新生兒寒冷損傷綜合癥

新生兒寒冷損傷綜合癥第一頁(yè)，共16頁(yè)。定義新生兒寒冷損傷綜合征簡(jiǎn)稱新生兒凍傷，亦稱新生兒硬腫癥。是由于寒冷和（或）多種疾病所致，主要表現(xiàn)為低體溫和皮膚硬腫，重癥科發(fā)生多器官功能損害。早產(chǎn)兒多見。第二頁(yè)，共16頁(yè)。基本資料姓名：萬(wàn)浩宇性別：男年齡：22天住院號(hào)：1244987入院時(shí)間：2012.12.0221:00主訴：反應(yīng)差3天產(chǎn)科情況：患兒系G1P1，32+W，順產(chǎn)，羊水清亮，無(wú)臍帶繞緊及打結(jié)，無(wú)胎盤早剝及老化，Apgar評(píng)分不詳。出生體重1600g。應(yīng)早產(chǎn)在成都市第三人民醫(yī)院治療2W，期間用過(guò)固爾蘇治療，5天前出院。奶量為20mlq2h.3天出現(xiàn)反應(yīng)較差，活動(dòng)少，奶量減少至10mlq2h,四肢發(fā)涼，伴嘴唇發(fā)紺。入院時(shí)查T不升P125bpmR42bpmWt1930g未成熟兒貌，神清，反應(yīng)差，哭聲低，無(wú)氣促，見唇發(fā)紺，無(wú)三凹征。第三頁(yè)，共16頁(yè)。前囟平，張力不高，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏感，雙肺未聞及干濕鳴音。心律齊，腹軟，腸鳴音正常。臍部無(wú)滲血。雙下肢肢端青紫，發(fā)涼。脛前腓腸肌，大腿后側(cè)、外側(cè)及臀部可見塊狀硬腫。四肢肌張力正常。處理：給以保暖、營(yíng)養(yǎng)支持，監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)給以氧療。抽血查血常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)及凝血功能，以及大小便常規(guī)。測(cè)血糖7.5入室診斷1新生兒硬腫癥2早產(chǎn)兒3低體重兒4新生兒肺炎？第四頁(yè)，共16頁(yè)。病程記錄12.221：00患兒反應(yīng)差，哭聲低，見口唇發(fā)紺，無(wú)三凹征。四肢肌張力正常。腹軟，臍部無(wú)滲血。雙下肢肢端發(fā)紺、發(fā)涼。脛前腓腸肌、大腿后側(cè)、外側(cè)及臀部可見塊狀硬腫。抽血查血常規(guī)、肝腎功、凝血功能及大小便常規(guī)等。測(cè)血糖7.5.暖箱30度濕度56%。21:15測(cè)T不升設(shè)箱溫30.5度。SPO274%--77%之間波動(dòng)，通知醫(yī)生，給以頭罩吸氧5L/min.給氧SPO2維持在85%-88%之間，雙下肢仍有發(fā)涼。第五頁(yè)，共16頁(yè)。病程記錄21:45測(cè)T不升P110bmpR39bmpspo290%.四肢欠暖和。升箱溫至31度。繼續(xù)檢測(cè)體溫變化。22:00患兒反應(yīng)差，面色欠紅潤(rùn)，吃奶差，醫(yī)囑給以早產(chǎn)兒15mlq2h.實(shí)入7ml,未能完成計(jì)劃量。吸吮及吞咽能力差，奶后無(wú)嘔吐。腹軟。血常規(guī)報(bào)告示W(wǎng)BC：8.1*109|L，HGB121g/L,NO.68LO24PLT212*109|LALT13u/LAST72u/LTBil103umol/LDBil15.5umol/L。凝血報(bào)告示PT23.9纖維蛋白0.948/L凝血時(shí)間25.4secC反應(yīng)蛋白2.21mg/L第六頁(yè)，共16頁(yè)。病程記錄22:15測(cè)T不升升箱溫至31.5度繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫變化22:45升箱溫至32度后測(cè)T36度P12bmpR38bmpspo2上升至91%。24:00測(cè)T36.1度。吃奶仍差實(shí)入4ml早產(chǎn)兒奶，仍未能完成計(jì)劃量。通知醫(yī)生。暫未處理。繼續(xù)檢測(cè)病情變化。12.34:00患兒頭罩吸氧下，呼吸表淺，唇及唇周無(wú)發(fā)紺，雙下肢仍有硬腫。臀紅，給以鞣酸軟膏涂以患處。吃奶仍差，實(shí)入6ml第七頁(yè)，共16頁(yè)。病程記錄8:00測(cè)T36.1度。bp64/36.反應(yīng)差，哭聲小，刺激后反應(yīng)仍差。小便少。吸吮力差不能完成計(jì)劃奶量。測(cè)肛溫小于35度。繼續(xù)監(jiān)測(cè)病情變化?？陕劶翱人?。10:00測(cè)T35.4度P122bmpR33bmpBp72/42mmHgspo293%反應(yīng)差少哭少動(dòng)，頭罩給氧下呼吸淺慢，偶有呻吟，可聞及痰鳴音.立即調(diào)箱溫至33度，遵醫(yī)囑調(diào)整靜脈用藥。10%Nacl1mL加入昨日臨時(shí)液體中iv.早產(chǎn)兒奶胃管內(nèi)注入通暢，未見嘔吐。腹軟。抽血查血?dú)猓鎏蹬囵B(yǎng)等。第八頁(yè)，共16頁(yè)。病程記錄11:00胃管內(nèi)回抽少許淡咖啡色樣物質(zhì)。通知醫(yī)生。暫禁食一次。11:35患兒病情危重，刺激不哭。雙肺聞及粗中濕羅音。給以抗生素，丙球蛋白支持治療。血?dú)鈭?bào)告示Pco2146mmHgPH6.95頭罩給氧下Spo293%考慮為靜脈血，保持呼吸道通暢，繼續(xù)觀察病情變化。13：00經(jīng)胃管注入早產(chǎn)兒奶8ml通暢未見嘔吐，腹軟。15:00丙種球蛋白輸注過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng)給以呋塞米1.5mgiv利尿減輕心臟負(fù)荷第九頁(yè)，共16頁(yè)。病程記錄15:51患兒出現(xiàn)全省發(fā)紺spo274%可聞及痰鳴音給以吸痰一次，吸出較多白色泡沫痰。處理后spo2升至89%。16:30患兒突然口鼻涌出大量血性泡沫痰，HR下降至70bmpspo240%立即清除口鼻分泌物。協(xié)助醫(yī)生行氣管插管。型號(hào)3.00mm深度10cm.1:10000腎上腺素1mliv.行胸外按壓，復(fù)蘇球囊輔助呼吸。經(jīng)處理后HR82bmpR20bmpspo270%，病情為重未緩解。16:12給以納洛酮0.2mgiv1:10000腎上腺素1mliv.氣管內(nèi)吸出鮮血10mlx四肢涼，循環(huán)差，建立雙通道靜脈擴(kuò)容。第十頁(yè)，共16頁(yè)。16:40P78bmpR28bmpBp34/17NS10mliv擴(kuò)容。處理后HR升至8017:00HR30無(wú)呼吸給以1:10000腎上腺素1mliv17:03氣管內(nèi)吸出鮮血15ml,清楚呼吸道分泌物，HR40-45bmp胸外按壓球囊輔助通氣。18:00家屬放棄搶救，自動(dòng)出院。第十一頁(yè)，共16頁(yè)。護(hù)理診斷1體溫過(guò)低與新生兒體溫調(diào)節(jié)功能低下、寒冷、早產(chǎn)、感染、窒息等有關(guān)。2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與吸吮無(wú)力、熱量攝入不足有關(guān)3有感染的危險(xiǎn)與免疫皮膚黏膜屏障功能低下有關(guān)4皮膚完整性受損與皮膚硬腫、水腫有關(guān)5潛在并發(fā)癥肺出血DIC6知識(shí)缺乏家屬缺乏正確的保暖及育兒知識(shí)第十二頁(yè)，共16頁(yè)。1、復(fù)溫目的是在體內(nèi)產(chǎn)熱不足的情況下，通過(guò)提高環(huán)境溫度（減少失熱或外加熱）以恢復(fù)和保持正常體溫。（1）若肛溫>30℃，TA—R≥0，提示體溫雖低，但棕色脂肪產(chǎn)熱較好，此時(shí)可通過(guò)減少散熱，使體溫回升，將患兒置于已預(yù)熱至中性溫度的暖箱中，一般在6—12小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)正常體溫。（2）當(dāng)肛溫<30℃時(shí)，多數(shù)患兒TA—R<0，提示體溫很低，棕色脂肪被耗盡，雖少數(shù)患兒TA—R≥0，但體溫過(guò)低，靠棕色脂肪自身產(chǎn)熱難以恢復(fù)正常體溫，且易造成多器官功能損害，所以只要肛溫<30℃，一般均應(yīng)將患兒置于箱溫比肛溫高1—2℃的暖箱子，中途進(jìn)行外加溫。每小時(shí)提高箱溫0.5—1℃（箱溫不超過(guò)34℃）在12—24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常體溫，然后根據(jù)患兒體溫調(diào)整暖箱溫度，在肛溫>30℃，TA—R<0時(shí)，仍提示棕色脂肪不產(chǎn)熱，故此時(shí)也應(yīng)采用外加溫使體溫回升。第十三頁(yè)，共16頁(yè)。若無(wú)上述條件，也可采用溫水浴，熱水袋、火炕、電熱毯或母親將患兒抱窩再生懷中等加熱方法2、熱量和液體補(bǔ)充供給充足的熱量有助于恒溫和維持正常體溫，熱量供給從每日210kJ/kg（50kcal/kg）開始，逐漸增加至每日419—502kJ/kg（100—120kcal/kg），輕者經(jīng)口喂養(yǎng)，吸吮無(wú)力者可用鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)，液體信按0.24ml/kj（1ml/kcal）計(jì)算，有明顯心、腎功能損害者應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及液體入量。第十四頁(yè)，共16頁(yè)。3、控制感染根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏