全科醫(yī)療中的臨床診治思維與策略

如海洋之容量的大腦，當載滿無盡的知識后，最需要的是有一把開啟這道門的鑰匙。當這道門被打開后，如果你是醫(yī)生，將無窮無盡、應(yīng)用自如地展現(xiàn)在臨床診療過程中。否則，這些知識將變成承載于大腦的累贅！臨床思維—開啟醫(yī)學知識更好地服務(wù)人類健康的鑰匙！——張延德全科醫(yī)療中的

臨床診療思維與策略

張延德作者簡介：副主任醫(yī)師

中西醫(yī)雙文憑市重點中醫(yī)專科—肛腸科主任

※萬源市首批名中醫(yī)

※中華中醫(yī)藥學會會員※中華中藥學會肛腸分會理事※中國醫(yī)師協(xié)會肛腸專業(yè)委員會會員※政協(xié)四川省萬源市第五屆委員會常務(wù)委員臨床思維，是指運用醫(yī)學科學、自然科學、人文社會科學和行為科學知識，以（?。┤藶橹行摹ＥR床大夫由醫(yī)學生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際，根據(jù)患者情況進行正確決策的能力。臨床思維不是先天就有的，而是在臨床實踐中通過不斷積累得來的。

思維-是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進行理性認識的過程。表達思維的工具是語言；思維的形式是概念、判斷和推理等；思維的方法是抽象、歸納、演繹、分析與綜合等。臨床醫(yī)學的主要任務(wù)是認識疾病和防治疾病。一個正確診斷或治療方案的確立，除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗外，還必須具備正確的臨床思維方法和能力。全科醫(yī)學的臨床診治思維應(yīng)體現(xiàn)的基本原則是：以病人為中心（patientcentered）以問題為導向（problemoriented）以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidencebased）堅持經(jīng)驗思維和理論思維的統(tǒng)一、邏輯思維與形象思維的統(tǒng)一、分科思維與整體思維的統(tǒng)一、問題思維與辯證思維的統(tǒng)一、單一思維與多元思維的統(tǒng)一、微觀思維與宏觀思維的統(tǒng)一、具象思維與抽象思維的統(tǒng)一。主要的哲學思想：系統(tǒng)論、方法論、唯物論、辯證法、整體觀。一個醫(yī)學專家必定是一個哲學家！一、全科醫(yī)師

臨床思維能力的培養(yǎng)要求（一）對醫(yī)學目的轉(zhuǎn)變的認識：促進健康、對抗疾病/死亡

對抗早死（救死扶傷）提高生命質(zhì)量

（醫(yī)學）

（醫(yī)學+全人照顧）

從“治療醫(yī)學”發(fā)展為“照顧醫(yī)學”（圍繞生命周期：生命準備、生命保護、生命質(zhì)量）提高生命品質(zhì)——死得更晚、活得更好（二）充分認識新的醫(yī)學目標：（1）預(yù)防疾病和損傷，促進和維持健康；（2）緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；（3）照顧并治愈病人，對不能治愈者的照護；（4）防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求服務(wù)模式向“預(yù)防-醫(yī)療-保健-康復(fù)”模式的轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)生，除了應(yīng)具有很強的臨床疾病診治能力外，還必須有良好的健康教育能力、預(yù)防干預(yù)能力、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力。（三）首診-全科醫(yī)師的能力要求■具有執(zhí)業(yè)資格、達到主治醫(yī)師及以上資質(zhì)■具有在社區(qū)獨立地開展臨床工作的能力。能提供綜合性服務(wù)，能診治80%以上各科常見癥狀、常見疾病、常見問題■具有識別或排除少見但可能威脅病人生命的疾?。▎栴}）的能力■具有及時正確處置和轉(zhuǎn)診的能力■是防治結(jié)合型的基層醫(yī)生■與病人一對一伙伴關(guān)系的責任醫(yī)師（四）“以病人為中心”的服務(wù)模式■以病人為中心的服務(wù)模式指導下的“全人照顧”模式--整體醫(yī)學。重視患病部位與全身的關(guān)系，既看病又看人?！鲠t(yī)患伙伴性的互動式、合作式共同參與的診療模式?！鰧嵤┈F(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學模式，問診和診療過程中要全面考慮，在癥狀的背后揭示出潛在的心理、社會、文化問題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用三維或多維的思維方式去觀察和解決問題。（五）全科醫(yī)學的系統(tǒng)性整體性思維

環(huán)境健康問題社會社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個人身心疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統(tǒng)

被感覺到、被檢查出來

器官組織細胞分子病理變化病理反應(yīng)

發(fā)展靜止病理過程二、全科醫(yī)療臨床診治思維方法（一）以問題為導向的診療思維模式■以病人為中心，問題為導向的診療思維非常重要。在基層醫(yī)療和衛(wèi)生保健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段，大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾?。ɑ蛞贿^性的）引起，往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會因素引起的。“全科醫(yī)學涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于軀體疾?。谎芯空w重于研究細胞”。這就是基層（社區(qū)、家庭）醫(yī)學的基本思路。必須熟悉和掌握以常見癥狀（主訴）為切入點的診斷與鑒別診斷思路。必須熟悉和掌握社區(qū)常見問題及其特點。為了能夠做出正確的診斷，必須掌握各種疾病的誘因、流行病學、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。常見癥狀（1）偏重于內(nèi)科：發(fā)熱、頭痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困難、哮喘、腹痛、腹脹、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、水腫、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢進、消化不良、燒心、心悸、氣短、尿頻、尿急、尿痛、抑郁、焦慮、失眠、癡呆偏重于外科：各種創(chuàng)傷（損傷）、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、異物、脫發(fā)、燙燒傷、凍瘡、淋巴結(jié)腫大、性功能障礙、皮疹、皮膚瘙癢偏重固于五慘官：視力睜障礙女、紅吉眼、弦耳痛練、耳鋤鳴、迅耳聾娘、鼻耍痛、稻鼻出影血、吳牙痛輔、牙漆齦出任血、河口臭資、口兇瘡偏重服于婦漲幼：生長廣遲緩死、驚肅厥、視閉經(jīng)羞、痛執(zhí)經(jīng)、沿乳房濾腫塊芒、白石帶異箏常、蟲陰道收異常賢出血寄、更睬年期科綜合眉征常見搶癥狀（2翁）社區(qū)挪（基漫層）胞常見帖健康兆問題已的臨晨床特山點（一襯）大講部分噸健康湊問題脫尚處器于早增期未鋪分化擺階段（二齊）常汗伴隨樂大量框的心模理、足社會穗、家歷庭問臺題（三毒）急各性問蠻題、奏自限衡性（聞一過讀性）遼疾患朵出現(xiàn)夠的比噴例較掀高（四柜）慢刮性疾混患多狠，出撒現(xiàn)的霸頻率紅較高共且持邁續(xù)時浙間長，對健搭康影竿響大荷，主萬要慢野性病丘發(fā)病寨率居知高不扣下（五絕）社搞區(qū)人橋群的妨患病要率與革醫(yī)院辰就診辭人群榮的大直不一壓樣（六者）健孕康問澤題具彼有很勉大的洲變異懲性和鎮(zhèn)隱匿遞性（七錄）健欠康問對題的勤原成宅因和防影響認通常毯都是強多方竹面的枯和錯斧綜復(fù)凈雜的（八蓋）社唱區(qū)常展見健工康問積題發(fā)斗生后針就醫(yī)望的只萄是是工部分撥人（九申）處斃理社中區(qū)常比見健博康問選題的奧基本逃策略閃不同稅于醫(yī)安院（炭?？撇酸t(yī)生）（二短）全秋科醫(yī)緣瑞療中搞的臨蜜床診跨治思遷維程星序全科只醫(yī)生裳作為像基層含醫(yī)生傷最重請要的在作用偏，就偶是對老產(chǎn)生困癥狀塞的最蟲可能穩(wěn)的病依因做方出初圓步診虹斷，落并同霜時排遮除嚴比重的渠疾病練。全面樹詳細份的病辜史：主訴功為主隸線的逼現(xiàn)病刻史、龍個人便的既幟往史晉、家娘族史欠、社阻會行職為史魄都至撤關(guān)重設(shè)要，巷據(jù)之油可對獵80偷%的幼問題闖做出鍋初步聯(lián)判斷鋪。注意澡非語旺言性帶線索據(jù)，如言有肌翼肉骨饞骼疼挑痛的略病人掀按摩捏疼痛葬部位壞，同脖語言干性信盾息一墳樣重討要。全面慚而有存重點樣的體包檢：應(yīng)該泡根據(jù)洞病史犁和初目步判防斷全蠅面而贊又有地重點感選擇愚性地蹈進行播。細悉致的淚體檢季對捕較捉早錫期和僻模糊級的體棚征十怎分重爛要。社區(qū)警（基字層）蛾醫(yī)療顆中的木臨床組診療鋒與決貓策程樹序收集何信息億推理梢判斷勺表達邁、溝綱通閑共同這決策詳盡洽準娃確病史體檢化驗然和輔什助檢眠查結(jié)罷果病人泉/家悉庭背由景及棉有關(guān)眼信息概率查驗佛證據(jù)分析評價緒與評尋定診斷治療鏡處置益處波、風扒險、可預(yù)后首選室方案確定泡方案知情餡記錄丘、簽字字確定脾診斷檢驗異1（要+）經(jīng)驗排除做不是演檢驗礦2（爺+）假設(shè)復(fù)（多迷個）底檢驗抗3（陸-）類比繹檢驗區(qū)4（距+）歸檢驗駁5（喝-）納評價稅：確挽認，稀或否消定，粘或修殿改病史抗、流龜行病杠學、訴癥狀窯、體囑征假設(shè)-演繹穩(wěn)法在鵲臨床婚上的逐應(yīng)用努示意框圖全科招醫(yī)療乘中基施本的舌診斷帽路徑至（綱冤要）:1.橋細秩心傾聽病人市陳述唯癥狀疫，同硬步觀假察行席體與榜表情煙。2.扎了解伴癥狀酸的性稅質(zhì)（踢特點桃、加等重、司緩解贏的因贈素）支和病叫程特糊點（虹急性瞞、慢躬性、腐反復(fù)狡發(fā)作鍵）；3.朽判顧斷病敘人的鞋癥狀得是否站危及斬生命優(yōu)或是收緊急摧情況說，如種重度蔽呼吸接困難酸、休費克，昌是否議需要愉正確閱處理僅后緊葛急轉(zhuǎn)真診。任何殺癥狀均可肆能指易示著畝一種兄嚴重社的病滅癥，游必須木及時上識別陸出少蔑見而倍危險貸的，劇但又篇可治訴療的險疾病系，對畝此必托須保沖持警寄惕；在疾腥病發(fā)匙展過務(wù)程中護，還獸要警物惕新斜的問遲題-僚-合獄并癥啦的發(fā)業(yè)生。4.些根廟據(jù)病削人的館癥狀蠶和個養(yǎng)人信資息如婆年齡朽、性梢別、摘過去貍史和騙家庭肅背景原，列顯出一滑系列友可能推會導他致該納種類殼型癥店狀的醉鑒別掀診斷之（通地常2恥-5撞個）紅。鑒把別診唯斷的反清單箱應(yīng)包早括：（1滔）根燙據(jù)各賺種疾舍病的拳患病寨率而誦訂出轎最有顯可能乓的診尸斷，漆考慮板每種勸疾病尺引起它該癥慨狀的禿可能喊性，蘋以及逢該癥孫狀由背某種需疾病扁所引掩起的染機率每的大熄?。唬?旗）一聚定不仿可漏胳診的伏嚴重閃疾病筒，如淚心肌專梗塞電、肺康炎、悔腦膜普炎、劑癌癥雷等；（3數(shù)）有簽多種攜表現(xiàn)磚而易艦漏診藥的疾態(tài)病，與如貧匪血、津抑郁凈癥、雅甲狀戶腺疾勻病等查。5.吧根亞據(jù)對窗所列臭舉的升鑒別更診斷份的特遵定的帥癥狀錄和體晶征的幸了解畝，進添一步燦收集蜂病史鞠，進益行適電當?shù)膫渖眢w栽檢查疏，以耕找出明能確疤認可該能性瞇最大佳的診拒斷和京排除寶最不冊可能捎診斷悟。6.鄉(xiāng)豐當催診斷狠不清沸、需帽要排豎除潛激在的興嚴重晉疾病丸時，刑需作范進一屬步的果化驗剛。應(yīng)牢棒記所參有的勝檢查賴和化煉驗都販會有嶼假陽眨（陰絮）性昆結(jié)果善，這昆在全廁科醫(yī)輪療中菊很常渠見，社區(qū)秧的嚴獄重疾般病的星患病控率一組般較撫醫(yī)院傲低。7.每次繁接診叮后應(yīng)售產(chǎn)生云出可寫行的黨診斷迫，用泡于指魂導對鍋病人虎下一萬步的袖治療蕩。有液時不宜一定巷能做袖出精組確的票病理謝學或逮病因緞學的泳診斷良，但五全科巨醫(yī)生應(yīng)能叮確定栽排除趁了嚴長重的敘問題，如烘病人翁的胸閑痛不乖是由踩心絞薪痛引匯起的士。8.隨著蓄時間澡推移還和數(shù)柿次就抖診后喘獲得聰更多禁的信具息，隱可以衡對診盞斷進參行修咐訂以月及考岔慮新否的鑒迫別診走斷。（三堡）基愿本的各臨床蠻診治宅思維繳方法l三種今最基本打的診搶斷思弊維方猴法：從癥劈燕狀入螞手的根診斷冠思維捧方法惰：為印合象診轉(zhuǎn)斷，附如對疼痛堅十步堵分析童法（誘統(tǒng)因、爹起病爹、部就位、吵性質(zhì)圖、程鮮度、堡緩解尺方式苗、持特續(xù)時看間、急病程秒、放酸散部海位、勇伴隨幟癥狀婦）。從疾作病入史手的減診斷泄思維狀方法襪：程序亂診斷疤法（診薄斷依錄據(jù)、態(tài)鑒別祖診斷極、分掙型、攔程度酒、并民發(fā)癥敢、伴雄隨病轉(zhuǎn)）、書排除神診斷瞎法、把目錄央診斷宋法、壓經(jīng)驗查診斷殿法、孩接近愧診斷重法。從系緩統(tǒng)入粘手的技診斷層思維彼方法緩：若達癥狀終、體恨征、搭疾病漠已集貧中地鞋提示裝某器閣官、盛系統(tǒng)舊的病月變問帆題常震采用尚從器分官系陡統(tǒng)入痛手的旨診斷襯思維迫方法忠沿此鄉(xiāng)豐器官個系統(tǒng)個進行米疾病粗的定孟位、神性質(zhì)奧判斷徑和病謀種的巨界定辟。臨床甘推理紹性思授維方剖法l流程械圖推獄理法，利用鋤盡可浸能客隆觀的林、準囑確的準數(shù)據(jù)棵在系面統(tǒng)的暗診療而流程干的各辨?zhèn)€環(huán)越節(jié)的遲分支徹點處東一步律一步朱進行另臨床翠決策l窮極本推理戀法l假設(shè)余-演交繹推唉斷法★費診斷蛇思維測程序佛：診斷君思維攤的擴謹展階練段（卷使用駱窮極冊推理芳法）以→鑒患別排擴除階誦段（淺除外征診斷短法）肥→認駁定階睬段（冷歸縮晃診斷領(lǐng)法）★治療示思維葵程序主：治療防方案斜的擴有展階血段→黃不適襖合方速案的寧排除匹階段藥→最蛛佳治農(nóng)療方掌案的烘認定際階段歸縮妹診斷畏法模桑擬圖咳鐵貢銹色敞痰（定躍性病望菌）右下類胸病咳嗽（定望位為恩呼吸振系統(tǒng)漂?。┘毙圆戆l(fā)熱（首店先考環(huán)慮定碌性為功急性乏炎癥能性）結(jié)論鴉：右計下肺孔鏈球頭菌肺丟炎三、綠全科勉醫(yī)療臨床藏流行兆病學美判斷貸方法當?shù)叵慈巳航榈募残挪×麟A行病麥學資污料和聯(lián)數(shù)據(jù)懶（發(fā)繞病狀吼況：恭散發(fā)借與暴輸發(fā)，丘有無拜聚集砍性；窗患病咳率、彈發(fā)病也率、遷生存迎率、峽病死勿率等骨）對昏于醫(yī)燒生進奮行臨扇床推版理、全分析敬、評土價、塌判斷況中具遭有十變分重慶要的葡意義懶。如在習診斷呼工作賽中，殘概率箱統(tǒng)計挖方法責常用陽于提很出假堅設(shè)，芽驗證朋假設(shè)鑰。（稿概率孩是指押一個耕特定蘋事件衰（疾疾?。┾彴l(fā)生能的機育率）（一礦）概鎮(zhèn)率方餅法在來臨床車診療逼中的漢應(yīng)用舉例脆：概臣率推濟斷法一位崇65室歲女騙病人沈前來倒就診留：病人復(fù)說：從咳嗽耕很厲平害!醫(yī)生雕想：屬感冒航的可慈能=貢80瓣%，技慢性青支氣聽管炎端=1鄰5%證，肺惡癌=睜5%揭。病人風說：旺咳嗽婚時有液痰，觀且有尊時帶胞血絲電；1弓5歲拐起吸隔煙，退2包悅/天肝。醫(yī)生跳想：良感冒厲=2裳0%壺，慢亡性支磁氣管奮炎=余70絹%，變肺癌店=1補0%潑。病人神說：凝3個瞞月來風，咳散嗽日兆益加需重，批且體囑重減蘋少了前30魂斤。醫(yī)生稠想：階感冒淋的可芝能=莖1%幕，慢蟲性支描氣管門炎=導19芒%，屋肺癌范=8揮0%勺。金標跡準真病議例非病綱例合計篩檢糊試驗真陽組性A假陽睡性BA+涉B陽性島或異常陰性母或正細常假陰茅性C真陰潑性DC+衡D合咸計A+獄CB+砍DN（二孔）對本診斷補試驗運和篩環(huán)檢試懷驗的鵝評價真陽倉性(A)是指享金標郊準確乏診有耳該病父的病班例組斑中，鉗篩檢莊試驗擇檢出斃的陽聞性例像數(shù)真陰帽性(D)指在姓金標練準確海診無抓該病丘的非勉病例案組中符，篩如檢試豈驗檢爭出的纖陰性論例數(shù)假陽抱性(B)是指旅無該滔病的度非病牙例組岡中，參篩檢芒試驗吳檢出稻的陽御性例檢數(shù)假陽夾性(C)是指追金標餃準確務(wù)診有暴該病嫁的病校例組田中，撤篩檢牙試驗聯(lián)檢出歡的陰義性例森數(shù)１．習靈敏凍度靈敏駕度（se仇ns沃it蛇iv甜it滿y）又稱荒敏感言度，譜是指按“炮金標暑準”繞確診兼的病陡人中示篩檢爽試驗芬陽性速或異禍常人閱數(shù)所舌占的木比例蠟。Ａ為介篩檢午試驗快檢測雖陽為翼性而捧實際辨有病釋的人慘數(shù)，脅即真勤陽性努人數(shù)亦，Ａ懸＋Ｃ陰為“惜金標遣準”禁確診被的病衛(wèi)人總勁數(shù)靈敏作度又別稱為真陽坦性率（tr絞ue糠p仗os趟it賴iv甩e數(shù)ra躺te吹），它表禽示篩鎖檢試厭驗?zāi)芮鄬嵍措H有擱病的間病人班正確腦地判榨為患槍者的梳能力你。靈敏此度=AA+考C×1盡00臟﹪２．訪特異張度特異瞧度（sp烤ec欠if墓ic污it添y）是指鈴按“嬸金標峰準”怖確定賓的非扛病人悼中篩集檢試近驗陰膜性或秀正常拍人數(shù)弄所占剝的比飽例。特異駛度=Ｄ為避篩檢烘試驗土檢測層陰性桌而實甚際無兇病的余人數(shù)則，是頑真陰雀性人枝數(shù)，Ｂ＋安Ｄ為壘“金非標準否”確肅定的貧非病自人總凍數(shù)特異點度又夏稱為真陰盲性率（tr斧ue踢n蜜eg例at附iv夏e鄙ra木te避），它表廳示篩溝檢試拖驗?zāi)芗趯嵎H無舊病的粥人正俘確地洋判為佩非患蜻者的失能力戀。DB+逢D×1悠00臺﹪高靈勿敏度的診透斷試熊驗適就用于床：①疾病糞嚴重敘但又田是可利治療冠的；②排除虛某病的診罩斷：緞篩檢恭病人皮，當勢試驗陣結(jié)果坊呈陰勝性時芽高靈鞋敏度濫試驗諷對排售除某誓病的掘臨床冷價值勇最大高特厘異度診斷任試驗秧適用皆于：①假陽臂性結(jié)新果會荷導致舊病人兄心身膽上嚴奔重危棟害時杜，例偶如診疊斷病菠人患惱癌而聲準備錯實施幫化療閃；②肯定際某個殃診斷時，套高特彼異度芝試驗滑的陽朱性結(jié)新果臨奶床價盈值最伯大。３．鼠假陰鑼性率假陰疤性率雙（fa即ls匙e近ne遺ga把ti陪ve臥r聾at繼e）又稱漏診擁率“金懶標準點”確鉆診的指病人由（Ａ后＋Ｃ閃）中儲，篩獄檢試鄙驗僅汽僅檢燈出了聾Ａ個最病人繪，而貫Ｃ個殊病人話被篩勸檢試趨驗判攜為陰填性或棟正常往，即謎篩檢眼試驗占將Ｃ迅這部趙分病衣人錯板誤地為判斷撓為陰遍性或暖正常旅，是唯假陰傭性者纖，是毛被漏膜診的墾病人綱。假陰幅性率攀是指侵按“領(lǐng)金標宏準”立確定墊的病那人中坦篩檢名試驗全檢查橋為陰素性或毀正常誼的人巨數(shù)所宵占的愿比例績。假陰灶性率驗=假陰芽性率呀與靈顛敏度跪之和共為１予，假沙陰性弓率＝墳１－益靈敏攤度，套靈敏棕度越甜高，脫假陰姿性率召越低利，反壟之亦糞然。CA撤+器C×1過00冊﹪４．爆假陽先性率假陽于性率鋪（fa膠ls吐e針po楊si閑ti碧ve堅r塊at惜e）又稱誤診致率。“金挨標準勝”確示定的綱非病滲人（糕Ｂ＋秀Ｄ）叼中，尿Ｂ個款病人里被篩越檢試獨驗判比為陽惜性或翅異常砍，即寧篩檢爹試驗頭將Ｂ斥這部返分病袋人錯特誤地惠判斷賀為陽撐性或究異常丸，是獵假陽永性者胖，被捉誤診術(shù)的非旅病人贊。假陽攜性率步是指襲按“遞金標渡準”萍確定貧的非曬病人范中篩興檢試慶驗檢筆查為盡陽性惡或異妹常的霸人數(shù)急所占檔的比非例。假陽網(wǎng)性率鎮(zhèn)=假陽炎性率輔與特爹異度顧之和維為１驅(qū)，假精陽性效率＝煩１－菠特異栽度，介特異切度越版高，宇假陽細性率柏越低怪，反惜之亦桂然。BB免+團D×1創(chuàng)00憂﹪四、須臨床嫁診斷銅與鑒圾別診撈斷方野法（一單）臨瘦床診差斷分塘類：病因擁學診傲斷病理紋解剖量學診批斷病理合生理織學診看斷綜合聰診斷臨時水診斷銜（印蛙象性絹診斷彈），勤如:發(fā)熱算待查扒、慢槐性咳帆嗽待垂查。（二叮）臨辟床診鋪斷與票鑒別刷診斷餓工作很流程診療崗工作活程序謝化的哪優(yōu)點近：能翻簡明閥扼要茫地勾殃畫出柜臨床倉診斷兇、治繞療、老預(yù)防乖等關(guān)趙鍵環(huán)將節(jié)與獻基本突工作城框架堵，臨釣床判更斷的更思路息清晰支、邏鬼輯性追強、脖工作重管理砌程序貝明確預(yù)，特括別適姨合于似工作挨繁忙剛的臨旱床醫(yī)意務(wù)人債員使初用。要求士醫(yī)生沫每走致一步起都要毯根據(jù)凍病人臺的具毒體情腹況加必以認偽真的勉思考夠做出山判斷醋，而貞不是盲簡單阿地照走方抓很藥、仍依次志行事讀。其辭特點和是有埋明確氣的開熱始與潤結(jié)束柳，中煌間是枕一系意列過軋程及倍重要時決策芬點。是急只重病收人嗎？這是衛(wèi)工作撓在基喜層的悄全科絹醫(yī)生溫必須困首先撤要加樣以判描別的敞。判斷珍病人綢的癥完狀是辭否危揪及生勢命或孟是緊瘋急情戚況，撓是否罰需要盯正確價處理躍后緊笛急轉(zhuǎn)竭診。把握袋一定默不可梯漏診夢的嚴索重疾貧病，泉是全域科醫(yī)中生的喇基本沃功，引必須任給予題高度鴨重視寄。（三蠻）陳釣述和擔思考彈病人忘狀況網(wǎng)的基謎本要往求1．病人肯的姓振名、逐年齡閘、性府別。2．就診叛時間揪。3．主訴然；每綠個主母訴均亭按下顯述問換題分怠別敘執(zhí)述：（1）在勺身體戒的哪萬個部標位？（2）性厚質(zhì)如友何？還（急嚷性、冒慢性杠、惡顛性、勤良性貓？疼纖痛性狼質(zhì)等佳）（3）數(shù)槽量（貍頻度節(jié)）、仔強度偏、損睜傷程竄度如醬何？（4）何塔時開忠始的券，是別持續(xù)碌性（枯持續(xù)媽時間澤）/發(fā)作摘性、厚進行畜性的似？（5）什脫么情夸況下另發(fā)生/誘因口？（6）哪衡些因感素可填以加蛾劇或泰緩解桶病情笨？（7）伴分隨癥尤狀？4．以前撈是否纖有類惹似的孕主訴運，如謹有請盯回答富：（1）當雄時做顫過哪盒些檢毅查？（2）當浴時告連知病有人是沾什么暈原因波？（3）當馳時是恩如何巴治療神的？眾效果貢如何脆？5．對啄當前勞疾病排有診尸斷、鏡預(yù)后銹實際劍意義吃的、沸可能鼻會影輝響到曬主訴評價科或治吵療的報其他橡疾病觸既往謹史。6．那譯些疾隸病是罵如何口治療什的？7．家貌族史抓。（宗與主染訴或糊疾病央治療浩有關(guān)功的）8．社鉗會史街。（博與主敘訴或業(yè)疾病釋治療蚊有關(guān)垮的）9．病魔人的喉：（1）想語法；蘿（認窄為自秤己患面了何陷??？隊）（2）關(guān)牧心；亂（擔遺心什樸么？沖）（3）期接望。熔（想途象自閣身將萬會發(fā)蠶生什棉么？?。?0．就果診時頓的情伍況：（1）急左性和/或慢尖性疾御病？（2）主縮慧訴的瓣嚴重縮慧程度感？（3）需診要何饑種幫晝助？11．有平關(guān)的然體格快檢查循結(jié)果夫。12．有夾關(guān)的即診斷微試驗時的結(jié)冰果。鮮（為眉了確記證或耍排除吹某個妨診斷省，如何糟根據(jù)授可靠得性、卵真實皂性、敘可接腎受性畜、安凱全性愧、成醫(yī)本等選擇柴和解款釋診滋斷試奧驗）13．用濤一句希話簡祥練地什概括豎問題憐是什逝么？14．你框認為黨最可柏能的哭診斷逼（最孤主要圣的假鹽設(shè)）先是什大么？15．你役還懷谷疑可峽能有慮其他旬診斷貢嗎？霸（“城備選省”診獨斷）16．你醬打算任做哪隨些診傲斷性施試驗霉來確牛證主我要假壁設(shè)或楚排除賞備選宰診斷喊？17．你高估計內(nèi)病人吊的預(yù)帖后如撒何（士病程漿、預(yù)妻期可爭能發(fā)碼生的類合并約癥、蠻結(jié)局犧等）沒？18．你懼打算些給病將人進開行什球么治案療、腥處置兆和咨套詢？翻（包肆括如恒何處痕理可能踏的、辣嚴