醫(yī)學艾滋病春季專題講座專題課件

艾滋病春季專題講座一.概述由HIV（Humanimmunodeficiencyvirus/AIDS通過性接觸、血液及母嬰垂直傳播

HIV主要侵犯和破壞CD4＋T淋巴細胞，導致機體免疫細胞和（或）功能受損乃至缺陷，繼發(fā)各種機會性感染（opportunisticinfection）和腫瘤二.病原學HIV為單鏈RNA病毒屬于逆轉錄病毒科（Retroviridae）、慢病毒屬（

Lentivirius）中的人類慢病毒組變異強的原因：反轉錄酶無校正功能而導致隨機變異、宿主的免疫選擇壓力、不同病毒之間及病毒與宿主之間基因重組、藥物選擇壓力。主要感染：CD4+T淋巴細胞，此外包括單核-吞噬細胞、B細胞、小神經膠質細胞、骨髓干細胞病原學HIV呈球形，直徑100～120nm電鏡下的HIV外膜核HIV病原學gp120外膜糖蛋白gp41跨膜蛋白雙層脂質膜p17基質蛋白P24核心蛋白逆轉錄酶RNAHIV結構示意圖病原學HIV-1和HIV-2兩個型HIV為高變異病毒HIV-1可分為M（A-K11個亞型）、N（N亞型）和O（O亞型）三個亞型組13個亞型；HIV-2至少有A-G

7個亞型存在流行重組型（circulatingrecombinantforms,CRF)HIV-1基因組長9181bp，HIV-2基因組長10359bp。HIV基因除包括兩端長末端重復序列（LTR）外，中間有9個開放讀碼框（ORF）DDDHIV基因與編碼的病毒蛋白及其功能病原學HIV對外界抵抗力低，對熱敏感0.1%甲醛、紫外線和γ射線均不能滅活HIVHIV侵入人體后可產生抗體，但并非中和抗體，無保護作用，血清同時存在抗體和病毒時仍有傳染性TheEssentialStepsintheLifeCycleofHIV-1三.流行病學流行狀況艾滋病人數(shù)2014年最新數(shù)據根據聯(lián)合國艾滋病規(guī)劃署2014年報告，截至2013年底，全球現(xiàn)存活HIV/AIDS（艾滋病病毒感染者/艾滋病人）3500萬名全球平均每天有6000人感染艾滋病，其中男男同性戀成主要傳播途徑截至2011年底全球估計共有3400萬名艾滋病病毒感染者2011年全球新增艾滋病病毒感染者250萬，HIV感染相關的死亡人數(shù)約為170萬全球15-49歲人群約0.8%感染HIV流行狀況中國現(xiàn)存艾滋病人數(shù)居全球第12位總體感染率維持在低水平，估計為0.058%截至2011年底，估計共有78萬名成人和兒童艾滋病病毒感染者為改善HIV/AIDS的生存狀況，10年間，中央財政艾滋病防治專項經費增加3.8倍，通過擴大檢測，發(fā)現(xiàn)了更多感染者。符合治療標準的病人接受抗病毒治療的比例從2005年的25%升至2013年的87%，同期病死率從17.9%降至6.6%。疫情嚴峻性！1981年美國發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病例1985年中國發(fā)現(xiàn)第一例病例截止2014年10月底中國（UNAIDS)診斷病例49.7萬例死亡病例15.4萬例疫情嚴峻性！中國疾病控制中心艾滋病數(shù)據9月份2015

2014

2013確診：4967

4611

4037

死亡：1172

1136

1084

各類傳染病總死亡數(shù)9月份：143314771478疫情嚴峻性！艾滋病村2023/5/20*Infectionsources1.Patientandasymptomaticcarrier2.HIVislocatedinContaminatedBloodorbloodproductsSemenSecretionofuterusandcuntOtherbodyfluid2023/5/20*ModesoftransmissionofHIV1.Sexualtransmission

2.Blood/bloodproducts-IVdrugabusers3.Verticaltransmission,mother-to-child-transmission(MTCT)4.Occupationaltransmission2023/5/20*

Individualswhoengageinunprotectedsex(penetrativesexualcontactwithouttheproperuseofacondom)PeoplewhoengageinunprotectedsexwithmultiplepartnersMenwhohavesexwithmenafter1975MenandwomenwhoexchangesexformoneyordrugsorhavesexualpartnerswhodoPersonswhosepastorpresentsexualpartnerswereinfectedwithHIV,werebisexual,orwereinjectiondrugusersPersonsbeingtreatedforsexuallytransmittedinfections(STIsSexualIntercourse2023/5/20*IntravenouslydrugusePastorpresentintravenousdrugusePersonswhoshareneedlesandsyringeswithHIV-infectedindividualsPersonswithhistoryofbloodtransfusionfrom1978to19852023/5/20*VerticaltransmissionMothertochildviabreast-feedingMothertofetusviatransmissionacrosstheplacenta2023/5/20*OccupationaltransmissionHealthcarepersonnelHIVinfectionalsohasoccurredafterparenteralexposuresofhealthcareworkers.AfterinjurybyHIVcontaminatedhollowneedle,theriskofinfectionisapproximately0.3%.thepossibilitythatHIV-infectedhealthworkerwhoperforminvasiveproceduremaytransmitHIVtopatientshasbeencarefullyinvestigated,thisriskisextremelysmall.2023/5/20*RiskFactorsforHIVInfectionUnprotectedsexualintercourse,especiallyreceptiveanalintercourseAlargenumberofsexualpartnersPreviousorcurrentsexuallytransmitteddiseases(STDs)Sharingofintravenous(IV)drugparaphernaliaReceiptofbloodproducts(before1985intheUnitedStates)Mucosalcontactwithinfectedbloodorneedle-stickinjuriesMaternalHIVinfection(fornewborns,infants,andchildren)四.發(fā)病機制在HIV的作用下CD4+T細胞等大量破壞，導致并發(fā)嚴重的機會性感染和腫瘤病毒動力學：

HIV進入人體后，24-48小時到達局部淋巴結，5天左右在外周外周血中可以檢測到病毒成分。繼而產生病毒血癥，導致以CD4+T淋巴細胞數(shù)量一過性迅速減少為特征的急性感染。大多數(shù)患者CD4+T自行恢復，慢性感染，持續(xù)數(shù)月至數(shù)十年不等。HIV感染與復制：HIV借助于易感細胞表面的受體進入細胞，在反轉錄酶的作用下RNA鏈反轉錄成負鏈DNA。在DNAP的作用下復制成雙股DNA，部分留于胞漿，部分作為前病毒。新形成的DNA整合于宿主染色體，潛伏2-10年后前病毒可被激活，轉錄、翻譯、裝配成新的HIV后芽生釋出，再感染破壞其他細胞。CD4+T淋巴細胞數(shù)量減少和功能障礙

破壞增加HIV病毒對受感染細胞溶解破壞和誘導細胞凋亡產生減少，HIV可感染骨髓干細胞功能障礙其他免疫細胞的變化單核吞噬細胞功能異常B細胞功能異常NK細胞異常，易出現(xiàn)腫瘤異常免疫激活病理解剖

病理特點：組織炎癥反應少，機會性感染病原體多。病變常見于淋巴結和胸腺等免疫器官。淋巴結病變可以為反應性腫瘤：卡波西肉瘤（Kaposisarcoma,KS），廣泛分布于體表任何部位或體內任何器官，是AIDS的標記性病變非霍奇金淋巴瘤，分化低，惡性度高胸腺可萎縮、退行性變或炎性病變中樞神經系統(tǒng)有神經膠質細胞灶性壞死、血管周圍炎及脫髓鞘五.臨床表現(xiàn)

根據我國AIDS診療標準和指南分期急性期無癥狀期艾滋病期臨床表現(xiàn)-急性期初次感染HIV的2-4周左右病毒血癥：發(fā)熱最常見，可伴有周身不適、惡心、頭痛、肌痛、關節(jié)痛、皮疹等非特異性癥狀淋巴結腫大及神經系統(tǒng)癥狀等血清可檢出HIVRNA及p24抗原HIV抗體則在感染后數(shù)周才出現(xiàn)CD4+T淋巴細胞計數(shù)一過性減少病變輕微，持續(xù)1～3周，無需特異性治療可自行緩解急性感染期的軀干斑丘疹急性感染期的口瘡臨床表現(xiàn)-無癥狀期從HIV急性期進入此期，或是急性期缺如直接進入本期持續(xù)6～8年一般情況較好，無臨床癥狀

CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降臨床表現(xiàn)-艾滋病期

感染HIV后的最終階段CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多少于200/mm3臨床表現(xiàn)-艾滋病期

HIV相關癥狀持續(xù)1個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉、乏力體重減輕10%以上頭痛、性格改變、記憶力減退、表情淡漠、乃至癡呆的神經精神癥狀全身廣泛的持續(xù)淋巴結腫大：直徑大于1cm，無壓痛、無粘連；兩個或兩個以上部位淋巴結腫大（腹股溝除外）；淋巴結腫大持續(xù)3個月以上

臨床表現(xiàn)-艾滋病期：機會性感染和腫瘤呼吸系統(tǒng)：人肺孢子菌引起的肺孢子菌肺炎（Pneumocystis

cariniipneumonia，PCP），巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）、MTB、鳥分枝桿菌復合體（Mycobacteriumaviumcomplex,MAC）、念珠菌及隱球菌等引起肺結核、真菌性肺炎。中樞神經系統(tǒng)：新隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、弓形蟲腦病、各種病毒性腦膜腦炎消化系統(tǒng)：體重下降、腹痛和腹瀉等口腔皮膚眼部：CMV視網膜脈絡膜炎腫瘤：惡性淋巴瘤、卡波西肉瘤等卡氏肺孢子菌病的X線改變（雙肺毛玻璃樣改變）霉菌球空氣半月征HIV合并肺部曲霉菌感染隱球菌感染舌毛狀白斑卡波西肉瘤侵犯皮膚：紫紅色結節(jié)卡波西肉瘤侵犯皮膚：深藍色結節(jié)六.實驗室檢查

一般檢查:WBC、RBC、Hb以及PLT都有不同程度的降低，常出現(xiàn)尿蛋白和肝功能或腎功能的異常.影像檢查，如CT,等免疫學檢查:CD4+T細胞減少，CD4+/CD8+

抗體檢測

HIV抗體檢測和確定試驗抗體檢測：篩查試驗通過（ELISA）、化學發(fā)光法或免疫熒光法。HIV感染后1～3月，可從血液、血清、口腔液、手指針刺或尿液中檢查抗體。注意窗口期（2-6周）的存在確證試驗兩步，gp24及gp120抗體（篩查），蛋白印跡（Westernblot,WB）確證：抗原檢測

HIVgp24抗原檢測和HIV核酸檢測可于HIV感染后11日內檢測到抗原檢測：gp24抗原可用于窗口期的檢測，敏感性近89%，特異性可達100%

。常用于HIV陽性母親所生新生兒的早期輔助鑒別診斷ELISAforHIVantibodyMicroplateELISAforHIVantibody:colouredwellsindicatereactivity病毒載量測定HIV核酸檢測：采用RT-PCR技術檢測血漿中HIVRNA,敏感性為100%，特異性為97%。HIV核酸檢測陽性，可作為診斷HIV感染的輔助指標，不能單獨用于HIV感染的診斷?？闪私饧膊∵M展、提供抗病毒治療依據、評估治療效果、指導治療方案調整以及為早期診斷提供參考。2023/5/20*Antiretroviralresistancetesting

TestingforARVdrugresistancemaybedoneeitherbygenotypicorphenotypicassays.

Genotypeassaysdetectsignaturemutationsintheproteaseandreversetranscriptaseportionsofthegenome,whichareassociatedwithresistancetospecificARVdrugs.AbaselinegenotypeassayforARVdrugresistanceshouldbeconsideredinallpatientsbeforestartingtherapy.

Phenotypetestingmeasurestheactualinhibitoryeffectofspecificdrugsonviralreplicationusingarecombinantinvitromodel.

七.診斷

診斷原則需結合流行病學史，根據臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重診斷。

診斷標準

急性期患者近期內有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結合抗-HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉為陽性即可診斷。

無癥狀期有流行病學史，結合抗-HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查抗-HIV抗體陽性即可診斷。艾滋病期2023/5/20*DiagnosisofHIVinfectionAthoroughmedicalhistoryisimportantforidentifyingriskfactorsforHIVinfection.Thepatient’ssexualhistory,historyofdruguse,historyofbloodtransfusion,lifestylefactorssuchassmokingandalcoholuse,andexposuretocertaindiseasesassistinthediagnosisofHIV.1PrimarycareprovidersshouldmaintainahighlevelofsuspicionforacuteHIVinfectioninallpatientswhohaveacompatibleclinicalsyndromeandwhoreportrecenthigh-riskbehavior.Whenacuteretroviralsyndromeisapossibility,anHIVantibodytestshouldbeusedtodiagnoseacuteHIVinfection.原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱，體溫＞38℃，時間＞1月慢性腹瀉，＞3次/日，持續(xù)時間＞1月6個月內體重下降10%以上反復發(fā)作的口腔白念珠菌感染反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染肺孢子菌肺炎（PCP）反復發(fā)作的細菌性肺炎活動性結核或非結核分枝桿菌病深部真菌感染中樞神經系統(tǒng)病變中青年出現(xiàn)癡呆活動性巨細胞病毒感染弓形蟲腦病青霉菌感染反復發(fā)生的敗血癥皮膚黏膜或內臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤有流行病學史、HIV抗體陽性，結合以下任何一項即可診斷為艾滋?。篐IV抗體陽性，雖無上述表現(xiàn)或癥狀，但CD4+T細胞計數(shù)＜200/mm3，也可診斷艾滋病

預后

HIV感染的成年患者，預后取決于HAART治療的早晚，早期接受抗病毒治療有望達到正常預期壽命。AIDS病死率很高，平均存活期12-18個月。合并卡波西肉瘤及肺孢子菌肺炎者病死率最高。病程1年病死率50%，3年為80%，5年幾乎全部死亡。合并乙型、丙型肝炎者，肝病進展加快，預后差。未接受HAART治療的HIV感染兒童約20%于第1年進展為艾滋病，多數(shù)兒童于5年內死亡。接受抗病毒治療的兒童10年存活率大于60%。。八.治療以高效抗反轉錄病毒治療（HAART，highactiveanti-retroviraltherapy）為主的綜合治療治療機會性感染及腫瘤HAART治療

目標：-最大限度的抑制病毒復制，-降低病死率和HIV相關疾病的罹患率，提高患者的生活質量-減少艾滋病的傳播，預防母嬰傳播HAART藥物國外anti-retroviral,ARV有六類30余種，國內有4類，12種核苷類反轉錄酶抑制劑（NRTIs）非核苷類反轉錄酶抑制劑（NNRTIs）蛋白酶抑制劑（PIs）整合酶抑制劑（integraseinhibitors）CCR5抑制劑（maraviroc）融合抑制劑（FIs）2023/5/20*SiteofActionofantiretroviraldrugsCCR5antagonistsnon-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors(NNRTIs)integraseinhibitorsproteaseinhibitors2023/5/20*RecommendedantiretroviralagentsforestablishedHIVinfectionRegimenselectionisindividualizedonthebasisofthefollowingfactor:VirologicefficacyToxicityPillburdenDosingfrequencyDrug-druginteractionpotentialDrugresistancetestingresultsComorbidconditionsHAART治療方案高效抗反轉錄病毒治療（HAART）為主的綜合治療：聯(lián)合用藥2個NRTI為骨架的聯(lián)合1個NNRTI或PI方案我國成人及青少年HARRT治療的指征和時機臨床分期CD4+細胞計數(shù)推薦意見急性感染期無論CD4細胞計數(shù)為多少建議治療無癥狀感染期

<350/ul

，無論血漿病毒載量的值為多少≥350/ul,

<500/ul建議治療考慮治療艾滋病期無論CD4細胞計數(shù)為多少進行治療注：無法檢測CD4細胞數(shù)且出現(xiàn)臨床癥狀時，淋巴細胞總數(shù)≤1200/ul

時可開始HAART以下情況建議治療：高病毒載量（>105copies/ml），CD4+T淋巴細胞數(shù)下降較快（每年降低>100/ul），心血管疾病高風險，合并活動性HBV/HCV感染，HIV相關腎臟疾病和妊娠。在開始HAART治療前，如果患者存在嚴重的機會性感染和既往慢性疾病急性發(fā)作期，應控制病情待穩(wěn)定后再進行抗病毒治療。我國嬰幼兒和兒童開始HARRT治療時機免疫學指標<12個月12至35個月36至59個月>5歲CD4+T淋巴細胞任何水平<20%<15%<15%CD4+T淋巴細胞數(shù)（/ul）任何水平<750<350<350嬰幼兒期，對于小于18個月嬰兒體內有來自母體抗HIV抗體，應首先用PCR法檢測HIVDNA，陽性可早期診斷HIV感染，或PCR法，兩次檢測HIVRNA均陽性者，也可診斷HIV感染。建議治療！我國推薦的一線抗病毒藥物治療方案成人及青少年TDF300mg＋3TC150mg＋基于NNRTI：EFV

或基于PI：LPV/r

或其他：RAV或ETV兒童AZT300mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/日）d4T30mg＋3TC150mg（2次/日）＋EFV600mg（1次/日）AZT/d4T＋3TC＋EFV（用于3歲以上或體重大于10kg能夠吞服膠囊的兒童）AZT/d4T＋3TC＋NVP（用于3歲以下或體重小于10kg的兒童）對于基線CD4+T淋巴細胞<250/μl要盡量避免使用NVP的方案，合并HCV感染的患者要避免使用NVP方案抗病毒治療哺乳期婦女：如進行母乳喂養(yǎng)則必須堅持抗病毒治療合并結核分枝桿菌感染：在抗結核治療兩周后開始抗病毒治療合并HBV感染：需同時治療推薦LAM聯(lián)合TDF，不需同時治療宜采用對HIV無作用的藥物合并HCV感染：避免使用NVP，如CD4+細胞大于350/ul時，先抗HCV治療；若<200/ul，先抗HIV治療；若<200/ul，同時有肝炎活動，可考慮先抗HCV治療。

抗病毒治療監(jiān)測病毒學指標：大多數(shù)患者在抗病毒治療4周內病毒載量應下降1log以上，在治療3-6個月后，病毒載量應達到低于檢測水平。免疫學指標：在抗病毒治療3個月時，CD4+T淋巴細胞增加30%，或治療1年后，CD4+T淋巴細胞增加100/ul，提示有效。免疫重建通過抗病毒治療及其他醫(yī)療手段使HIV感染者受損的免疫功能恢復或接近正常。是HIV/AIDS治療的目標之一。免疫重建炎癥反應綜合征（IRIS）：發(fā)熱、潛伏感染的出現(xiàn)或原有感染的加重或惡化。IRIS發(fā)生時，應繼續(xù)進行抗病毒治療，并針對感染針對性的病原及對癥治療。機會性感染推薦治療方案肺孢子菌肺炎（PCP

-復方新諾明（SMZ+TMP）

PaO2＜70mmHg：早期使用激素結核病AIDS結核病的治療原則與非AIDS病人相同巨細胞病毒視網膜脈絡膜炎更昔洛韋或膦甲酸鈉弓形蟲腦病治療原則：首選，乙胺嘧啶+磺胺嘧啶替代治療，SMZ-TMP+克林霉素機會性感染推薦治療方案機會性感染推薦治療方案

真菌感染鵝口瘡：制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑念珠菌性食道炎：二性霉素B或酮康唑或伊曲康唑或氟康唑隱球菌腦膜炎：二性霉素B／+氟胞嘧啶九.預防管理傳染源切斷傳播途徑性傳播途徑的阻斷血液傳播途徑的阻斷垂直傳播的阻斷保護易感人群

暴露后處理

2023/5/20*PreventionTheriskofcontractingHIVincreaseswiththenumberofsexualpartners.Achangeinthelifestylewouldobviouslyreducetherisk.ThespreadofHIVthroughbloodtransfusionandbloodproductshadvirtuallybeeneliminatedsincetheintroductionofblooddonorscreeninginmanycountries.AZThadbeenshowntobeeffectiveinpreventingtransmissionofHIVfromthemothertothefetus.TheincidenceofHIVinfectioninthebabywasreducedbytwo-thirds.ForthemanagementofhealthcareworkersexposedtoHIVthroughinoculationaccidentsTheCDChasrecommendedbasicandexpandedHIVpostexposureprophylaxis(PEP)regimens.Vaccinesarebeingdevelopedatpresentbutprogressishamperedby