肺栓塞病例討論課件

DefinitionofPE

肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）是由于肺動脈或其分支被栓子阻塞而引起的嚴重并發(fā)癥。最常見類型為肺血栓栓塞（pulmonarythromboembolism,PTE）。血栓通常來自下肢靜脈及盆腔靜脈。如肺組織產(chǎn)生嚴重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱為肺梗死(pulmonaryinfarction)。急性肺栓塞為內科急癥之一，病情兇險。慢性肺栓塞早期常無明顯的臨床表現(xiàn)，但經(jīng)過數(shù)月至數(shù)年可引起嚴重的肺動脈高壓。本次課僅介紹急性肺栓塞。

EpidemiologyofPE年齡和性別：50～70歲多，男女1.24:1美國約50萬/年，國內目前尚無確切資料誤診率>70%，死亡率20%，占死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗塞誤診原因認識不足、診斷技術應用不當—漏、誤診過分強調、標準不嚴—診斷過多Etiologyandpathogenesis●Thrombosis

：下肢及骨盆的DVT(deepvenousthrombi)占70%∽95%，常見于長期臥床、老年人及局部血栓性靜脈炎者。血流緩慢或淤滯、血管內皮受損、高凝狀態(tài)等是血栓形成的主要因素

●Cardiacdisease：最常見，約占40％。系來自右心房、右心室的附壁血栓（房顫、心肌梗死貫穿到右心室心內膜下、長期心衰時），以及肺動脈瓣和三尖瓣細菌性心內膜炎時的感染性血栓性贅生物的脫落

Etiologyandpathogenesis●Tumour：占35%。以肺癌、消化系腫瘤、絨癌、白血病等較常見。其中約1/3為癌栓，其余均為血栓●CyesisandParturition：肺栓塞發(fā)生孕婦明顯高于非孕婦，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術后發(fā)生率最高。羊水栓塞也是分娩期的嚴重并發(fā)癥。●Others：長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成的空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑增加。

PathologyofPE●發(fā)生部位：常為多發(fā)及雙側性，下肺多于上肺，特別好發(fā)于右肺下葉，約85％●病理變化：

●肺動脈主要分支受阻→肺動脈擴張→右心室急劇擴大，靜脈回流受阻→右心衰竭

●內皮樣細胞被覆于栓子表面，2∽3周后牢固貼于動脈壁，血管重建

●肺梗死的組織學特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張。

●痊愈后肺梗死區(qū)域內有瘢痕形成

PathophysiologyofPE●呼吸生理的變化生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質減少，通氣／血流比值失調→低氧血癥●血液動力學改變肺血管床減少→肺毛細血管血流阻力增加→阻力↑↑→肺動脈高壓，急性右心衰竭→心輸出量驟然降低、心率加快、血壓下降等?；颊咂骄蝿用}壓一般為25∽30mmHg●神經(jīng)體液介質的變化新鮮血栓→血小板脫顆?！尫鸥鞣N血管活性物質→刺激肺內神經(jīng)受體和氣道的受體→呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等ManifestationsofPE●Symptoms：

√突然出現(xiàn)呼吸困難，有窒息感

√劇烈胸痛，有時可放射至頸肩部，可伴大汗淋漓，甚至昏厥

√咳嗽、咯血或血痰

√少數(shù)早期可有發(fā)熱（﹤38.5℃）

ManifestationsofPE●Sign：√肺部體征：實變體征或干、濕啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔積液

√心血管體征：心動過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進、右心擴大及心衰表現(xiàn)

√其他體征：面色蒼白，四肢厥冷，發(fā)紺，甚至休克。

可有下肢水腫及局部壓痛Laboratoryexaminationandspecialcheck

一）血液學檢查：缺乏特異性價值WBC↑（＜15×109/L

），血沉↑，膽紅素↑，谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶和磷酸肌酸激酶正?；颉錐DP↑

D-Dimer(D-二聚體）↑是血漿中纖維蛋白的降解產(chǎn)物，異常增高對診斷PE的敏感性為90~95%，特異性為32.5%；﹤500ng/ml可排除PELaboratoryexaminationandspecialcheck二）肺功能和血氣分析

1、肺功能：生理死腔增大，即死腔氣／潮氣量比值（VD/VT）增高，大于40％提示肺栓塞可能。PaO2降低,PA-aO2梯度增加，肺內分流量（Qs/Qt）增加。PaCO2多正常，而肺泡二氧化碳分壓（PACO2）降低，故Pa-ACO2梯度增加

2、血氣分析：88%患者PaO2

﹤80mmHg，93%有低碳酸血癥，86%~95%P(A-a)O2增大Laboratoryexaminationandspecialcheck三）心電圖（ECG）檢查：最常見的是竇速，T波倒置和ST段下降最典型的是SⅠQⅢTⅢ（即I導聯(lián)S波深，ST段壓低，Ⅲ導聯(lián)Q波顯著和T波倒置的波形）其次有不完全或完全性右束支傳導阻滯、電軸右偏及明顯順鐘向轉位，也可見到房顫和肺型P波

Laboratoryexaminationandspecialcheck四）胸部X線檢查1、肺部實質陰影

早期肺實質水腫、出血形成圓形或密度不等的浸潤影，呈非節(jié)段分布，下葉多見如發(fā)生肺梗死，則在12h到1周內出現(xiàn)典型的楔形影，底部近胸膜，尖端對向肺門，梗死灶吸收緩慢，可持續(xù)數(shù)周Laboratoryexaminationandspecialcheck

2、肺血管肺動脈明顯擴大，外圍的肺紋理突然變纖細或終止如殘指狀。栓塞的肺區(qū)肺紋理減少，肺野透亮度增加。肺血管改變在胸部CT片上更清楚3、心臟改變可有右心擴大，上腔靜脈及奇靜脈增寬4、胸膜及隔肌常有隔肌抬高，少量胸腔積液，胸膜增厚及粘連等改變Laboratoryexaminationandspecialcheck放射線檢查螺旋CT和電子束CT：血管重建功能

直接征象：半月、環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。間接征象：左右肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支，馬賽克征，肺梗死灶等。與肺動脈造影比較，平均敏感性90%，特異性92%，無創(chuàng)、安全MRI：影像類似導管造影，敏感性、特異性低Laboratoryexaminationandspecialcheck五）肺通氣/灌注(V/Q)顯像肺灌注顯像用99锝標記人白蛋白靜脈注射肺通氣顯像用122氙或133氙吸入結果判定：（節(jié)段型、非節(jié)段型或對稱型）

V/Q顯像正常，可排除PEV顯像正常、Q顯像缺損，可診斷PEV/Q顯像既無通氣也無灌注，不能診斷或排除PELaboratoryexaminationandspecialcheck肺通氣/灌注(V/Q)顯像評價：安全、無創(chuàng)、有價值，準確率95%Q顯像缺損為多發(fā)性、沿血管走向呈肺段分布，呈楔形或凹形者，PE可能性大胸片正常，Q顯像呈單發(fā)或多發(fā)性肺葉或較大的楔型缺損，PE最大可能胸片正常，V顯像正常，Q顯像呈肺葉或較大的缺損，PE可能性幾乎是100%肺灌注顯像圖Laboratoryexaminationandspecialcheck六）肺動脈造影：選擇性肺動脈造影(conventionalpulmonaryangiography,CPA）是目前診斷肺栓塞最可靠的方法，對大血管內的栓子顯示較好；若輔以局部放大顯像，則對0.5mm的小動脈內栓子也能看到；如用電影血管造影，則可動態(tài)觀察栓子活動及造影劑充盈情況Laboratoryexaminationandspecialcheck肺動脈造影有引起心律失常、心臟穿孔、發(fā)熱等副作用，故應對通氣灌注顯像不能確診且擬行栓子摘除術者考慮進行肺動脈壓>80mmHg時忌用本項檢查。近年來數(shù)字減影血管造影操作技術簡便，造影劑濃度較低，可顯示1mm的栓子及小于2mm的血管，對大部分肺栓塞的病人可代替肺動脈造影

Laboratoryexaminationandspecialcheck七）DVT的檢查：肢體靜脈造影肢體核素顯像電阻抗靜脈圖象法（IPG）檢查多普勒超聲血管檢查左髂深靜脈完全堵塞DiagnosisofPE詳細地病史詢問仔細地體格檢查正確的選擇檢查方法實驗室檢查特殊檢查DiagnosticprogramofPE提高認識，出現(xiàn)下述情況應高度重視原有疾病突然加重，呼吸困難，伴有下肢靜脈炎者大手術后、創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥不能解釋的呼吸困難、休克等進入下述診斷程序：DiagnosticprogramofPE螺旋CT電子束CTDifferentialdiagnosis急性心肌梗塞：ECG動態(tài)變化和心肌酶譜異?？设b別冠狀動脈供血不足、急性左心衰、夾層動脈瘤肺炎：V/Q掃描可鑒別滲出性胸膜炎：結核多見，PE胸液量少，為血性，吸收快支氣管哮喘COPD并發(fā)氣胸TherapyofPECommontherapyAnticoagulantivetherapyThrombolysistherapySurgicaltherapyEtiologictherapy一）Common

therapy本病起病急，需作急救處理應絕對臥床休息，即刻給氧有嚴重胸痛時注射嗎啡止痛，但休克者禁用注射阿托品以降低迷走神經(jīng)張力，防止肺血管和冠狀動脈反射性痙攣抗心衰及抗休克治療，抗休克補液時，最好在床邊用漂浮導管監(jiān)測中心靜脈壓，以防止肺水腫防止用力大便引起栓子脫落，必要時用通便藥或灌腸

二）Anticoagulantivetherapy1、肝素療法

1）靜脈應用效果好，可用持續(xù)靜滴法：先給80-160mg（10000IU-20000IU）負荷量靜注，2-4h后再以8mg/h持續(xù)滴入，24h總量為200-240mg;或用間歇靜注法，首次50-75mg加生理鹽水20-100m1靜注，以后每4-6h給50mg

2、療程：

連續(xù)應用8-10天，當加用口服抗凝劑起效后可停用肝素3、注意事項：肝素應用中維持凝血時間為對照者的2倍（即20-30min），或部分凝血活酶時間(APTT)延長為對照值的1.5-2.5倍4、禁忌證：近期內有腦出血、肝腎功能不全、出血性疾病、惡性高血壓、活動性消化性潰瘍、亞急性細菌性心內膜炎、大手術后10日內等Anticoagulantivetherapy

2、口服抗凝藥

1）維生素K拮抗劑，如新抗凝片首次2-4mg，維持量1-2mg/d

2）雙香豆素首次200mg，以后100mg/d至凝血時間延長達標準后，給維持量25-75mg/d

3）華法林首次15-25mg，次日5-l0mg，以后維持量2.5-5mg療程及注意事項：口服抗凝藥療程需3-6個月。治療中凝血時間監(jiān)測同上

Anticoagulantivetherapy三）Thrombolysistherapy1、適應癥及禁忌癥適應癥大塊型PTE、肺血管床阻塞>50%或伴有低血壓的病人適用溶栓治療病程在5天以內療效較好，但對發(fā)病時間在14天以內者仍可考慮溶栓治療禁忌證分相對禁忌與絕對禁忌絕對禁忌癥活動性內臟大出血，大便潛血陽性出血性腦卒中顱內或脊髓疾病如腫瘤近期顱內手術或腦外傷相對禁忌癥近期大手術或外傷非出血性腦卒中未控制的嚴重高血壓嚴重凝血障礙及肝腎功能不全Thrombolysistherapy2、并發(fā)癥主要是出血，約達18%-27%，如病人有創(chuàng)傷性監(jiān)測時，可達50％治療中應避免創(chuàng)傷性監(jiān)測，動、靜脈穿刺必須用小號穿刺針，穿刺后局部應壓迫在溶栓治療前及治療中應監(jiān)測血小板、凝血酶原時間、凝血時間、部分凝血活酶時間

Thrombolysistherapy3、藥物

1）鏈激酶可促使體內及血栓內的纖維蛋白溶酶原轉變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，后者具有很強的纖維蛋白水解活力，從而達到溶解血栓的效果常規(guī)治療方法：首次25萬U加人生理鹽水或5％葡萄糖液100ml中于30min內靜脈滴入，以后每小時10萬U維持24h如近2-3個月內有過鏈球菌感染者，鏈激