燒傷科醫(yī)師晉升副主任（主任）醫(yī)師高級(jí)職稱病例分析專題報(bào)告（嚴(yán)重?zé)齻l(fā)重度高膽紅素血癥）

燒傷科醫(yī)師晉升副高（正高）職稱病例分析專題報(bào)告（2023年度）單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***2023年**月**日兩例嚴(yán)重?zé)齻l(fā)重度高膽紅素血癥病例分析例1男，47歲，于2014年7月9日被熱磚燒傷后4h入院。體格檢查示:體溫37.5℃，脈搏122次/min，呼吸頻率21次/min，血壓120/87mmHg(1mmHg＝0.133kPa)。患者意識(shí)清楚，心、肺及腹部檢查無(wú)明顯異常。創(chuàng)面分布于雙上肢、后軀、臀部及雙下肢等處，右小腿及右大腿后側(cè)燒焦。入院診斷：全身多處熱磚燒傷43%TBSA，其中淺Ⅱ度5%、深Ⅱ度23%、Ⅲ度15%TBSA。治療:入院后給予輸血、補(bǔ)液抗休克，靜脈滴注頭孢呋辛(每次1.5g，3次/d)聯(lián)合左氧氟沙星(每次0.2g，1次/d)持續(xù)抗感染5d，急診行床旁右小腿焦痂切開(kāi)減張。急診查肝功能示:膽紅素總量28.7μmol/L、直接膽紅素6.9μmol/L、間接膽紅素21.8μmol/L，ALT53.0U/L、AST231.0U/L，且這幾項(xiàng)指標(biāo)均呈進(jìn)行性升高。入院后即行靜脈滴注還原型谷胱甘肽(每次2.4g，1次/d)持續(xù)護(hù)肝，第2天加用異甘草酸鎂(每次200mg，1次/d)、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(每次1g，1次/d)護(hù)肝。膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平仍逐日上升，傷后4d達(dá)到峰值，膽紅素總量511.2μmol/L、直接膽紅素345.9μmol/L、間接膽紅素165.3μmol/L，ALT1045.6U/L、AST700.9U/L，全身黃染明顯。診斷為:重度高膽紅素血癥。其間請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，完善相關(guān)檢查，血漿氨42μmol/L，肝炎病毒基因分型提示陰性；自身免疫性肝病自身抗體譜8項(xiàng)結(jié)果均陰性，各類(lèi)病原體DNA水平均低于檢測(cè)值下限；腹部B超提示膽總管通暢。傷后5d在全身麻醉下行右下肢切痂后異體皮覆蓋術(shù)＋臀部、后軀及雙上肢削痂后豬ADM(江蘇優(yōu)創(chuàng)生物醫(yī)學(xué)科技有限公司)覆蓋術(shù)。術(shù)中見(jiàn)大量黃色液體流出，術(shù)后繼續(xù)輸血、補(bǔ)液、美羅培南加強(qiáng)抗感染后，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)較前有所下降，但較正常值仍明顯偏高。傷后16d，請(qǐng)中醫(yī)科醫(yī)師會(huì)診，給予保肝退黃中藥(主要成分為茵陳、五味子、甘草等)。在此治療期間持續(xù)靜脈滴注還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸(劑量均同前)護(hù)肝。傷后4周，肝功能檢查示膽紅素總量42.4μmol/L、直接膽紅素21.0μmol/L、間接膽紅素21.4μmol/L，ALT75.0U/L、AST43.0U/L，全身黃染基本消退。停用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，繼續(xù)應(yīng)用還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂(劑量均同前)加強(qiáng)護(hù)肝，持續(xù)至傷后40d，復(fù)查肝功能示各項(xiàng)指標(biāo)正常。經(jīng)多次手術(shù)修復(fù)，患者于傷后90d痊愈出院。例2男，29歲，于2014年7月16日高壓電燒傷后2h入院。體格檢查示:體溫37.0℃，脈搏90次/min，呼吸頻率21次/min，血壓144/105mmHg?；颊咭庾R(shí)清楚，心、肺及腹部檢查無(wú)明顯異常。雙上肢、雙下肢、頸部及軀干多處燒傷，其中右上肢、左下肢基本為Ⅲ度創(chuàng)面。入院診斷：全身多處高壓電燒傷70%TBSA，其中淺Ⅱ度15%、深Ⅱ度38%、Ⅲ度17%TBSA。治療:入院后給予輸血、補(bǔ)液抗休克，靜脈滴注左氧氟沙星(每次0.2g，1次/d)聯(lián)合夫西地酸(每次0.375g，3次/d)抗感染。急診查肝功能示:膽紅素總量27.0μmol/L、直接膽紅素12.0μmol/L、間接膽紅素15.0μmol/L，ALT189.0U/L、AST236.8U/L。入院后即靜脈滴注異甘草酸鎂(每次200mg，1次/d)、還原型谷胱甘肽(每次2.4g，1次/d)持續(xù)護(hù)肝。傷后2d停用左氧氟沙星改用美羅培南(每次1g，3次/d)加強(qiáng)抗感染，持續(xù)2周。傷后4d，在全身麻醉下行右上肢、左下肢切痂后異體皮(北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司)覆蓋術(shù)＋左上肢、右下肢削痂后豬ADM覆蓋術(shù)，其余創(chuàng)面行保痂治療。術(shù)后膽紅素總量、直接膽紅素及間接膽紅素仍呈進(jìn)行性增高，于傷后9d達(dá)峰值，膽紅素總量253.4μmol/L、直接膽紅素184.7μmol/L、間接膽紅素68.7μmol/L；腹部B超提示膽總管通暢；全身黃染明顯。診斷為：重度高膽紅素血癥。傷后8d開(kāi)始加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸(每次1g，1次/d)護(hù)肝，連續(xù)用藥1周。傷后13d轉(zhuǎn)氨酶水平達(dá)峰值，ALT209.1U/L、AST88.3U/L。傷后2周復(fù)查肝功能，膽紅素總量69.8μmol/L、直接膽紅素51.6μmol/L、間接膽紅素18.2μmol/L，ALT115.0U/L、AST59.0U/L。停用丁二磺酸腺苷蛋氨酸，繼續(xù)應(yīng)用異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽(劑量均同前)護(hù)肝，持續(xù)至傷后40d，其間也使用同前護(hù)肝中藥制劑協(xié)助退黃等。傷后33d復(fù)查，肝功能基本正常。經(jīng)多次手術(shù)修復(fù)，患者于傷后100d痊愈出院。討論燒傷后肝臟損害的原因較多也較復(fù)雜，主要與重度休克、創(chuàng)面膿毒癥、全身侵襲性感染、溶血、肝內(nèi)膽汁淤積、無(wú)機(jī)磷中毒、銅中毒以及肝腎衰竭等因素有關(guān)，其可以單獨(dú)發(fā)生或者是MODS的組成部分。嚴(yán)重?zé)齻貏e是電燒傷及熱壓傷造成大量紅細(xì)胞被破壞，釋放大量膽紅素入血，這些往往都會(huì)加重已經(jīng)存在的肝功能損害。根據(jù)血清膽紅素總量的水平，可將高膽紅素血癥分為輕度(膽紅素總量小于85.5μmol/L)、中度(膽紅素總量為85.8～171.0μmol/L)及重度(膽紅素總量大于171.0μmol/L)。本文中2例大面積嚴(yán)重?zé)齻颊呔瞪疃葻齻?，熱源接觸時(shí)間長(zhǎng)，燒傷毒素多，出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損害，尤其是血清膽紅素值比正常值高出數(shù)十倍，屬重度高膽紅素血癥。眾所周知，治療嚴(yán)重?zé)齻颊邥r(shí)，要盡早切痂，及時(shí)清除感染病灶，以利于防治感染和減少毒性物質(zhì)對(duì)肝臟的損害。但是，在本組2例重度高膽紅素血癥患者的治療中，單純切削痂并未能明顯促進(jìn)膽紅素代謝，膽紅素水平降低并不明顯。最終采用早期切削痂植皮，聯(lián)合使用異甘草酸鎂、丁二磺酸腺苷蛋氨酸，以及中藥如茵陳、五味子、甘草等治愈患者，也為嚴(yán)重?zé)齻颊吆笃诔霈F(xiàn)肝功能損害的治療提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。異甘草酸鎂是甘草酸的單一反式旋光異構(gòu)體，為具有抗炎、保護(hù)肝細(xì)胞膜、抗氧化等多種功能的肝細(xì)胞保護(hù)劑。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明對(duì)于四氯化碳引起的肝組織損傷及肝纖維化，異甘草酸鎂可使肝組織損傷明顯減輕，抑制膠原合成，具有降低肝纖維化、改善肝組織學(xué)情況的作用，同時(shí)還可促進(jìn)肝細(xì)胞增殖和膽汁代謝，降低血清膽紅素濃度。丁二磺酸腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性分子，它作為具有轉(zhuǎn)甲基作用的甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與體內(nèi)重要的生化反應(yīng)。肝內(nèi)膽汁酸的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)依賴鈉離子－鉀離子－ATP酶，而該ATP酶的活性又取決于它的動(dòng)力學(xué)性質(zhì)和脂質(zhì)雙層中的磷脂/膽固醇比值，磷脂的合成依賴于腺苷蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基作用，故外源性給予腺苷蛋氨酸可以促進(jìn)磷脂的生物合成，提高磷脂/膽固醇比值，促進(jìn)膽汁酸的攝取和排泄。因此丁二磺酸腺苷蛋氨酸可以改善肝細(xì)胞膜的穩(wěn)定性、膽汁的流動(dòng)及肝解毒功能，能有效降低患者血中膽汁酸及轉(zhuǎn)氨酶的濃度。中藥如茵陳、五味子、甘草等適宜