腦損傷的護(hù)理

關(guān)于腦損傷的護(hù)理第1頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、腦震蕩的臨床特點(diǎn)頭部受暴力作用后，立即出現(xiàn)短暫的大腦功能障礙，而無(wú)器質(zhì)性的腦組織損害者稱為腦震蕩，是腦損傷中最輕的一種。其臨床特點(diǎn)是：（1）傷后立即出現(xiàn)意識(shí)障礙，不超過30分鐘；同時(shí)伴有面色蒼白、出汗、血壓下降、肌張力減低等，但隨意識(shí)的恢復(fù)很快趨于正常（2）清醒后，對(duì)受傷經(jīng)過及傷前近期事物不能記憶，稱逆行性遺忘；常述頭痛頭暈嘔吐等，短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查、腦脊液檢查均無(wú)異常（4）無(wú)須特殊治療和護(hù)理，一般臥床休息1-2周，給予鎮(zhèn)靜劑，多數(shù)順利康復(fù)，預(yù)后良好。第2頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)1.意識(shí)障礙2.生命體征的改變3.神經(jīng)系統(tǒng)體征4.腦干損傷第3頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.意識(shí)障礙：傷后多立即出現(xiàn)，一般在30分鐘以上，可數(shù)小時(shí)到數(shù)月不等。第4頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生命體征的改變：多數(shù)較明顯，一般早期都有血壓下降、脈搏細(xì)弱、呼吸淺快，常于傷后不久逐漸恢復(fù)；如繼發(fā)腦水腫或顱內(nèi)血腫，則生命體征短期內(nèi)自行恢復(fù)，且出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變。第5頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)體征后立即出現(xiàn)局灶癥狀和體征（“啞區(qū)”例外），如腦皮質(zhì)功能區(qū)受損，出現(xiàn)偏癱、抽搐、失語(yǔ)等。第6頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦干損傷是特殊部位的腦損傷，是嚴(yán)重的，甚至是致命的損傷。其臨床特點(diǎn)是（1）昏迷程度深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。（2）早期持續(xù)嚴(yán)重生命體征紊亂。（3）瞳孔變化和眼征多樣。（4）四肢肌張力增高、去大腦強(qiáng)直（5）并發(fā)中樞性高熱、消化道出血。第7頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性顱內(nèi)血腫的臨床表現(xiàn)1.急性硬腦膜外血腫2.急性硬腦膜下血腫3.急性腦內(nèi)血腫第8頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.急性硬腦膜外血腫急性幕上血腫最常見，表現(xiàn)特點(diǎn)：（1）意識(shí)障礙有中間清醒期：因腦實(shí)質(zhì)損傷較輕，故多數(shù)原發(fā)性昏迷時(shí)間很短，在血腫形成以前意識(shí)恢復(fù)清醒或好轉(zhuǎn)，一段時(shí)間后血腫形成并逐漸擴(kuò)大，引起顱內(nèi)壓增高并導(dǎo)致腦疝，病人再度持續(xù)昏迷，兩次昏迷之間有明顯的“中間清醒期”，這是硬膜外血腫典型的意識(shí)變化。（2）生命體征改變：如血壓升高、脈搏宏大、呼吸深慢等急性顱內(nèi)壓增高的生命體征改變。（3）小腦幕切跡疝：患側(cè)瞳孔變化和對(duì)側(cè)肢體癱瘓等。第9頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.急性硬腦膜下血腫腦實(shí)質(zhì)損傷較重，原發(fā)性懷念迷時(shí)間長(zhǎng)，中間清醒期不明顯。較早地出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦疝癥狀。第10頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.急性腦內(nèi)血腫腦實(shí)質(zhì)損傷重，昏迷呈進(jìn)行性加重。病情變化快，容易引起腦疝。如血腫累及重要功能區(qū)，神經(jīng)系統(tǒng)體征明顯。第11頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦損傷病人的護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救措施（二）病情觀察第12頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)場(chǎng)急救措施1.防治窒息

盡快掏出口腔和咽部的血塊及嘔吐物，置病人于側(cè)臥位，頭后仰托起下頜；有舌后墜者，放置口咽通氣管；必要時(shí)行氣管切開。

2.妥善處理傷口頭皮裂傷和撕脫傷者，立即加壓包扎止血；開放性顱腦損傷者，在外露的腦組織周圍置紗布卷，再覆蓋干紗布適當(dāng)包扎；遵醫(yī)囑盡早使用抗生素和TAT預(yù)防感染。

3.抗休克

一般閉合性顱腦損傷（除小兒外）不致有嚴(yán)重的休克。一旦出現(xiàn)休克征象，應(yīng)考慮合并其他部位損傷，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等。立即置病人于平臥位，保暖、補(bǔ)充血容量，并協(xié)助查找原因。

4.做好護(hù)理記錄

記錄受傷經(jīng)過、檢查所見、急救處理經(jīng)過以及病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)等演變過程，供進(jìn)一步處理時(shí)參考。第13頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察1.意識(shí)狀態(tài)2.生命體征3.神經(jīng)系統(tǒng)體征第14頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月意識(shí)狀態(tài)是最重要的病情觀察指標(biāo)，可通過對(duì)語(yǔ)言刺激反應(yīng)、對(duì)痛刺激反應(yīng)、生理反射、大小便控制和配合檢查等五個(gè)方面的過程，或通過睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面的反應(yīng)來(lái)判斷病人的意識(shí)狀態(tài)。意識(shí)障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識(shí)障礙出現(xiàn)的早晚和有無(wú)繼續(xù)加重，可作為區(qū)別原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷的重要依據(jù)。第15頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月意識(shí)的判斷第16頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月生命體征

--傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂（1）體溫：傷后初期可有中度發(fā)熱，為吸收熱，體溫過低或中樞性高熱為間腦或腦干損傷。（2）呼吸：注意呼吸節(jié)律、深淺，有無(wú)呼吸緩慢、嘆息樣呼吸、呼吸困難或呼吸停止。（3）脈搏：注意速率、節(jié)律，有無(wú)緩慢、宏大有力或增快、細(xì)弱不整。（4）血壓：注意血壓波動(dòng)和脈壓變化。單項(xiàng)指標(biāo)的變化應(yīng)查找原因，幾項(xiàng)指標(biāo)同時(shí)變化應(yīng)警惕繼發(fā)血腫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高。第17頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)系統(tǒng)體征如出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)懷疑繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。（1）在傷后一段時(shí)間才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征。（2）除原有體征外又出現(xiàn)新的體征。（3）原有體征逐步加重。神經(jīng)系統(tǒng)的體征多樣，應(yīng)重點(diǎn)掌握瞳孔和錐體束征的觀察。第18頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①瞳孔變化Ⅰ：雙側(cè)瞳孔縮小、光反射遲鈍，伴有中樞性高熱、深昏迷，為腦橋損傷表現(xiàn)。Ⅱ：雙側(cè)瞳孔散大、光反射消失、眼球固定，伴深昏迷或去大腦強(qiáng)直，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終前征象。Ⅲ：雙側(cè)瞳孔大小多變、光反射消失，伴眼球分離或異位，多為中腦損傷表現(xiàn)。Ⅳ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，見于視神經(jīng)、虹膜及動(dòng)眼神經(jīng)損傷。Ⅴ：傷后一側(cè)瞳孔先有縮小，繼之散大，伴意識(shí)障礙加重，位小腦幕切跡疝征象。第19頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②錐體束征Ⅰ：?jiǎn)蝹?cè)癱瘓，在排除骨折、脫位和軟組織損傷后，應(yīng)考慮對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷。Ⅱ：傷后立即出現(xiàn)一側(cè)上下肢癱瘓，且相對(duì)穩(wěn)定，多為對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)廣泛損傷。Ⅲ：交叉性癱瘓，即一側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓，對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓，為腦干損傷的表現(xiàn)。Ⅳ：在傷后一段時(shí)間出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，且進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮幕上血腫引起小腦幕切跡疝。第20頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月保持呼吸道通暢的護(hù)理措施1.昏迷病人取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位.以利口腔分泌物排除2.及時(shí)清除呼吸道分泌物及其他血污,因?yàn)檫@類病人常有不同程度的意識(shí)障礙,喪失正常的咳嗽和吞咽功能.3.開放氣道,深昏迷病人應(yīng)抬起下頜或放置口咽通氣道,以免舌根后墜阻礙呼吸.短期不能清醒者,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開.必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助呼吸4.加強(qiáng)氣管插管,氣管切開病人的護(hù)理,保持室內(nèi)適當(dāng)?shù)臐穸群蜏囟?濕化氣道,避免呼吸道分泌物粘稠,不易排除.5.預(yù)防感染,使用抗菌藥防治呼吸道感染第21頁(yè)，課件共24頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1.壓瘡,保持皮膚干燥,定時(shí)翻身,尤其要注意骨窿突處,同時(shí)不可忽視敷料覆蓋部位,消瘦及高熱者每小時(shí)翻身,長(zhǎng)期昏迷,一般情況較好者,可3-4小時(shí)翻身一次2.泌尿系感染,昏迷病人常有排尿功能紊亂,短暫尿潴留后繼尿床,長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管是引起泌尿系感染的主要原因,必要時(shí)導(dǎo)尿,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操做,加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理,夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)開放以訓(xùn)練膀胱功能,尿管留置時(shí)間不宜超過3-5日,需長(zhǎng)期導(dǎo)尿者,宜行恥骨上膀胱造瘺術(shù)3.肺部感染,加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,定期翻身拍背,保持呼吸道通暢,防止嘔吐物誤吸引起窒