眩暈癥的歸因討論

眩暈癥的歸因討論第一頁，共18頁。眩暈這一癥狀在急診科出現(xiàn)頻繁以女性多見，常伴隨惡心、嘔吐、等自主神經(jīng)癥狀，頭暈，頭重腳輕、飄浮感、平衡不穩(wěn)感以及震動(dòng)幻視等。第二頁，共18頁。病因多樣化眩暈專病門診前3位分別為良性陣發(fā)性位置性眩暈、慢性主觀性頭暈和前庭性偏頭痛。既往在眩暈癥病因中占重要地位的“椎基底動(dòng)脈供血不足”“頸性眩暈”在該調(diào)查中未見一例，建議臨床醫(yī)師在診斷這兩種疾病時(shí)要慎重。-------李斐王興國等眩暈專病門診患者病因分析，中華醫(yī)學(xué)雜志2017年4月11日第97卷14期第三頁，共18頁。BPPV（位置性眩暈、耳石癥）定義：指患者由于重力方向改變頭位所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈（持續(xù)時(shí)間通常不超過1min）和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，容易復(fù)發(fā)。病因（50-97%）為特發(fā)性，目前公認(rèn)的機(jī)制為耳石顆粒的移動(dòng)導(dǎo)致耳內(nèi)淋巴的流動(dòng)或密度變化導(dǎo)致的癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.相對(duì)于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈（持續(xù)時(shí)間通常不超過1min）2.位置實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心里精神源性眩暈等。第四頁，共18頁。BPPV（位置性眩暈、耳石癥）

治療：手法復(fù)位Epley法或Semont法；手術(shù)治療；前庭康復(fù)訓(xùn)練；藥物療法（改善內(nèi)耳循環(huán)，如倍他司汀，只能作為輔助作用）第五頁，共18頁。慢性主觀性頭暈由于該病在診斷上缺乏客觀的診斷依據(jù)，尤其在非精神、神經(jīng)科門診，醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，不易識(shí)別患者潛在的情緒障礙，而更傾向于將此類疾病歸因于一些慢性疾病，比如高血壓、糖尿病、高脂血癥、頸椎病、腦供血不足等劉博、------劉延、關(guān)靜子等.老年眩暈的社區(qū)調(diào)查與相關(guān)因素分析.中華耳科學(xué)雜志，20064（4）:254-257.DOI:10.3969/j.issn第六頁，共18頁。前庭性偏頭痛（VM）前庭癥狀+偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：A：至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)。B：伴或不伴先兆的偏頭痛C：在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)。第七頁，共18頁。A：至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)。前庭癥狀包括：眩暈｛自發(fā)性、誘發(fā)性（位置性、頭運(yùn)動(dòng)誘發(fā)、視覺誘發(fā)）｝，頭暈伴惡心，前庭視覺癥狀第八頁，共18頁。B：伴或不伴先兆的偏頭痛有偏頭痛病史無先兆的偏頭痛：頭痛符合以下2項(xiàng)以上（單側(cè)、搏動(dòng)性、中重度，日常活動(dòng)加重），頭痛發(fā)作期間伴隨至少一條（惡心、嘔吐、畏光、畏聲）有先兆的偏頭痛，先兆包括可逆性視覺、感覺、言語、言語。第九頁，共18頁。治療具有自限性需注意排除顱腦腫瘤及后循環(huán)缺血梗死，故前庭性偏頭痛在診斷過程中一定要有“排除其他相關(guān)疾病”一條，以避免顱腦腫瘤患者遭到誤治、誤診。第十頁，共18頁。梅尼埃--中華鼻咽頭頸外科雜志梅尼埃診治指南2017定義：原因不明的以膜迷路積水為主要病理特征的內(nèi)耳病，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性耳聽力下降，耳鳴、耳悶脹感。發(fā)病機(jī)制：不明；目前公認(rèn)的機(jī)制主要有內(nèi)淋巴管阻塞與內(nèi)淋巴吸收障礙學(xué)說。誘因：通常較多，包括疲勞、精神緊張、情緒激動(dòng)、睡眠障礙、不良生活事件、天氣、季節(jié)變化。臨床表現(xiàn)：1.眩暈,常伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)功能紊亂和走路不穩(wěn)等平衡功能障礙，發(fā)作持續(xù)時(shí)間多持續(xù)20min至12小時(shí)。2.聽力下降。3.耳鳴及耳悶脹感。第十一頁，共18頁。梅尼埃--中華鼻咽頭頸外科雜志梅尼埃診治指南2017診斷：1.2次或2次以上眩暈發(fā)作，每次持續(xù)20min至12小時(shí)；2.病程中至少有一次感音性聽力下降；3.患耳波動(dòng)性聽力下降、耳鳴、耳悶脹感；4.排除如前庭性偏頭痛、突發(fā)性耳聾、耳石癥、迷路炎、前庭陣發(fā)癥、藥物中毒、后循環(huán)缺血、顱內(nèi)占位性病變、及繼發(fā)性迷路積水。臨床分期：根據(jù)聽力來分期。檢查：1.聽力學(xué)檢查、2.前庭功能檢查3.平衡功能檢查、5.內(nèi)聽道-橋小腦顱腦MRI、6.病因?qū)W檢查。治療目的：減少或控制眩暈，改善聽力及耳鳴、耳悶脹感第十二頁，共18頁。梅尼埃--中華鼻咽頭頸外科雜志梅尼埃診治指南2017

發(fā)作期：1.前庭抑制劑，包括抗組胺、苯二氮唑類、抗膽堿能、抗多巴胺類，原則上使用不超過72h；常用藥物：異丙嗪、苯海拉明、安定、氟哌利多。2.糖皮質(zhì)激素：急性期眩暈嚴(yán)重或聽力下降明顯可酌情口服或靜脈給與糖皮質(zhì)激素。3.支持治療：如惡心、嘔吐，可適當(dāng)不也支持（如診斷明確，在次基礎(chǔ)上可給與甘露醇、碳酸氫鈉等脫水劑）間歇期1.宣教，減輕患者恐懼心理；2.調(diào)整生活方式，規(guī)律作息、避免不良情緒、壓力、減少鹽分?jǐn)z入、避免咖啡因制品、煙草、酒精；3.倍他司?。ǜ纳苾?nèi)耳循環(huán)）4.利尿5.鼓室注射藥物6.鼓室脈沖治療7.手術(shù)8.康復(fù)鍛煉。第十三頁，共18頁。后循環(huán)缺血--中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)背景：1.VBI“椎基底動(dòng)脈供血不足”的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷的一個(gè)坎坷的過程，最終被淘汰。

2.幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：（1）后循環(huán)缺血的主要病因時(shí)動(dòng)脈硬化，而非頸椎骨質(zhì)增生；（2）后循環(huán)缺血的最主要機(jī)制是栓塞（3）無論是臨床或是影像學(xué)檢查都無法可靠的界定既非正常又非缺血的狀態(tài)（4）雖然頭暈/眩暈是后循環(huán)缺血的常見癥狀，但頭暈/眩暈的常見病因卻并不是后循環(huán)缺血。第十四頁，共18頁。后循環(huán)缺血--中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)

定義：是指后循環(huán)的TIA和腦梗死同義詞：椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TI與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加強(qiáng)權(quán)成像發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來越模糊，因此用后循環(huán)缺血涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。危險(xiǎn)因素：主要是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化／栓塞的因素，而頸椎估值增生壓迫椎動(dòng)脈并非是。第十五頁，共18頁。后循環(huán)缺血--中國后循環(huán)缺血的專家共識(shí)癥狀：頭暈，肢體面部麻木、無力，頭痛，嘔吐，復(fù)視，短暫意識(shí)障礙，視覺障礙，行走不穩(wěn)或跌倒。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害的交叉表現(xiàn)是后循環(huán)缺血的特征表現(xiàn)。診斷：詳細(xì)的病史、體格檢查／神經(jīng)系統(tǒng)診斷檢查是診斷的基礎(chǔ)。要注意了解各種血管性危險(xiǎn)因素，要注重對(duì)腦神經(jīng)和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查。對(duì)于頭暈／眩暈的患者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈。檢查：主要是MRI檢查，頭部CT只適用于排除出血和不能行MRI檢查的患者。TCD可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈狹窄或閉塞。第十六頁，共18頁。Dix-HallpikeDix-Hallpike：具體操作步驟如下（以右側(cè)為例）：患者坐于檢查床上，檢查者位于患者后方或前方，雙手把持其頭部，向右轉(zhuǎn)45度，保持此體位不變，迅速將體位改為仰臥位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30度，頭位始終保持45度不變，觀察眩暈和眼震情況。由于眩暈和眼震的出現(xiàn)存在潛伏期，檢查時(shí)本體位需保持30秒。后半