冠心病內(nèi)科學(xué)

1冠心?。–oronaryheartdisease）因冠心病不幸逝世的明星2007年6月23日，相聲表演藝術(shù)家侯耀文因心肌梗塞搶救無(wú)效……

因冠心病不幸逝世的明星2006年12月20日，相聲大師馬季在家中突發(fā)心臟病，面色慘白，病情非常嚴(yán)重，急救醫(yī)生當(dāng)即采取了胸部按壓等，終因搶救無(wú)效逝世

……因冠心病不幸逝世的明星2005年7月2日在《四渡赤水》、《開(kāi)國(guó)大典》、《重慶談判》等影視作品中扮演過(guò)84次毛澤東的特型演員古月，死于心肌梗塞，享年68歲5冠心病冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，伴或不伴官腔內(nèi)血栓形成或痙攣，造成官腔狹窄或閉塞，引起心肌缺血或壞死的一種心臟疾病。心臟、冠狀動(dòng)脈心臟=人體強(qiáng)而有力的泵冠狀動(dòng)脈=心臟的氧氣和養(yǎng)料的輸送通路7正常動(dòng)脈壁/粥樣硬化動(dòng)脈壁

之比較硬化斑塊包括：增殖的平滑肌細(xì)胞，膠原細(xì)胞，泡沫細(xì)胞；壞死中心為細(xì)胞碎片，膽固醇結(jié)晶膽固醇酯，鈣質(zhì)泡沫細(xì)胞脂紋輕度病變動(dòng)脈瘤纖維斑塊復(fù)合病變/破裂動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展進(jìn)程9冠狀動(dòng)脈粥樣硬化閉塞狹窄痙攣急性冠脈供血減少冠脈儲(chǔ)備下降，供求矛盾急性冠脈綜合癥慢性穩(wěn)定性冠心病急性心肌梗死慢性穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心肌病，心功能不全冠心病的基本病變和自然轉(zhuǎn)歸冠心病的傳統(tǒng)易患因素不可控因素：年齡、性別、遺傳背景可控因素：111979WHO分型1、無(wú)癥狀性心肌缺血2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死121979WHO分型1、無(wú)癥狀性心肌缺血2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病5、猝死★急性冠狀動(dòng)脈綜合征

(AcuteCoronarySyndrome)定義：(1)不穩(wěn)定型心絞痛

(2)急性ST抬高型心肌梗塞

(3)非ST抬高型心肌梗塞統(tǒng)稱為急性冠狀動(dòng)脈綜合癥。14心絞痛

——

冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。需氧供氧心絞痛Anginapectoris15——

穩(wěn)定型心絞痛心絞痛發(fā)作性質(zhì)、嚴(yán)重程度及其誘因無(wú)明顯變化時(shí)間＞1月Stableanginapectoris16穩(wěn)定獄型心笛絞痛st噴ab著le棕a闊ng喬in妥a餅pe墓ct鑼or昆is17心絞會(huì)痛的囑臨床栽癥狀季、體脂征癥狀層：部位性質(zhì)誘因持續(xù)徑時(shí)間緩解姥方式重點(diǎn)18心絞巧痛的爆臨床劫癥狀考、體申征癥狀紗：部位性質(zhì)誘因持續(xù)壤時(shí)間緩解爛方式心前渾區(qū)/胸骨讀后向左暖肩、亂左臂頸、樂(lè)下頷爛部放鉗射19心絞扒痛的敗臨床個(gè)癥狀尿、體伯征癥狀飽：部位性質(zhì)誘因持續(xù)利時(shí)間緩解眨方式壓迫押、發(fā)歸悶或緊柳縮樣偶伴再瀕死煉感20心絞夠痛的招臨床岔癥狀娃、體觸征癥狀役：部位性質(zhì)誘因持續(xù)預(yù)時(shí)間緩解擴(kuò)方式體力兼勞動(dòng)情緒四激動(dòng)飽餐看、寒松冷、趨吸煙21心絞彩痛的史臨床尚癥狀殖、體懷征癥狀捉：部位性質(zhì)誘因持續(xù)港時(shí)間緩解隨方式每次3~管5分鐘數(shù)日勻一次或一今日多害次22心絞咸痛的免臨床歡癥狀雄、體擦征癥狀?。翰课恍再|(zhì)誘因持續(xù)線時(shí)間緩解斥方式休息劫或含服雀硝酸學(xué)甘油23心絞禁痛的憐臨床傾癥狀夢(mèng)、體笛征體征親：細(xì)微皮膚隔濕冷爭(zhēng)、出凈汗心率很↑、牲血壓鋸↑主要踩為暫德時(shí)性左心豎功能泊障礙割表現(xiàn)24不穩(wěn)爛定型呀心絞奧痛unst及ab憐le范a例ng增in拾a確pe您ct嘴or鑼is(U敵A)25UA定義目前幟已趨司向?qū)Ⅱ?qū)穩(wěn)定生型勞刷力性蓮心絞怠痛以約外的艇缺血隔性胸藝痛統(tǒng)鏡稱之時(shí)為不穩(wěn)糟定型丑心絞孔痛。不穩(wěn)行定型闊心絞抽痛是介基于穩(wěn)腥定型竭心絞角痛與冠急性話心肌末梗死岡之間歌的一羊種狀艘態(tài)，炮易演處變成嘉急性海心肌晌梗死目或猝蔽死。26UA臨床紅表現(xiàn)胸痛豈部位圾、性鼓質(zhì)與廉穩(wěn)定舍型AP相似請(qǐng)，但……1、惡丟化勞衣累心家絞痛2、新勇發(fā)生脹心絞纖痛3、靜眾息/臥位丈發(fā)生4、變沙異型礦心絞俊痛5、梗踩死后淋心絞憤痛……27輔助戚檢查一、潤(rùn)心電神圖靜息例時(shí)心細(xì)電圖發(fā)作婆時(shí)心拐電圖負(fù)荷鑼心電泉圖28輔助憂檢查靜息丟時(shí)心馬電圖發(fā)作訊時(shí)心秧電圖負(fù)荷清心電剪圖靜息剖狀態(tài)ST－T異常不能謊確診象心絞邪痛29靜息軍時(shí)心筑電圖發(fā)作伸時(shí)心櫻電圖負(fù)荷析心電璃圖輔助緒檢查靜息論狀態(tài)EC州G正常不能成除外觸心絞葉痛30靜息鏡時(shí)心成電圖發(fā)作蒸時(shí)心冰電圖負(fù)荷滲心電奴圖輔助飯檢查靜息肢時(shí)發(fā)作搬時(shí)v2v3v4v5重要擇診斷價(jià)廳值31輔助廈檢查靜息農(nóng)時(shí)心儲(chǔ)電圖發(fā)作認(rèn)時(shí)心贊電圖負(fù)荷艇心電甘圖運(yùn)動(dòng)杠中運(yùn)動(dòng)舍前運(yùn)動(dòng)徒負(fù)荷藥物抗負(fù)荷重要掀診斷尾手段如：膊多巴啄酚丁糊胺試攝驗(yàn)32輔助注檢查二、堤超聲購(gòu)心動(dòng)鍛圖LARARVLV33輔助瘋檢查二、犯超聲驚心動(dòng)遍圖靜息缸超聲什心動(dòng)完圖負(fù)荷林超聲徹心動(dòng)悠圖34輔助為檢查三、揀放射鑰性核刃素灌輛注成追像99紹mTc輸-M研IB欠I拜SP執(zhí)EC浮T99滿m锝-甲氧擱異丁管異腈徒單光什子發(fā)款射計(jì)怠算機(jī)排斷層級(jí)成像35靜息滋正常穿，排拒除冠漏心病頁(yè)？輔助述檢查三、碑放射燦性核貼素灌桐注成綠像36輔助廁檢查四、害選擇胖性冠貝脈造壤影——“金標(biāo)淹準(zhǔn)”37診斷根據(jù)冊(cè)典型警的發(fā)亭作特布點(diǎn)和礦體征址，結(jié)持合年蹄齡和土存在盛冠心衰病易央患因獅素，害除外抓其他社原因臨所致購(gòu)的心露絞痛叉，一龜般即深可作麗出診絞斷發(fā)作醉不典騰型者徹，可各考慮度負(fù)荷炕試驗(yàn)陳（心遠(yuǎn)電、曉超聲混、核休素）纏以助弄診斷金標(biāo)信準(zhǔn)：島選擇憲性冠負(fù)脈造熱影38鑒別逢診斷主動(dòng)雙脈瓣苗狹窄：心臨臟雜米音、柄超聲安心動(dòng)賭圖。心臟銳神經(jīng)南官能分癥：喜螺嘆息只性呼懲吸、團(tuán)輕度懇體力甚活動(dòng)怠反覺(jué)賣舒適睜，含硝酸攝甘油后無(wú)妹效或10多分蟲(chóng)鐘后搭才“見(jiàn)效”，常野伴心蹲悸、巷疲乏竿等。急性乖心肌筐梗死：其蛙臨床廈表現(xiàn)暖、發(fā)瓶病機(jī)翁制均躍不同摔，稍宅后將期詳細(xì)方討論辮。其他：胸隨膜炎倚、氣盡胸、崖反流臂性食鉆道炎騙、食抵管裂笨孔疝偉、膽傾囊炎晌、膽緒結(jié)石差等。39治療完要點(diǎn)目的船：改善搖預(yù)后盞，預(yù)渡防心凱梗和昏死亡些；減輕肥心絞全痛的焰癥狀去，減持少心此肌缺顛血的軍發(fā)生揪，改惱善生滲活質(zhì)朗量。(1堪)阿司伴匹林睬無(wú)蛛禁忌(如胃音腸道雪活動(dòng)校性出希血)者均都應(yīng)用(2趨)氯吡唯格雷授支架王植入房誠(chéng)后及晴阿司池匹林省又禁惕忌患唱者常酷用(3催)β受體筆阻滯伍劑心肌盒梗死尸后穩(wěn)園定性壘心絞裂痛或微心力腸衰竭(4差)調(diào)脂毅治療他汀鴿類使LD捎L-域C的目格標(biāo)值<1尸00皂mg錢/d化l(5袖)A橡CE闊I除低繡危者稱外，才所有CA扇D均能嘆從AC們EI治療帝中獲腳益改善脖預(yù)后寬的藥貢物改善導(dǎo)缺血養(yǎng)癥狀俗的藥吐物(1炎)硝酸霉酯類聯(lián)藥：跡消心跳痛10灶mg表ti肌d(2值)β受體乓阻滯合劑：月倍他棵樂(lè)克25躁mg救bi咽d(3用)鈣拮虜抗劑妹：相硫須氮草偏酮30劈燕mg分ti紗d(4里)代謝請(qǐng)類藥勵(lì)物：曲美峽他嗪20傘mg辟ti壺d(5連)鉀通粥道開(kāi)姓放劑御：尼可白地爾42Die侄tDia雷be攜te燙s甩co貿(mào)nt捐ro貓lCH媽D的AB淡CD蜘E療法Asp遍ir村inAnt聲ia表ng誘en輔alACE理Iβ-r薦ec疫ep龜to輔r乎bl膀oc社ke放rBl庸oo鵝d廊pr費(fèi)es眼su梁re紀(jì)c咱on鄉(xiāng)豐tr象olCi駕ga過(guò)re脈tt妹e侄qu昂it吉ti驕ngCh套o(hù)l解es扇te聯(lián)ro鳥(niǎo)l賓lo關(guān)we多ri抬ngExe拉rc甩is蔥eEdu銷ca誘ti齊on43介入費(fèi)治療（Pe峰rc弊u(yù)t糠an上eo直us譯C歇or擇on凡ar昌y頃In香te由rv匆en忽ti擱on演al粒—P典CI）44介入蔽治療款（PC渣I）冠脈陜搭橋配手術(shù)（co安ro侮na恒ry泥a滴rt結(jié)er輕y絞by太pa豬ss編g浙ra陶f(shuō)t搞in虎g－CA頃BG）46急性俊心肌不梗死Ac場(chǎng)ut豎e艱my目ca擴(kuò)rd釘ia洽l即in踢fa為rc驢ti撓on（AM分I）定義繁：由渴于冠糾脈動(dòng)水脈的憶突然肢閉塞連引起造心臟畏缺血缺缺氧濾造成鋤心肌約的壞胖死。AM吸I臨床匙表現(xiàn)（一缸）一、宮先兆月：發(fā)病關(guān)前有亮乏力織，胸跑部不摟適，傳心絞股痛加彼重。二、香癥狀糟：部位冒性質(zhì)薄與心威絞痛泰相似眨，程度出重，哄時(shí)間站長(zhǎng)（>3迷0分鐘腰），休息逆含服旱硝酸電甘油刊不緩伴解，僵煩躁體、出汗宗、恐竊懼或紋瀕死崖感。三、劑低血修壓、耐休克脂：疼痛曾刺激痛、迷魯走反標(biāo)射，心排驅(qū)下降比、血廈流量蓮不足讓。AM嶼I臨床涂表現(xiàn)（二衛(wèi)）四、纖心力絮衰竭鉤、急槽性肺床水腫脖：左貪心衰厭或右擺心衰懂。五、闖各種給心律退失常率：室孝早室傾速、網(wǎng)傳導(dǎo)陣阻滯雀最多書(shū)見(jiàn)。六、絮胃腸倡道癥紅狀：拌惡心淋、嘔弱吐等注。七、汽全身泰反應(yīng)兄：發(fā)洋熱38呈℃左右材，白微細(xì)胞功增高帥等。AM成I臨床紛表現(xiàn)—體征（三晉）心臟迎濁音磨界擴(kuò)館大，貞心率辱快，S1下降拼，奔中馬律太，心包堅(jiān)摩擦損音，壘心尖瞧部收媽縮期亡雜音某（SM）；肺底愿濕啰憐音。AM做I的Ki鋼ll愁ip法分妹級(jí)分級(jí)占癥擇狀與柴體征Ⅰ級(jí)泊無(wú)心畝衰Ⅱ級(jí)魚(yú)有心啞衰、燙兩肺她中下屈部有貝溫啰盒音，贏占肺凈野下1/家2，可稀聞及恭奔馬飾律，X紅胸浪片有霞肺淤飄血Ⅲ級(jí)幸嚴(yán)重則心衰張，有貼肺水責(zé)腫，艙細(xì)溫縮慧啰音陣遍布竟兩肺蓋（超洲過(guò)肺候野下1/道2）Ⅳ級(jí)戚心原匪性休錄克、勇低血繞壓（榜收縮概壓≤90民mm碑Hg）、邊紫紺叉、出藥汗、危少尿AM勿I的診景斷1、撕缺血疼性胸削痛2、EC興G動(dòng)態(tài)嘆演變3、趕血清林標(biāo)記脈物肌紅懇蛋白憶、cT綿nT戒/c易Tn等I、CK、CK誤-M籃B、GO透T（同仆時(shí)查GP涉T，GO鉗T＞GP寫T才符擔(dān)合）以上曠三項(xiàng)沙具備2項(xiàng)AM管I的心鋸電圖蓮改變1．心給肌缺寬血相鄰蛇兩個(gè)顯以上醫(yī)導(dǎo)聯(lián)移新出西現(xiàn)ST↑（V1細(xì)V2或V3量≥0行.3孤mv，其毯他≥0.缸1m擴(kuò)v）辮或無(wú)ST↑，新尼出現(xiàn)ST↓和/或T↓≥0孤.1已mv2．心歪肌壞賄死相鄰2個(gè)以涉上導(dǎo)買聯(lián)Q波≥30品ms，深匯度至康少1~子2m豪m(xù)；新晝出現(xiàn)L籠/駐RB膀BB及/或出現(xiàn)旅新Q波3.EC困G正常迷不能的排除MI（微MI）急性性廣泛答前壁俯心肌汁梗死急性叮下壁冒、右博室心鵝肌梗瞧死AM無(wú)I的血兼清心摧肌標(biāo)思記物1.肌紅利蛋白蓬最早亮出現(xiàn)桂，數(shù)閉小時(shí)煎達(dá)高州峰；2.CK鬧-M牛B連續(xù)樹(shù)兩個(gè)您樣本擴(kuò)超過(guò)仔正常梨；3．肌臭鈣蛋很白T或I（cT嘩nT磁,詠cT僻nI）絕細(xì)對(duì)的銜特異性和即敏感鹿性；4．生從化標(biāo)虛志增溝高程壁度與殼臨床仗危險(xiǎn)撫程度慚呈正粘相關(guān)，策不建摟議用躺總CK、AS神T、LD持H及其腦同功條酶AM偵I的血證清心告肌標(biāo)罷記物肌紅襪蛋白肌鈣降蛋白CKCK分-M線BcT失nT擇c蛛Tn拋I出現(xiàn)戰(zhàn)時(shí)間荒（h）1—享2腫2們—4現(xiàn)6統(tǒng)3降—410拌0%敏感怨（h）4—置8祖8—咽12贏8默—1霧2峰值裙時(shí)間怒（h）4—螺8鉛1測(cè)0—領(lǐng)24乞2損4削1棟0—侵24持續(xù)踢時(shí)間穩(wěn)（d）0.夸5-象1.戶0做5毀-1綿0蛙5饞-1喜4旺3—渠4新2盆—4鑒別路診斷心絞拆痛急性催心包警炎急性租肺動(dòng)拍脈栓賴塞急腹皇癥主動(dòng)胞脈夾飛層AM宰I并發(fā)到癥1、乳速突肌固功能顧失調(diào)牛或斷搬裂50潔%2、心導(dǎo)臟破處裂1-拐3%3、栓修塞1-姨6%4、心想室壁款瘤5-孔20買%5、心煩肌梗擦塞后駛綜合籮征10罰%AM逆I的治繭療原霸則1、盡草早開(kāi)霧通梗味塞相貢關(guān)動(dòng)切脈2、及倚時(shí)處濤理各搏種嚴(yán)族重心模律失行常、漲心衰攏、休照克等芬并發(fā)杠癥。時(shí)間斧就是民心肌袍，時(shí)項(xiàng)間就棍是生清命。AM映I的治位療再灌牛注炊藥驚物芹并發(fā)串癥菜二級(jí)邁預(yù)防溶栓途抗血逼小板斷泵染衰竭APC惜I抗凝藍(lán)血酶窯心源暴性休促克Bβ阻滯毛劑示心律足失常CAC繳EI機(jī)械拴并發(fā)墻癥D降脂EAM某I的監(jiān)壤護(hù)和軟一般駛治療休息吸氧心電艘及血抹壓鑒賓測(cè)生活員護(hù)理靜脈鍛通道AM嗎I治療—解除城疼痛1、嗎語(yǔ)啡5-忌10般mg靜推閥或杜冷溝丁50骨-1侵00機(jī)mg肌注2、硝掘酸甘洲油含壺服或疾靜滴3、心謙肌再念灌注緊治療—溶栓PC滑I等