溫玉枚個案分享MicrosoftOfficePowerPoint97

神經(jīng)內(nèi)科溫玉枚一例腦梗死患者個案護理分享目前一頁\總數(shù)六十頁\編于十二點

前言

目前腦卒中已成為威脅人類健康的三大疾病之一。隨著醫(yī)療科學的發(fā)展，盡管大量腦卒中患者的生命得以挽救，但其遺留的功能障礙隨之成為腦卒中后期康復一大難題。在我國，存活者中50%—70%遺留有身體功能障礙。目前二頁\總數(shù)六十頁\編于十二點

目錄231

護理評估

病例介紹

護理措施

護理結(jié)局

思考討論54

護理結(jié)局目前三頁\總數(shù)六十頁\編于十二點病例介紹—基本資料基本資料姓名：江阿伯職業(yè)：其他性別：男民族：漢年齡：85歲文化：小學主訴突發(fā)呼之不應、不能言語3小時現(xiàn)病史患者緣于10月20日出現(xiàn)呼之不應，表現(xiàn)為呼之不應、能睜眼，不能言語，伴小便失禁，右上肢可活動，余肢體未見活動，遂來我院就診入院入院診斷1、腦梗死（右側(cè)基底節(jié)）2、高血壓?。?級，很高危）3、心律失常：心房顫動個人史飲食喜好無特殊，否認吸煙嗜好，否認飲酒嗜好既往史有心房顫動病史多年，來我院住院治療曾因“左下肢股骨頭壞死”于2015年7月行手術(shù)治療，術(shù)程順利，術(shù)后恢復良好，既往有腦梗塞病史10年，采用藥物治療，病情穩(wěn)定，否認高血壓史，否認糖尿病史社會及家庭支持情況退休人員，享有醫(yī)保，家庭經(jīng)濟尚可，育有一子一女，居住在廣州，保姆照顧，子女孝順目前四頁\總數(shù)六十頁\編于十二點病例介紹—相關(guān)檢驗結(jié)果項目10-2010-2510-3111-1211-22D2-聚體0~400ug/L602↑521↑490↑375280K3.5~5.5mmol/L1.39↓3.25↓3.28↓1.21↓4.24CL92~108mmol/L102.2109.2↑104.4103.3105.8Ca2.03~2.7mmol/L2.392.01↓2.092.192.09WBC4-10×10︿9/L15.17↑8.987.97.30中性粒細胞絕對值2~7×10︿9/L11.37↑6.955.094.75中性粒細胞百分比50~70%74.96↑77.42↑61.3965.02目前五頁\總數(shù)六十頁\編于十二點病例介紹—相關(guān)檢查結(jié)果胸片示：主動脈型心及主動脈硬化左側(cè)胸膜增厚目前六頁\總數(shù)六十頁\編于十二點病例介紹—相關(guān)檢查結(jié)果頭顱CT示：1、左側(cè)顳枕頂葉、左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及放射冠區(qū)多發(fā)梗塞灶，部分病灶為陳舊性，右側(cè)基底節(jié)區(qū)密度減低，考慮急性梗塞2、腦白質(zhì)疏松并腦萎縮目前七頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理評估癥狀條目患者的評估狀況意識狀況GCS:10分睡眠障礙不能評估跌倒跡象臥床不需要壓瘡Waterlow’s評分：24分（高度危險）疼痛無進食飲水試驗IV級，停留胃管排泄小便失禁、大便正常SPICES老年綜合征篩查下一張目前八頁\總數(shù)六十頁\編于十二點得分睜眼反應語言反應肢體運動1分不能睜眼不能發(fā)聲不能活動2分刺痛睜眼只能發(fā)聲刺痛肢伸3分呼喚睜眼語無倫次刺痛肢曲4分自動睜眼回答錯誤躲避刺痛5分回答正確刺痛定位6分遵醫(yī)囑活動返回目前九頁\總數(shù)六十頁\編于十二點體質(zhì)指數(shù)(BMI)危險部位的皮膚類型失禁運動能力藥物治療20-24.9一般□025-29.9高于一般□1>30肥胖□2<20低于一般□3BMI=體重（kg）/身高（m2）健康□0薄如紙□1干燥□1水腫□1潮濕□1顏色異常□2破潰□2完全控制/導尿□0小便失禁□1大便失禁□2大小便失禁□3完全□0躁動不安□1冷漠的□2限制的□3臥床□4輪椅□5長期大劑量類固醇□4細胞毒性藥物□4大劑量抗生素□4性別和年齡營養(yǎng)狀況組織營養(yǎng)狀況神經(jīng)系統(tǒng)缺陷大手術(shù)/創(chuàng)傷男□1女□214-49歲□150-64歲□265-74歲□375-80歲□4>81歲□5A-近期體重下降是到B□否到C□不確定=2并到C□B-體重下降評分0.5-5kg□15-10kg□210-15kg□3>15kg□4不確定□2C-患者進食少或食欲差否□0是□1惡液質(zhì)□8多器官衰竭□8單器官衰竭(心、肺、腎)□5外周血管病□5貧血(Hb<80g/L)□2吸煙□1糖尿病□4-6運動/感覺異?！?-6截癱□4-6骨/脊柱手術(shù)□5手術(shù)時間>2h□5手術(shù)時間>6h□6返回目前十頁\總數(shù)六十頁\編于十二點1級5秒內(nèi)一飲而盡，無嗆咳2級5秒內(nèi)分二次而盡，無嗆咳3級能一次喝完，有嗆咳4級分二次以上喝完，有嗆咳5級屢屢嗆咳，全量咽下困難返回目前十一頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理評估評估項目評估結(jié)果生命體征血壓160/82mmHg，心率100次/分肌力左側(cè)肢體I級右上肢IV級，下肢I級肌張力正常日常生活能力（Barthel指數(shù)）5分生活不能自理BMI22

[體重kg/身高^2(m)]目前十二頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前十三頁\總數(shù)六十頁\編于十二點日?；顒禹椖孔岳砩砸蕾囕^大依賴完全依賴進食1050洗澡50修飾（洗臉、刷牙、刮臉、梳頭）50穿衣（包括系鞋帶等）1050控制大便105（偶爾失控）0（失控）控制小便105（偶爾失控）0（失控）上廁所1050床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45m15105（需輪椅）0上下樓梯1050√√√√√√√√√√返回目前十四頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理問題ＮＯ１ＮＯ２ＮＯ３入院時急需解決的問題潛在問題長期目標1、意識障礙2、有誤吸的危險3、皮膚完整性受損4、廢用綜合癥的危險5、有深靜脈血栓的風險6、知識缺乏（照顧者）目前十五頁\總數(shù)六十頁\編于十二點神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測（P483）NeurologicMonitring2620定義：收集和分析病人資料以預防或減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥護理活動：1、監(jiān)測瞳孔大小、形態(tài)、對稱性及反應性2、監(jiān)測意識水平3、監(jiān)測定向能力4、監(jiān)測Glasgow昏迷評分的變化趨勢5、監(jiān)測最近的記憶力、注意力、過去的記憶、情緒、感情和行為6、監(jiān)測生命體征：體溫、血壓、脈搏和呼吸7、監(jiān)測呼吸狀況：動脈血氣水平、脈搏血氧飽和度、呼吸深度、模式、節(jié)律和做功情況8、監(jiān)測肌肉張力、運動功能、步態(tài)和本體感覺9、監(jiān)測巴賓斯基反應10、適當時提高神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測的頻率護理措施—意識障礙目前十六頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—意識障礙日期依據(jù)護理目標措施護理評價20/10右側(cè)基底節(jié)區(qū)密度減低、急性梗塞，GCS評分：10分患者住院期間能及時發(fā)現(xiàn)意識障礙加重20-26/10：1、監(jiān)測瞳孔大小、形態(tài)、對稱性及反應性2、使用GCS監(jiān)測意識障礙水平26/10：GCS評分：11分27/10GCS評分：11分27/10-9/11：1、遵醫(yī)囑使用催醒藥物。2、動態(tài)監(jiān)測神志瞳孔及生命體征變化情況9/11：GCS評分：13分10/11GCS評分：13分10-30/11：1聽覺、觸覺促醒2音樂喚醒20/11：GCS評分：15分目前十七頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理結(jié)局NOC的結(jié)局評分—神經(jīng)狀態(tài)：意識（極重度受損1，重度受損2，中度受損3，輕度受損4，沒有受損5）日期對外界刺激睜眼認知定向力與情景相適的溝通遵循指令對有害刺激的運動反應對環(huán)境刺激引起注意10-2021121111-131121211-1041232311-25513434目前十八頁\總數(shù)六十頁\編于十二點預防誤吸（P133）定義：預防或減少病人誤吸的危險因素護理活動監(jiān)測意識狀態(tài)、咳嗽反射、嘔吐反射及吞咽功能等。監(jiān)測肺部的狀態(tài)維持呼吸道通暢保持90°的坐姿或依其情形調(diào)整保持氣管氣囊充氣隨時準備吸痰的器具少量喂食喂食前檢查鼻胃管或胃管的位置喂食前檢查鼻胃管或胃管的殘余量若胃內(nèi)殘余量過多則避免再喂食在胃管內(nèi)放入食用色素避免使用液體或過稠的流質(zhì)食物在吞咽前提供可成團塊狀的食物或液體將食物切成小塊要求使用懸浮狀的藥物將藥片研碎后使用喂食后保持床頭抬高30-45度必要時請語言治療師會診建議吞噬含鋇劑的餅干或做X光攝影（適當時）護理措施—有誤吸的危險目前十九頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—有誤吸的危險日期依據(jù)護理目標措施護理評價20/10嗜睡，無法配合吞咽評估患者住院期間不發(fā)生窒息1、指導家屬準備流質(zhì)飲食2、教會家屬喂食的方法3、改變喂食的體位進食時頻頻咳嗽21/10嗜睡，無法配合吞咽評估1、留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，搖高床頭30°2、吞咽功能訓練儀器予以物理治療3、床頭懸掛防誤吸警示牌，床旁備吸痰器26/10：鼻飼時患者偶有嗆咳26/10嗆咳26/10-3/11：1、鼻飼時雙人多種方法確認胃管在胃內(nèi)2、搖高床頭60°，科室制造量角度器，保證角度的準確3、鼻飼速度慢3/11：偶有食物反流3/11反流3-11/11：1、保持口腔清潔，口腔護理4次/天2、每次鼻飼前回抽胃內(nèi)容物，監(jiān)測胃殘余量3、少量多次鼻飼，制定鼻飼餐安排表11/11：無反流11/11延續(xù)和落實護理措施患者無嗆咳及反流現(xiàn)象出現(xiàn)下一張目前二十頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前二十一頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前二十二頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前二十三頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回30度45度60度目前二十四頁\總數(shù)六十頁\編于十二點鼻飼餐安排：06:00溫開水80ml07:30營養(yǎng)粥150ml10:30溫開水100ml12:00安素200ml15:00溫開水100ml16:30營養(yǎng)湯100ml19:00營養(yǎng)粥100ml20:00溫開水100ml23:00安素150ml2:00溫開水100ml返回目前二十五頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理結(jié)局NOC的結(jié)局評分—吞咽狀態(tài)（極重度受損1，重度受損2，中度受損3，輕度受損4，無受損5）日期音質(zhì)的變化窒息咳嗽作嘔吞咽費力胃反流吞咽不適10-20432514311-1443513311-10444514311-255555153目前二十六頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—皮膚完整性受損日期依據(jù)護理目標措施護理評價20/10尿失禁失禁性皮炎得到改善20-25/10：1、用一次性保鮮袋套于陰莖2、外陰給予擦洗

25/10：更換不及時，保鮮袋夜間因尿滿滑落，腹股溝及骶尾部皮膚潮紅，破損加重并有尿疹26/1026-30/10：1、白天使用一次性保鮮袋2、夜間使用男士老年密閉式硅膠尿失禁家庭用接尿器3、會陰抹洗2次/天4、教會家屬接尿器的消毒方法5、骶尾部貼康惠爾保護皮膚30/10：骶尾部、會陰部、腹股溝處皮膚較前有所改善，效果不明顯31/1031/10-8/11：1、請老年專科護士會診2、骶尾部、會陰部、腹股溝處涂造口粉后外噴3M液體敷料保護皮膚3、純棉小毛巾間隔陰囊及會陰皮膚4、雙下肢中間置放枕頭，保證通風，保持清潔干燥8/11：骶尾部、會陰部、腹股溝處皮膚干潔，破損處褪去舊皮目前二十七頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前二十八頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前二十九頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前三十頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前三十一頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前三十二頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前三十三頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前三十四頁\總數(shù)六十頁\編于十二點返回目前三十五頁\總數(shù)六十頁\編于十二點目前三十六頁\總數(shù)六十頁\編于十二點目前三十七頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理結(jié)局NOC的結(jié)局評分—組織完整性：皮膚和粘膜（極重度受損1，重度受損2，中度受損3，輕度受損4，沒有受損5）日期皮膚溫度彈性質(zhì)地厚度組織灌注皮膚完整性異常色素沉著皮膚損害10-202532324211104544444411-2555555555目前三十八頁\總數(shù)六十頁\編于十二點運動療法：關(guān)節(jié)活動（P319）ExerciseTherapy:JointMobility0224定義：進行主動或被動運動以維持或恢復關(guān)節(jié)活動的靈活性護理活動：1、判斷病人關(guān)節(jié)運動的受限程度和對功能的影響。2、配合物理治療，制定和執(zhí)行運動方案。3、判斷病人維持或恢復關(guān)節(jié)運動的動機。4、向病人/家屬解釋關(guān)節(jié)運動的目的和計劃。5、監(jiān)測活動過程中不適或疼痛的位置和性質(zhì)。6、在運動前給予緩解疼痛的措施。7、讓病人穿寬松的衣服。8、運動過程中防止出現(xiàn)外傷。9、在主動和被動關(guān)節(jié)運動過程中，幫助病人擺好正確的體位。10、根據(jù)制定的方案，鼓勵病人進行主動全關(guān)節(jié)運動。11、根據(jù)指示進行被動或輔助的全關(guān)節(jié)運動。12、教導病人和家庭系統(tǒng)地進行主動、被動和輔助全關(guān)節(jié)運動的方法。13、出院時提供書面運動指導。14、幫助病人制訂主動全關(guān)節(jié)運動的時間表。15、鼓勵病人在練習前觀察自己的身體動作。16、在疼痛、耐力和關(guān)節(jié)活動度允許的情況下，協(xié)助病人進行規(guī)律的關(guān)節(jié)運動。17、如果能耐受，鼓勵病人在床上坐起，兩腿下垂坐在床邊或椅子上。18、必要時鼓勵病人步行。19、根據(jù)所定目標判斷進展情況。20、對病人的關(guān)節(jié)運動給予正面強化。護理措施—廢用綜合癥的危險目前三十九頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—廢用綜合癥的危險日期依據(jù)護理目標措施結(jié)局評價21/10左側(cè)肢體I級，右上肢IV級，下肢I級患者住院期間無關(guān)節(jié)攣縮及畸形21-24/10：1、判斷病人關(guān)節(jié)運動的受限程度和對功能的影響2、配合物理治療，動態(tài)監(jiān)測患者的肌力情況24/10：沒有得到充分的康復運動，肌張力增高24/10肌張力高24-30/10：1、制定和執(zhí)行運動方案2、讓病人穿寬松的衣服3、運動過程中防止出現(xiàn)外傷，在主動和被動關(guān)節(jié)運動過程中，幫助病人擺好正確的體位。30/10：肢體及關(guān)節(jié)得到的康復訓練,患者沒有出現(xiàn)肌肉萎縮，張力沒有進一步升高30/10肌張力沒有得到緩解30/10-10/11：1、根據(jù)制定的方案，教會患者家屬及保姆關(guān)節(jié)被動運動的方法2、指導家屬及保姆系統(tǒng)的對患者進行被動或輔助的全關(guān)節(jié)運動。10/11：肌張力恢復正常10/11延續(xù)和落實護理措施下一張目前四十頁\總數(shù)六十頁\編于十二點配合物理治療—制定關(guān)節(jié)運動方案（10月21日至11月29日）時間康復治療項目干預人員8:00—8:40四肢氣壓治療護士8:40—9:20四肢中頻療法護士10:20—11:00關(guān)節(jié)被動運動護士或家屬14:30—15:10四肢氣壓治療護士15:10—15:50四肢中頻療法護士16:00—16:40關(guān)節(jié)被動運動家屬護理措施目前四十一頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—中頻治療返回目前四十二頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—關(guān)節(jié)被動活動目前四十三頁\總數(shù)六十頁\編于十二點關(guān)節(jié)被動活動—肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)目前四十四頁\總數(shù)六十頁\編于十二點關(guān)節(jié)被動活動—髖膝關(guān)節(jié)返回目前四十五頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理結(jié)局NOC的結(jié)局評分—關(guān)節(jié)活動：被動（極度偏離正常范圍1，重度偏離2，中度偏離3，輕度偏離4，未偏離5）日期肘部右肩部右踝部右膝部右臀部右肘部左肩部左踝部左膝部左臀部左10-20432221111110-26542221111111-12552222111111-225522232222目前四十六頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—有深靜脈血栓的危險血栓護理：外周血管（P290）EmbolusCare:Peripheral4104定義：減少外周血循環(huán)阻塞后由外周血管循環(huán)阻塞危險病人的并發(fā)癥護理活動：1、進行全面的外周循環(huán)評估（如：檢查外周脈搏、水腫、毛細血管再沖盈、顏色及四肢溫度）。2、監(jiān)測受累部位的疼痛情況。3、評估有無Homans征（足部用力背曲時產(chǎn)生疼痛）。4、評估靜脈循環(huán)受損體征，包括四肢周徑增加、痛性水腫和壓痛、下垂位時疼痛加劇、可觸及的硬化靜脈、嚴重痙攣、發(fā)紅和溫度升高麻木和刺痛以及發(fā)熱。5、適當使用抗凝藥物。6、臥床休息并且每2小時翻身一次。7、適當使用抗酸藥物和止痛藥物。8、適當時用床支架架高患肢部位的被子。9、監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)狀況。10、進行健側(cè)肢體主動運動或被動全關(guān)節(jié)活動。11、采取緩解疼痛/促進舒適的措施。12、教導病人和家庭系統(tǒng)地進行主動、被動和輔助全關(guān)節(jié)運動的方法。13、出院時提供書面運動指導。14、教導病人勿按摩受累部位。15、鼓勵病人在練習前觀察自己的身體動作。16、適當時監(jiān)測抗凝藥物的副作用。目前四十七頁\總數(shù)六十頁\編于十二點日期依據(jù)護理目標措施護理評價20/10雙下肢肌力1級D二聚體高于正常患者住院期間沒發(fā)生下肢靜脈血栓20-26/10日1、觀察患者雙下肢膚溫、顏色、足背動脈搏動情況2、夜間抬高下肢20度，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕3、避免下肢靜脈穿刺4、肢體氣壓治療20分鐘bid、測量腿圍5、關(guān)節(jié)松動大關(guān)節(jié)訓練30分鐘bid6、動態(tài)監(jiān)測患者的D二聚體級凝血四項的結(jié)果10/11日家屬及患者配合治療12/11D二聚正常范圍指導踝泵運動，即踝關(guān)節(jié)的跖屈，內(nèi)翻、背身、外翻組合在一起的“環(huán)繞運動”每日一次。20/11陪人能每天給予患者做踝泵運動護理措施—有深靜脈血栓的風險目前四十八頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理結(jié)局NOC的結(jié)局評分—組織灌注：外周（極度受損1，重度受損2，中度受損3，輕度受損4，沒有受損5）日期腳趾毛細血管充盈時間感覺皮膚顏色皮膚完整性四肢皮膚溫度足動脈脈率（左）足動脈脈率（右）外周水腫局限性肢體疼痛10-2032454554210-2643454555311-1253555555411-22535555555目前四十九頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—氣壓治療目前五十頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—測量腿圍返回目前五十一頁\總數(shù)六十頁\編于十二點踝泵運動返回目前五十二頁\總數(shù)六十頁\編于十二點支持照顧者（P185）CaregiverSupport7040定義：給非專業(yè)健康照顧者提供必要的信息、意見及支持、以促進其對病人的照顧護理活動：1、確定照顧者的知識水平。2、確定照顧者對其角色的接受程度。3、接受照顧者負性情緒的表達。4、認可照顧者角色的困難。5、探究照顧者的優(yōu)缺點。6、適當時認可病人對照顧者的依賴性。7、對照顧者的努力給予肯定。8、支持照顧者做出的決定。9、鼓勵家庭成員之間相互依靠。10、檢測因照顧病人引發(fā)的家庭互動問題。11、根據(jù)病人的意愿教導照顧者有關(guān)病人的治療。12、與照顧者共同探究應對技巧。13、鼓勵照顧者參與支持團體。14、當照顧者負荷過重時予以協(xié)助。15、當病人病情惡化是給照顧者提供鼓勵。16、支持照顧者設立界限并照顧好自己。護理措施—知識缺乏（照顧者）目前五十三頁\總數(shù)六十頁\編于十二點護理措施—知識缺乏（照顧者）日期依據(jù)護理目標措施結(jié)局評價20/10患者家屬自述在尋求知識或技能的信息方面的缺陷1、能掌握疾病預防的注意事項2、能用正確地方法進行功能鍛煉20/10-1/11：1向患者家屬講解疾病知識、治療計劃.2評估患者女兒的知識水平：大專畢業(yè)、對老年人護理知識有一定的了解。1/11：家屬對疾病過程及治療計劃的認