膿毒癥待書寫

關(guān)于膿毒癥待書寫第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥（sepsis，有人譯為全身性感染）是創(chuàng)傷、燒傷、休克、感染、大手術(shù)等臨床急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，并引起組織器官繼發(fā)性損傷的臨床癥候群，其高發(fā)病率，高致死率，給臨床救治工作帶來極大困難。第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥主要內(nèi)容流行病學(xué)基本概念發(fā)病機(jī)制治療指南第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)近年來，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)前瞻性、多中心研究顯示，我國(guó)ICU中嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病率、病死率分別為8.68%、48.7%，與歐美相近，71.7%患者分離到病原微生物，53.8%為G-，45.9%為G+，22%侵襲性真菌感染，腹腔及肺部是最常見感染部位。膿毒癥的病死率已超過急性心肌梗塞，每年歐洲和美國(guó)死于此病超過35萬人，治療費(fèi)用高達(dá)250億，其中美國(guó)每年有75萬例膿毒癥患者，約21.5萬人死亡。每年全球有超過1500萬嚴(yán)重膿毒癥病例且患者數(shù)目每年以1.5%—8%的速度遞增，地球上每天大約有14000人死亡于該并發(fā)癥。第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月AngusDC,eta1.CritCareMed,2001,29;1303-10美國(guó)每年發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥人數(shù)＞750,000病死率高達(dá)30%～50%每小時(shí)有25名患者死于嚴(yán)重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率與急性心梗相近！第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月基本概念感染：指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶。這一定義旨在說明一種微生物源性的臨床現(xiàn)象。菌血癥:指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌，其診斷依據(jù)主要為陽性血培養(yǎng)。同樣適用于病毒血癥、真菌血癥和寄生蟲血癥。敗血癥：以往泛指血中存在微生物或毒素。這一命名不夠準(zhǔn)確，歧義較多，容易造成概念混亂。第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月SIRS診斷體溫＞38℃or＜36℃

心率＞90次/分呼吸＞20次/分或PCO2＜32mmHg

白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L或者＜4×109/L或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)＞10%具有以上二項(xiàng)以上即可診斷為SIRS第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月SIRS本質(zhì)是機(jī)體過多釋放炎癥介質(zhì)是機(jī)體對(duì)各種刺激炎癥反應(yīng)是炎癥介質(zhì)增多引發(fā)的介質(zhì)病變第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥：指由感染引起的SIRS，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與SIRS相同。嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良。

組織灌注不良：乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制感染灶—微生物內(nèi)外毒素—寄主免疫系統(tǒng)激活—內(nèi)源性介質(zhì)釋放（保護(hù)/過度）

—器官功能損傷第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制

腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位與膿毒癥大量臨床資料表明，嚴(yán)重感染與膿毒癥、MODS關(guān)系密切，但死于膿毒癥的相當(dāng)部分患者找不到明確感染灶或細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)用抗菌藥物控制感染并不能有效地降低膿毒癥的病死率。

腸道有可能是原因不明顯感染的“策源地”第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

<1>.在家兔MODS模型中，輸注Re脂多糖（LPS）抗血清后，血漿內(nèi)毒素水平的升高幅度及其持續(xù)時(shí)間均顯著降低，動(dòng)物MODS發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。

<2>.雖然人們對(duì)細(xì)菌/內(nèi)毒素進(jìn)行了深入研究，但這些結(jié)果在臨床觀察中未得到充分肯定。第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月金黃色葡萄球菌外毒素及其致病作用

諸多研究證實(shí)，細(xì)菌、內(nèi)毒素、病毒及寄生蟲感染等在機(jī)體的膿毒性反應(yīng)中均可起觸發(fā)劑作用,其中革蘭陰性菌及其內(nèi)毒素在膿毒癥發(fā)病中的作用與機(jī)制已進(jìn)行了較為廣泛、深入的研究。然而，長(zhǎng)期以來，人們對(duì)于革蘭陽性菌及其外毒素的致病意義認(rèn)識(shí)不足。第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床資料表明,革蘭陽性菌膿毒癥的發(fā)病率逐年上升，至二十世紀(jì)90年代末已達(dá)膿毒癥發(fā)病率的50％以上，并仍有升高趨勢(shì)。其中金黃色葡萄球菌(簡(jiǎn)稱金葡菌)發(fā)病率位居首位，是燒傷創(chuàng)面感染、急性肝功能衰竭的重要病原菌。第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月創(chuàng)面分離病原菌1880株，金葡菌分離率從1995年的17.7%(第3位)上升為1999年的29.3%(居第1位)、2003年44.4%。

278例次靜脈內(nèi)置管的嚴(yán)重?zé)齻∪耍?例次發(fā)生導(dǎo)管膿毒癥(5例死亡)，其分離病原菌中金葡菌占50%以上?？扇苄酝舛舅氐漠a(chǎn)生是G+感染的重要標(biāo)志之一，其中金葡菌腸毒素尤其是腸毒素B因其“超抗原”特性以及中毒性休克綜合征發(fā)病中的特殊意義而備受關(guān)注。第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月T細(xì)胞抗原呈遞細(xì)胞T細(xì)胞抗原受體MHCII分子T細(xì)胞抗原呈遞細(xì)胞普通抗原超抗原TCRV區(qū)ng/ml第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

腎臟是腸毒素蓄積和排泄的最重要場(chǎng)所之一。第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥新的“晚期介質(zhì)”—高遷移率族蛋白B1

既往普遍認(rèn)為，“早期”致炎細(xì)胞因子（TNF-α、IL-1等）是引起機(jī)體失控性炎癥反應(yīng)與組織損害的關(guān)鍵介質(zhì)。HMGB1可能作為新的“晚期”炎癥因子參與內(nèi)/外毒素的致病過程。第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月HMGB1mRNA腹腔感染膿毒癥大鼠組織HMGB1mRNA表達(dá)*時(shí)間（小時(shí)）對(duì)照組26122448720.96*******************************0.720.480.24第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月給小鼠腹腔注射純化的重組HMGB1攻擊可出現(xiàn)膿毒癥樣表現(xiàn)較大劑量HMGB1攻擊可導(dǎo)致動(dòng)物死亡氣管內(nèi)給予HMGB1可引起急性肺損傷HMGB1的直接組織損害作用第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重腹腔感染后給予HMGB-1抑制劑—正丁酸鈉治療，可有效降低肝、腎及小腸等組織HMGB-1mRNA的表達(dá)，并顯著改善肝腎、心功能及減輕肺組織炎癥反應(yīng)。第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

正丁酸鈉對(duì)嚴(yán)重膿毒癥大鼠的治療效果

時(shí)間（天）212341007550025存活率（%）5670.5************正丁酸鈉治療組嚴(yán)重膿毒癥組第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月基因多態(tài)性

基因多態(tài)性(基因組序列上的變異)是決定人體對(duì)應(yīng)激打擊易感性與耐受性、臨床表型多樣性及藥物治療反應(yīng)差異性的重要因素。第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥發(fā)生和發(fā)展機(jī)理創(chuàng)傷、感染和休克均可以誘發(fā)失控的全身炎癥反應(yīng)失控的全身炎癥反應(yīng)可以造成免疫功能紊亂和血液高凝免疫紊亂導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加和毒性炎性介質(zhì)釋放增加血液高凝導(dǎo)致DIC和大量纖維蛋白在血管床沉積，造成器官出血和缺血性損傷上述病情發(fā)展將最終導(dǎo)致器官衰竭局部炎癥全身炎癥適度反應(yīng)免疫反應(yīng)紊亂MODS、MSOF痊愈感染、創(chuàng)傷、休克膿毒癥、DIC、膿毒性休克血液高凝第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月膿毒癥指南第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月1(強(qiáng)力推薦:做或不做)2(弱度推薦:可能做或可能不做)A(高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)或薈萃分析研究)B(中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊(duì)列研究)C(完成良好、設(shè)對(duì)照的觀察性及隊(duì)列研究)D(病例總結(jié)或?qū)＜乙庖?低質(zhì)量研究)第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月

08膿毒癥休克以組織灌注不足為特征，血壓持續(xù)過低，血乳酸≥4mmol/L，低血壓出現(xiàn)后盡快轉(zhuǎn)入ICU病房接受治療復(fù)蘇的最初6小時(shí)目標(biāo)

a)中心靜脈壓（CVP）：8-12mmHgb)平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgc)尿量≥0.5ml/kg/hd)中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合動(dòng)靜脈血氧飽和度≥65%（1C）

e)CVP已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)，但是ScvO2仍舊不能達(dá)70%或者SvO2

仍舊不能達(dá)到65%，那么輸注濃縮紅細(xì)胞懸液Hct≥30%

和/或輸注多巴酚丁胺（最大量為20μg/kg.min）以達(dá)此目標(biāo)（2C）121.推薦對(duì)sepsis誘導(dǎo)的休克進(jìn)行程序化復(fù)蘇，Sepsis誘導(dǎo)的休克定義為組織低灌注（即經(jīng)初始液體復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓，或乳酸濃度≥4mmol/L）。一旦發(fā)現(xiàn)存在低灌注，應(yīng)盡快啟動(dòng)初始復(fù)蘇流程，不應(yīng)延遲到入住ICU才啟動(dòng)。2.提議對(duì)存在乳酸水平升高為標(biāo)志的組織低灌注者，復(fù)蘇目標(biāo)為盡快達(dá)到乳酸正常（Grade2C），即強(qiáng)調(diào)乳酸清除率的重要性。3.提議6h復(fù)蘇時(shí)，若ScvO2

＜70%(或ScvO2＜65%)，分別持續(xù)液體復(fù)蘇達(dá)到CVP目標(biāo)，并輸注濃縮紅細(xì)胞達(dá)到Hct30%，和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg.min）（Grade2C）第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月081.抗生素使用之前至少要獲得兩個(gè)血培養(yǎng)！即經(jīng)皮穿刺及經(jīng)留置超過48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本，同時(shí)應(yīng)盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標(biāo)本,包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液(1C)。2.盡快實(shí)行影像學(xué)檢查以確認(rèn)潛在的感染（1C){E}12建議在用抗微生物藥物前，至少獲得兩份血培養(yǎng)標(biāo)本，只要不因此而延遲抗微生物藥物使用（＞45min）；其中一份經(jīng)體表穿刺抽取，另一份經(jīng)各血管通路（除非為＜48h的近期放置）（Grade1C）.對(duì)于真菌嚴(yán)重膿毒癥高?；颊撸ㄗh可通過以下試驗(yàn)，如：1,3-β-D-葡聚糖試驗(yàn)（2B級(jí)）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗體試驗(yàn)（2C級(jí)），對(duì)侵入性念珠菌病做出早期診斷（弱度推薦）。第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月081.推薦在確認(rèn)膿毒性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克(1D)時(shí),在1小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療。在應(yīng)用抗生素之前留取合適的標(biāo)本,但不能為留取標(biāo)本而延誤抗生素的使用(1D)。2a.推薦最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療包括對(duì)抗所有可疑病原微生物(細(xì)菌和/或真菌)的一種或多種藥物,并且滲透到導(dǎo)致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B){D}2b.推薦每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案,以達(dá)到理想的臨床治療效果,防止細(xì)菌耐藥產(chǎn)生,減少毒性及降低費(fèi)用(1C)。

12建議盡早開始靜脈使用抗生素，感染性休克確診后1h之內(nèi)（1B），嚴(yán)重Sepsis無休克者確認(rèn)后1h內(nèi)（1C）。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）。第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月082c.對(duì)已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴(yán)重膿毒癥患者,建議采取聯(lián)合治療(2D)2d.建議對(duì)中性粒細(xì)胞減少癥患者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的聯(lián)合治療(2D)。2e.對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥患者在應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí),建議聯(lián)合治療不超過3-5天。一旦找到病原,應(yīng)選擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D)。3.推薦療程一般為7-10天,但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)患者,應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)。

第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月081a.對(duì)一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C),在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)。1b.應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估,確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流膿腫或局部感染灶、感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。2.建議對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者,最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后,再進(jìn)行干預(yù)(2B)。new3.在需要進(jìn)行病原學(xué)治療時(shí),推薦采用對(duì)生理損傷最小的有效干預(yù)措施,例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)。4.在建立其他血管通路后,應(yīng)立即去除那些可能成為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內(nèi)器具(1C)。12建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）。第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月08a推薦采用液體沖擊療法,持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)得到改善(1D)。b.對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí),在開始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300-500ml

膠體液。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者,須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)。c.在只有心臟充盈壓(CVP或肺動(dòng)脈楔壓)增加而沒有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí),應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D)。12.建議對(duì)Sepsis誘導(dǎo)組織低灌注懷疑低血容量患者，初始液體挑戰(zhàn)時(shí)以輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的輸液（Grade1B）。建議只要血流動(dòng)力學(xué)改善，就繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體挑戰(zhàn)。血流動(dòng)力學(xué)改善的依據(jù)，動(dòng)態(tài)（△PP）、或靜態(tài)（動(dòng)脈血壓、心率）指標(biāo)（Grade1C）。第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月08推薦將MAP保持在≥65mmHg(1C)。在低血容量沒有得到糾正時(shí),就應(yīng)使用血管加壓類藥物以保證低血壓時(shí)的血流灌注。使用去甲腎上腺素時(shí)應(yīng)逐漸加量直到MAP達(dá)到65mmHg,才能維持組織灌注。另外,在制定MAP治療目標(biāo)時(shí)應(yīng)考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物(在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)。3a.不建議將腎上腺素、去甲腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物(2C)。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素與單獨(dú)使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯,建議將腎上腺素作為首選藥物(2B)。

12建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物；建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加用或替代）（2B）。提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代（2A）。提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月084.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)。一項(xiàng)大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明,在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此,目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護(hù)腎功能。5.推薦在條件允許情況下,盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動(dòng)脈通路(1D)。在休克時(shí),動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析,連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。

第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月08在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時(shí),應(yīng)靜脈滴注多巴酚丁胺(1C)。2.反對(duì)使用增加心指數(shù)達(dá)超常水平的療法。當(dāng)患者左心室充盈壓及MAP足夠高(或臨床評(píng)估液體復(fù)蘇療法已充分),而同時(shí)測(cè)量到或懷疑低心輸出量時(shí),多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。

如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。

在能夠監(jiān)測(cè)心輸出量及血壓時(shí),可單獨(dú)使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素,以達(dá)到目標(biāo)MAP和心輸出量。d.兩項(xiàng)有關(guān)伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平有益。

12建議對(duì)存在心肌功能障礙時(shí)，輸注多巴酚丁胺，或已使用縮血管藥物時(shí)加用多巴酚丁胺。提示存在心肌功能障礙：心臟充盈壓身高并低心輸出量，或已達(dá)到充分血容量和足夠MAP時(shí)仍有低灌注征象（Grade1C）。第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月08對(duì)于成人膿毒性休克患者,建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者(2C)。

2.對(duì)于須接受糖皮質(zhì)激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別,不建議行ACTH興奮試驗(yàn)(2B)。

3.如果可獲得氫化可的松,就不建議選用地塞米松(2B)。4.如果不能獲得氫化可的松,且替代的激素制劑無顯著鹽皮質(zhì)激素活性,建議增加每日口服氟可的松(50μg)。如果使用了氫化可的松,則氟可的松可任意選擇(2C)。

12建議對(duì)感染性休克成人患者，若充分液體復(fù)蘇和縮血管治療可恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不用皮質(zhì)醇激素；若不能恢復(fù)穩(wěn)定，則建議給予氫化可的松（HC）200mg/天靜滴持續(xù)輸注（Grade2C）.提議不采用ACTH刺激試驗(yàn)來確定哪些亞組患者應(yīng)接受皮質(zhì)醇激素（Grade2B）。提議感染性休克患者用HC而不是用其他皮質(zhì)醇激素，建議單獨(dú)用HC，而不是用HC+氟氫松（Grade1B）第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月5.當(dāng)患者不再需要血管升壓藥時(shí),建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)。

6.針對(duì)治療膿毒癥的目的,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg當(dāng)量(1A)。7.對(duì)于無休克的膿毒癥患者,不推薦應(yīng)用激素。但在患者內(nèi)分泌或糖皮質(zhì)激素治療需要的情況下