結(jié)核性腦膜炎

關(guān)于結(jié)核性腦膜炎PPT第1頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、結(jié)核性腦膜炎的概念與發(fā)病機(jī)制（一）概念

結(jié)核性腦膜炎（tuberculousmeningitis.TBM）是一種由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病。（1）在肺外結(jié)核中大約有5%～15%的患者累及神經(jīng)系統(tǒng)，其中又以結(jié)核性腦膜炎最為常見(jiàn)，約占神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的70%左右。（2）最嚴(yán)重的一型，常在結(jié)核感染后1年內(nèi)發(fā)生。尤其在初染結(jié)核3-6個(gè)月最易發(fā)生結(jié)腦，60%見(jiàn)于<3歲嬰幼兒。第2頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

近年來(lái)，因結(jié)核桿菌的基因突變、抗結(jié)核藥物研制相對(duì)滯后和AIDS病患者的增多，國(guó)內(nèi)外結(jié)核病的發(fā)病率及病死率逐漸增高。

抗癆藥物問(wèn)世以前死亡率100%，自然病程一個(gè)月。

自普及卡介苗接種和應(yīng)用抗癆藥物以來(lái)，本病發(fā)病率明顯降低，預(yù)后亦有所改善。

若不及時(shí)診斷和治療不當(dāng)，死亡率和后遺癥發(fā)生率仍較高，故早期診斷和合理治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。一、結(jié)核性腦膜炎的概念與發(fā)病機(jī)制第3頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）發(fā)病機(jī)制1.血行播散結(jié)果，常為全身粟粒性結(jié)核的一部分。2.腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶破潰，TB菌→蛛網(wǎng)膜下腔造成。3.脊椎、顱骨、中耳或乳突的結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腦膜。一、結(jié)核性腦膜炎的概念與發(fā)病機(jī)制第4頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)的分類方法，結(jié)腦可分為以下3期：

1期：無(wú)特異性癥狀和體征、無(wú)意識(shí)模糊、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能受損；

2期：腦膜刺激征、輕度神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如腦神經(jīng)麻痹)、運(yùn)動(dòng)功能異常；

3期：驚厥或抽搐、昏睡或昏迷、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)功能受損(如癱瘓或全身麻痹)二、結(jié)核性腦膜炎的分期第5頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床表現(xiàn)

多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結(jié)核接觸史，癥狀往往輕重不一，其自然病程發(fā)展一般表現(xiàn)為：1、結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、食欲減退、全身倦怠無(wú)力、精神萎靡不振。2、腦膜刺激癥狀和顱內(nèi)壓增高：（1）早期表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內(nèi)壓增高在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內(nèi)壓多為輕、中度增高通常持續(xù)1~2周。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)第6頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床表現(xiàn)（2）晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮質(zhì)狀態(tài)。3、腦實(shí)質(zhì)損害：如早期未能及時(shí)治療，發(fā)病4～8周時(shí)常出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，昏睡或意識(shí)模糊；肢體癱瘓如因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，可呈卒中樣發(fā)病，出現(xiàn)偏癱、交叉癱等；如由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起，表現(xiàn)為類似腫瘤的慢性癱瘓。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)第7頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）臨床表現(xiàn)4、腦神經(jīng)損害：顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展、面和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)視力減退、復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。5、老年人TBM的特點(diǎn)：頭疼、嘔吐較輕，顱內(nèi)壓增高癥狀不明顯，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)第8頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)診斷依據(jù)1、患者有其他部位結(jié)核病史，如肺結(jié)核病史。2、多數(shù)急性或亞急性起病。3、主要表現(xiàn):

發(fā)熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽(yáng)性，病程后期可出現(xiàn)腦神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)受累表現(xiàn)，如復(fù)視、肢體癱、昏迷、癲癇發(fā)作、腦疝等。4、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血沉增快、皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性或胸部X片可見(jiàn)活動(dòng)性或陳舊性結(jié)核感染證據(jù)。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)第9頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(二)診斷依據(jù)5、CSF壓力增高可達(dá)400mmH2O或以上，外觀無(wú)色透明或微黃，靜置后可有薄膜形成；淋巴細(xì)胞顯著增多，常為50-500×10∧6/L；蛋白增高，通常為1～2g/L，糖及氯化物下降，腦脊液涂片抗酸染色可見(jiàn)結(jié)核菌。6、頭顱CT或MRI主要表現(xiàn)為腦膜強(qiáng)化，也可發(fā)現(xiàn)梗阻性腦積水、腦梗死、結(jié)核球等。三、結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)與診斷依據(jù)第10頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥物治療1、抗結(jié)核治療（最有效的聯(lián)合用藥方案）：

異煙肼(isonicotinylhydrazide,INH)、利福平(rifampicin,RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamide,PZA)或乙胺丁醇(ethambutol,EMB)、鏈霉素(streptomycin,SM)

兒童因乙胺丁醇的視神經(jīng)毒性作用、孕婦因鏈霉素對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的影響而盡量不選用。四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療第11頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥物治療2、皮質(zhì)類固醇：

腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，伴局灶性神經(jīng)體征和蛛網(wǎng)膜下腔阻塞的重癥患者，可減輕中毒癥狀，抑制炎癥反應(yīng)及減輕腦水腫。

成人常選用潑尼松60mg口服，3～4周后逐漸減量，2～3周內(nèi)停藥。四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療第12頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥物治療3、藥物鞘內(nèi)注射：

腦脊液蛋白定量明顯增高、有早期椎管梗阻、肝功能異常致使部分抗結(jié)核藥物停用、慢性、復(fù)發(fā)或耐藥的情況下，在全身藥物治療的同時(shí)可輔以鞘內(nèi)注射，異煙肼0.1g、地塞米松5~10mg、-糜蛋白酶4000U、透明質(zhì)酸酶1500U，每隔2～3天1次，注藥宜緩慢；癥狀消失后每周2次，體征消失后1～2周1次，直至CSF檢查正常。

腦脊液壓力較高的患者慎用此法。四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療第13頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）藥物治療4、降顱內(nèi)壓：

顱內(nèi)壓增高者可選用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油鹽水等，同時(shí)需及時(shí)補(bǔ)充丟失的液體和電解質(zhì)。四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療第14頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）對(duì)癥治療1、驚厥處理：

1）止驚首選安定

0.1-0.3mg/Kg.次（<10mg/次）

iv(1mg/min)、抽止停藥

2）10%水合氯醛合劑

0.5mg/Kg.次，加等量生理鹽水保留灌腸

3）苯巴比妥鈉：5-8mg/Kg.次im

4）復(fù)方氯丙嗪：0.5-1mg/Kg.次iv

im四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療第15頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）對(duì)癥治療2、水電解質(zhì)紊亂的處理（1）稀釋性低鈉血癥：

病因：丘腦下部視上核、視旁核受炎癥刺激，抗利尿激素↑，水潴留

臨床表現(xiàn)：水中毒；少尿、頭痛、頻繁嘔吐；反復(fù)驚厥甚至昏迷

治療：3%Nacl溶液ivgtt

6-12mL/Kg.次

可提高血鈉5-10mmoL/L四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療第16頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）腦性失鹽綜合癥：

病因:間腦或中腦損傷→調(diào)節(jié)醛固酮的中樞失靈→醛固酮分泌↓→腎小管回吸收鈉減少

治療:2:1等張含鈉液補(bǔ)充體液

3%鹽水提高血鈉濃度（3）低鉀血癥四、結(jié)核性腦膜炎的藥物治療與對(duì)癥治療第17頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、一般護(hù)理：

結(jié)腦患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持病室清潔、整齊、安靜、光線暗淡，注意通風(fēng)，護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，避免多次搬動(dòng)患者頸部或突然變換體位。保持大便通暢，便秘者給予緩瀉劑以防腹壓增高造成顱內(nèi)壓的波動(dòng)出現(xiàn)腦疝。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理第18頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、心理護(hù)理：

結(jié)腦患者病情長(zhǎng)、精神壓力大，常有恐懼心理，甚至悲觀失望，有瀕死感，精神緊張對(duì)治療失去信心。因此，護(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)介紹該病的病因、發(fā)病機(jī)制、診療過(guò)程及預(yù)后，在使用藥物前向其介紹藥物的作用、不良反應(yīng)及預(yù)防措施，使其對(duì)該病有充分的認(rèn)識(shí)和準(zhǔn)備，解除思想顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心理狀態(tài)積極配合治療。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理第19頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、病情觀察：密切觀察患者生命體征的變化，如體溫、呼吸、脈搏、血壓，密切觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，發(fā)現(xiàn)頭痛嘔吐加劇、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、雙側(cè)瞳孔大小不等、呼吸不規(guī)則、脈搏變慢及血壓升高等，提示顱內(nèi)壓增高和腦疝形成，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，做好搶救工作。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理第20頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、用藥護(hù)理：（1）脫水劑的應(yīng)用與護(hù)理：

結(jié)腦常用的脫水劑為高滲脫水劑和利尿藥，故首先要保持靜脈通道的通暢，準(zhǔn)確記錄24h出入量。目前，常用的脫水劑為20%甘露醇對(duì)血管刺激性很大，護(hù)士應(yīng)保護(hù)好患者血管，如發(fā)生滲液、漏液，可立即用50%硫酸鎂溶液濕敷以減少對(duì)皮膚黏膜的刺激。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理第21頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理4、用藥護(hù)理：（2）激素的應(yīng)用與護(hù)理：激素計(jì)量不準(zhǔn)確、用量過(guò)大或減量不合適易造成反跳現(xiàn)象，因此要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給藥，并囑患者不要隨意增藥、減藥。（3）抗結(jié)核藥的應(yīng)用與護(hù)理：應(yīng)用結(jié)核藥的同時(shí)應(yīng)密切觀察藥物的不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害、聽(tīng)力障礙、過(guò)敏反應(yīng)等，如出現(xiàn)不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。第22頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5、飲食護(hù)理：

結(jié)腦患者由于顱壓高導(dǎo)致頻繁嘔吐，食欲因抗結(jié)核藥物對(duì)胃腸道刺激而降低，持續(xù)發(fā)熱及大量脫水劑應(yīng)用導(dǎo)致水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。因此，患者清醒后應(yīng)鼓勵(lì)其多飲水，少量多餐，給予高熱量、高蛋白、高維生素及高鈣飲食，昏迷患者采用鼻飼流質(zhì)飲食，合并胃出血及病情危重者增加胃腸外營(yíng)養(yǎng)。五、結(jié)核性腦膜炎的疾病護(hù)理第23頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、腦積水2、肢體癱瘓3、智力低下4、失明、失語(yǔ)5、癲癇6、尿崩癥六、結(jié)核性腦膜炎的并發(fā)癥與后遺癥第24頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）疾病的預(yù)后

預(yù)后與患者的年齡、病情、治療是否及時(shí)有關(guān)，發(fā)病時(shí)昏迷是預(yù)后不良的重要指征；臨床癥狀體征完全消失，腦脊液的細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖和氯化物恢復(fù)正常提示預(yù)后良好。病死率與高齡、延遲診斷和治療、用藥不合理有關(guān)，與病人意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦脊液蛋白增高（>3g/L）呈正相關(guān)。

老年TBM患者臨床表現(xiàn)不典型，全身情況差，合并癥較多，病死率較高；HIV感染并發(fā)TBM的病死率更高。TBM死因常規(guī)多器官功能衰竭、腦疝等，幸存者可能遺留后遺癥，如兒童精神發(fā)育遲滯、癲癇發(fā)作、視覺(jué)障礙和眼外肌麻痹等。七、結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后與預(yù)防第25頁(yè)，課件共28頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）疾病的預(yù)防1.主要原則是增強(qiáng)體質(zhì)注意預(yù)防呼吸道傳染；2.加強(qiáng)