致死的首位疾病，ACS是冠心病的急危重癥，常威脅著患者的生命。ACS導(dǎo)致的死亡大部分發(fā)生在癥狀出現(xiàn)后1～2h之內(nèi)，通常原因?yàn)樾氖翌潉?dòng)。原發(fā)性室顫在ACS前4h發(fā)生率最高（3%～5%），約占全部室顫的60%，12h內(nèi)約占全部室顫的80%。第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。2007（GRACE）對(duì)ACS合并持續(xù)性室速和室顫的發(fā)生率和預(yù)后(yùhòu)等作了詳細(xì)的研究。55%室顫發(fā)生在2天內(nèi)，然而NSTEMI和UA患者的室顫多發(fā)生在晚期。VA發(fā)生時(shí)間與住院死亡率關(guān)系：如果室顫發(fā)生在2d內(nèi)，死亡率53%，而室顫發(fā)生在2d后，死亡率明顯增高至81%第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。ACS伴發(fā)室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的分期I.早期(zǎoqī)室性心律失常II.再灌注性心律失常III.亞急性期室性心律失常IV.慢性期室性心律失常第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。I.早期(zǎoqī)室性心律失常定義：AMI后30分鐘內(nèi)發(fā)生的室性心律失常特征：快，多，短，易，可逆轉(zhuǎn)I期又分兩個(gè)時(shí)段：Ia期：急性缺血后2-10分鐘（折返）Ib期：急性缺血后10-30分鐘（浦肯野纖維自律性升高，觸發(fā)(chùfā)活動(dòng)）第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。II.再灌注(guànzhù)性心律失常定義：ACS發(fā)生后，冠脈內(nèi)血栓或栓子自發(fā)性溶解，或治療后栓塞消除，以及冠脈痙攣緩解再通后，心肌出現(xiàn)再灌注時(shí)發(fā)生的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)稱為再灌注性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)。時(shí)間：閉塞5~30min左右時(shí)再灌注性室顫的發(fā)生率最高。冠脈閉塞6h后再灌注性室顫幾乎不再出現(xiàn)。機(jī)制：微折返第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。III.亞急性期室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)1.時(shí)間(shíjiān)：多發(fā)生在冠脈閉塞后的6~72h（峰值時(shí)間(shíjiān)為12~24h）。2.特點(diǎn)：①冠脈閉塞后6~10h開(kāi)始出現(xiàn)②持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)5~6d或更長(zhǎng)③以自律性心律失常為主，如加速性室性自搏性心律、室早等，室顫發(fā)生較少第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。IV.慢性期室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)時(shí)間：心肌梗死恢復(fù)期機(jī)制：梗死邊緣區(qū)復(fù)極不均(bùjūn)一，瘢痕，室壁瘤（觸發(fā)活動(dòng)，折返）第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。ACS伴發(fā)心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的機(jī)制心肌缺血觸發(fā)心律失常的原因：ATP的耗竭，酸中毒，細(xì)胞外鉀堆積，細(xì)胞內(nèi)鈣和鈉離子堆積，細(xì)胞與細(xì)胞間脫偶聯(lián)，氧自由基的產(chǎn)生，凝血酶的釋放，兒茶酚胺的局部和系統(tǒng)性釋放，興奮性的降低，動(dòng)作電位時(shí)程的縮短(suōduǎn)等。將重點(diǎn)側(cè)重于啟動(dòng)和維持缺血性室顫的關(guān)鍵因素至關(guān)重要。第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。1.高血鉀1.內(nèi)向整流的鉀電流(diànliú)和外向整流的鈣電流(diànliú)構(gòu)成動(dòng)作電位的2相和3相；第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。缺血區(qū)K+在停止灌流15s開(kāi)始聚集，5-15min達(dá)到平臺(tái)期；高鉀的后果：靜息(jìnɡxī)膜電位的減小備用鈉通道的減低動(dòng)作電位時(shí)程縮短傳導(dǎo)減慢和阻滯為損傷電流流動(dòng)創(chuàng)造條件碎裂波增加第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。急性(jíxìng)心肌梗塞超急性(jíxìng)期的高鉀心電圖Ia期心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的機(jī)制第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。2.內(nèi)源性兒茶酚胺劇增(jùzēnɡ)1.急性缺血（10min）內(nèi)的早期，中樞神經(jīng)介導(dǎo)的兒茶酚胺釋放增多，但濃度維持在正常值的5倍以內(nèi)，屬于生理性范圍內(nèi)。2.缺血30min內(nèi)發(fā)生局部代謝性釋放，使體內(nèi)去甲(qùjiǎ)腎上腺素的濃度在高達(dá)正常值的100倍~1000倍。3.浦肯野纖維自律性升高正常心室肌細(xì)胞的早后除極及遲后除極Ib期心律失常(xīnlǜshīchánɡ)機(jī)制第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。3.心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后電重塑1.心外膜邊緣帶（epicardialborderzone,EBZ）是心肌梗死后1周室速/室顫發(fā)生(fāshēng)的起源點(diǎn)2.EBZ區(qū)L型內(nèi)向鈣電流峰值降低，增加不應(yīng)期離散度3.快鈉電流密度降低失活后恢復(fù)緩慢,因此不應(yīng)期延長(zhǎng),容易產(chǎn)生心肌興奮性和傳導(dǎo)性異?；虺霈F(xiàn)復(fù)極后不應(yīng)期、單向傳導(dǎo)阻滯4.外向鉀電流Iks受體下調(diào)，動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)離子通道的重構(gòu)是慢性期心肌細(xì)胞電重構(gòu)的基礎(chǔ)(jīchǔ)第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。4.神經(jīng)(shénjīng)重塑心臟(xīnzàng)的神經(jīng)支配：交感，副交感神經(jīng)分布：交感神經(jīng)廣泛分布在心外膜表層,并伴隨冠脈進(jìn)入心肌內(nèi)部,沿心肌細(xì)胞的長(zhǎng)軸定向分布,最后終止在心內(nèi)膜。交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)分布的特征明顯不同:迷走神經(jīng)末梢在竇房結(jié)和房室結(jié)分布最多,心室分布較少,因此其作用的強(qiáng)弱存在明顯的部位依賴性,而交感神經(jīng)分布的差異小,相對(duì)均勻第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)缺血性損傷1.交感神經(jīng)缺血性損傷：交感神經(jīng)對(duì)缺血敏感易發(fā)生缺血性損傷損傷后修復(fù)活躍2.交感神經(jīng)的新生瓦氏變性神經(jīng)新生3.新生的速度(sùdù)：開(kāi)始慢，3天后恒速可持續(xù)30個(gè)月第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)的功能重構(gòu)①交感神經(jīng)的芽生現(xiàn)象明顯強(qiáng)于迷走神經(jīng)的芽生；②交感神經(jīng)高支配現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí),其所支配的心肌組織對(duì)兒茶酚胺的敏感性也將增強(qiáng);③交感神經(jīng)高支配現(xiàn)象存在不對(duì)稱性,即左側(cè)交感神經(jīng)高支配現(xiàn)象發(fā)生時(shí),QTc間期增加更明顯,2相折返引起的室速及心臟性猝死更加高發(fā)。心肌損傷后神經(jīng)(shénjīng)重塑導(dǎo)致交感神經(jīng)(shénjīng)的不均勻分布，出現(xiàn)受損部位的去神經(jīng)(shénjīng)支配和鄰近部位的神經(jīng)(shénjīng)高支配。區(qū)域性交感神經(jīng)的新生與高支配是心肌梗死后室(hòushì)性心律失常高發(fā)的重要機(jī)制第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后交感神經(jīng)重塑與心律失常Β腎上腺素受體激動(dòng)可通過(guò)L型鈣電流（Ica）、鉀通道（Iks）以及氯離子通道來(lái)增加離子電流。Iks的增加可縮短APD，Ica的增加延長(zhǎng)APD。正常時(shí)刺激交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)縮短APD，降低不應(yīng)期離散度。心肌梗死后Iks下調(diào)，交感神經(jīng)刺激不出現(xiàn)APD的縮短，有時(shí)卻出現(xiàn)反常的QT間期延長(zhǎng)，誘發(fā)TDP。第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)后交感神經(jīng)重塑與心律失常交感神經(jīng)刺激時(shí)心外膜和心內(nèi)膜殘余的Iks顯著增強(qiáng)，誘發(fā)(yòufā)二相折返。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)。謝謝(xièxie)第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急性(jíxìng)冠脈綜合征心律失常的機(jī)制。2007（GRACE）對(duì)ACS合并持續(xù)性室速和室顫的發(fā)生率和預(yù)后