醫(yī)學(xué)腦血管病匯總專題課件

腦血管病匯總急性腦血管病廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院楊曉軍思考題頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)、椎基動(dòng)脈系統(tǒng)TIA各有什么臨床表現(xiàn)？如何鑒別動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗塞、腦出血、腦梗死和蛛網(wǎng)膜下腔出血？靜脈溶栓的適應(yīng)癥有哪些？腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血的搶救治療方法是什么？腦的功能與解剖腦是神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)中樞正常人腦的重量約占體重的2%葡萄糖和耗氧量約占全身總供給量的20%腦供血中斷，2分鐘后腦電活動(dòng)停止5分鐘后神經(jīng)細(xì)胞開(kāi)始出現(xiàn)不可逆損傷解剖及病理生理神經(jīng)系統(tǒng)解剖腦的血液供應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)解剖神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷：定位：定性：初步診斷：神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷：定位：病變部位？中樞性與周圍性癱瘓的鑒別神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷：定位：定性：初步診斷：定性感染性疾病血管性疾病外傷腫瘤中毒代謝障礙變性疾病先天性疾病寄生蟲(chóng)病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷：定位：定性：初步診斷：解剖及病理生理神經(jīng)系統(tǒng)解剖腦的血液供應(yīng)腦的血液供應(yīng)腦血液供應(yīng)來(lái)自兩個(gè)動(dòng)脈系統(tǒng)：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)。

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng):

頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)額葉、顳葉、頂葉和基底節(jié)等大腦半球前3／5部分的血液。

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng):雙側(cè)椎動(dòng)脈是腦干、小腦和上頸髓的主要供應(yīng)血管。每個(gè)不同部位功能不同額葉：運(yùn)動(dòng)中樞、書(shū)寫(xiě)中樞、運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞（運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)）頂葉：感覺(jué)中樞、味覺(jué)中樞、視覺(jué)閱讀中樞（失讀癥）顳葉：聽(tīng)覺(jué)中樞、嗅覺(jué)中樞、感覺(jué)性語(yǔ)言中樞（感覺(jué)性失語(yǔ)）、語(yǔ)言形成區(qū)（命名性失語(yǔ)）枕葉：視覺(jué)中樞腦干：顱神經(jīng)表現(xiàn)小腦：共濟(jì)失調(diào)外側(cè)豆紋動(dòng)脈腦動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)煙霧病急性腦

血

管

病高發(fā)病率高死亡率

高致殘率

高復(fù)發(fā)率人類疾病的第二位死亡原因我國(guó)第一致死病因急性腦血管病腦血管病是各種原因腦血管病變所引起的腦功能障礙的一組疾病血管壁病變：高血壓動(dòng)脈硬化、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是最主要的原因心臟病和血流動(dòng)力學(xué)改變：風(fēng)濕性心臟病、房顫、亞急性心內(nèi)膜炎血液病成分改變和血液流變學(xué)改變：高粘血癥、高纖維蛋白原血癥、血液病、凝血機(jī)制異常其他原因：空氣、脂肪、癌細(xì)胞、寄生蟲(chóng)等腦血管病常見(jiàn)病因不可干預(yù)因素：年齡、性別、種族、遺傳等可干預(yù)因素：高血壓、糖尿病、血脂異常心房纖顫、不當(dāng)生活方式腦血管病危險(xiǎn)因素急性腦血管病腦血管病是各種原因所致腦部血管性疾病的總稱急性腦血管病是急性腦部血液循環(huán)障礙所致的腦功能障礙的一組疾病急性腦血管病腦血管病是各種原因所致腦部血管性疾病的總稱急性腦血管病是急性腦部血液循環(huán)障礙所致的腦功能障礙的一組疾病按癥狀持續(xù)時(shí)間及結(jié)構(gòu)影響學(xué)來(lái)分：可分為短暫性腦缺血發(fā)作、腦卒中缺血性出血性腦卒中(腦梗死)動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死心源性腦栓塞腔隙性腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血短暫腦缺血發(fā)作急性腦血管病第一節(jié)短暫腦缺血發(fā)作

第二節(jié)腦梗死

第三節(jié) 腦出血

第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血第一節(jié)短暫腦缺血發(fā)作(TIA)腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的不伴急性腦梗死證據(jù)的短暫性神經(jīng)功能障礙。臨床特征：突發(fā)短暫性、局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。一般持續(xù)10~15分鐘，1小時(shí)內(nèi)完全緩解。不遺留神經(jīng)功能缺失的癥狀與體征常反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作癥狀基本相似CT、MRI檢查無(wú)責(zé)任病灶（凡有明確病灶者不應(yīng)該診斷為T(mén)IA，應(yīng)診斷為小卒中）目前國(guó)內(nèi)外共識(shí)：有神經(jīng)影像學(xué)顯示責(zé)任缺血病灶時(shí)，無(wú)論癥狀/體征持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短都可診斷腦梗死。但在無(wú)法得到影像學(xué)責(zé)任病灶證據(jù)時(shí)，仍以癥狀/體征持續(xù)超過(guò)24小時(shí)為時(shí)間界限診斷腦梗死。但應(yīng)注意多數(shù)TIA患者癥狀不超過(guò)0.5-1小時(shí)。中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南.中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）TIA是缺血性腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素，頻繁發(fā)作的TIA易進(jìn)展為腦梗死研究表明TIA患者7天內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)為4%~10%，90d卒中風(fēng)險(xiǎn)為10~20%（平均為11%）病因和發(fā)病機(jī)制血液動(dòng)力學(xué)改變：某一動(dòng)脈狹窄，一過(guò)性血壓過(guò)低，腦血流下降動(dòng)脈硬化的粥樣斑塊、心臟病附壁血栓—微栓子脫落—微栓塞—微栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端—癥狀緩解鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征、高凝狀態(tài)、血液成分改變（真紅、血小板增多癥）臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人，男性多于女性常有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史起病急驟，癥狀消失快，一般持續(xù)10~15分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí)多無(wú)意識(shí)障礙，不留后遺癥可反復(fù)發(fā)作頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA表現(xiàn)

椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA表現(xiàn)輔助檢查CT、MRI檢查大多正常

DSA、TCD、MRA可見(jiàn)血管狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。

TCD微栓子監(jiān)測(cè)適合發(fā)作頻繁的TIATIA診斷依據(jù)TIA患者很少在發(fā)病時(shí)就診，而發(fā)作后已無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)體征，故TIA的診斷，主要是根據(jù)病史。有頸動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)定位癥狀(體征)。發(fā)病急，癥狀消失快，短時(shí)間內(nèi)癥狀完全緩解（多不超過(guò)1小時(shí)）顱腦CT或MRI檢查正常或未顯示責(zé)任病灶治療目的：消除病因，預(yù)防復(fù)發(fā)，保護(hù)腦功能具體措施有：

1）控制危險(xiǎn)因素高血壓、糖尿病、高脂血癥

合理運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒

2）手術(shù)和介入治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)

血栓內(nèi)膜切除術(shù)動(dòng)脈血管成型術(shù)

治療3）藥物治療抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷

（急性非心源性TIA的首選治療）抗凝治療：華法林，低分子肝素?cái)U(kuò)容治療：血壓偏低、血流動(dòng)力學(xué)改變，代血漿降纖治療：降纖酶活血化瘀中藥急性腦血管病第一節(jié)短暫腦缺血發(fā)作

第二節(jié)腦梗死

第三節(jié) 腦出血

第四節(jié) 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗死缺血性卒中（CI）定義：腦局部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致該供血區(qū)腦組織缺血、缺氧性壞死或軟化。包括：動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死、心源性腦栓塞、腔隙性梗死。發(fā)病率：占全部腦卒中的70％?！静∫蚝筒±怼?動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死是指腦動(dòng)脈的主干或皮層支管腔狹窄或閉塞并形成血栓，導(dǎo)致其供血區(qū)腦組織血流中斷，出現(xiàn)缺血、缺氧性壞死。最常見(jiàn)的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，故又稱為動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死或腦血栓形成。動(dòng)脈硬化→管腔狹窄→血栓形成

斑塊破潰可穿通和破壞血管內(nèi)膜，破潰處血小板聚集而形成血栓，加重管腔狹窄甚至閉塞

*心源性腦栓塞：腦栓塞是指來(lái)自身體各部位的栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈引起腦動(dòng)脈阻塞，導(dǎo)致相應(yīng)動(dòng)脈供血區(qū)腦組織缺血、壞死栓子脫落→形成栓塞最常見(jiàn)的病因是心源性腦栓塞，占腦栓塞的60%～75%*腔隙梗死：

最主要的病因是高血壓性小動(dòng)脈硬化，約占腦梗死的20%

小動(dòng)脈硬化→小動(dòng)脈栓塞舒張壓增高是多發(fā)性腔隙性梗死的易患因素

腦梗死臨床表現(xiàn)一、一般表現(xiàn)二、腦的局灶性癥狀根據(jù)受累血管而異頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合癥大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈椎-基底動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈小腦梗死腔隙綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查CTMRI腦脊液其他CT解剖顱底層面顳葉垂體窩額葉橋腦小腦第四腦室CT解剖基底節(jié)層面額葉顳葉枕葉尾狀核頭內(nèi)囊豆?fàn)詈送饽仪鹉XCT解剖側(cè)腦室體部層面額葉頂葉枕葉前縱裂大腦鐮尾狀核體CT解剖半卵圓中心層面額葉頂葉大腦鐮腦梗死診斷可有動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng)等病史常有TIA中風(fēng)病史突然起?。X栓塞幾秒或幾分鐘，動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死幾小時(shí)），出現(xiàn)局限性神經(jīng)缺失癥狀，并持續(xù)24小時(shí)以上。意識(shí)常清楚或輕度障礙，多無(wú)腦膜刺激征。腦部CT、MRI檢查可顯示梗死部位和范圍，并需排除腦出血、瘤卒中和炎癥性疾病。腔隙性梗死診斷需依椐CT或MRI檢查腦梗死治療一般治療：目的是維持生命功能及處理并發(fā)癥監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、電解質(zhì)平衡脫水、預(yù)防感染控制血壓（≥200/110mmHg）控制血糖（7.7-10mmoL/L）

血管內(nèi)治療方法溶栓治療（目前最重要的恢復(fù)血流措施）血管內(nèi)機(jī)械開(kāi)通（使用支架取栓、血栓抽吸）血管成形術(shù)急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)（2014年）溶栓適應(yīng)證①年齡18～80歲②發(fā)病在6h以內(nèi)③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變?nèi)芩ń勺C①既往有顱內(nèi)出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺②3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。③嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者④體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）；血小板計(jì)數(shù)<100000/mm3⑥血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg常用的溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)尿激酶（UK)

尿激酶(UK)：從新鮮人尿液中提取(高分子量)從組織培養(yǎng)的人腎細(xì)胞中提取(低分子量)(人體中以由腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的特殊蛋白分解酶)藥理作用特點(diǎn)：激活循環(huán)中及滲透至血栓內(nèi)部的纖溶酶原，使之轉(zhuǎn)化為纖溶酶，還能溶解凝血因子V和VIIrt-PArt-PA

是利用基因重組技術(shù)，制造與人體自然分泌t-PA完全相同的新一代的溶栓劑。rt-PA

是一種絲氨酸蛋白酶，由527個(gè)氨基酸組成，具有纖維蛋白特異性，安全高效。美國(guó)FDA批準(zhǔn)的溶栓劑的比較

rt-PA

UK

半衰期(min)4-6 30 抗原性無(wú) 弱 過(guò)敏反應(yīng)無(wú)

有 出血反應(yīng)少 多 再通率(90min)高(79%)

中(56%)

溶栓藥物治療方法

發(fā)病4.5小時(shí)

內(nèi)，首選rtPA無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶

發(fā)病6小時(shí)

內(nèi)，可用尿激酶注意事項(xiàng)①將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)②定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估溶栓過(guò)程中：1次/15min

隨后6h內(nèi)：1次/30min

6h后：1次/60min，直至24h③患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查注意事項(xiàng)④血壓的監(jiān)測(cè)最初2h內(nèi)：1次/15min

隨后6h內(nèi)：1次/30min

6h后：1次/60min，直至24h

收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，可酌情選用β-受體阻滯劑⑤靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案⑥溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d⑦不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管溶栓治療并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、梗死區(qū)繼發(fā)出血再灌注損傷溶栓再閉塞率高達(dá)10％～20％抗血小板聚集阿司匹林/氯吡格雷抗凝治療不常規(guī)使用抗凝劑低分子肝素4000IU，每天1～2次，皮下注射降纖治療不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者血漿中纖維蛋白原和血液粘度增高，故可用降纖治療常用藥：巴曲酶、降纖酶、蚓激酶腦保護(hù)治療：CDP

亞低溫（32℃～35℃）對(duì)腦缺血有保護(hù)作用恢復(fù)期治療功能鍛煉預(yù)防復(fù)發(fā)控制危險(xiǎn)因素針灸、理療病例患者女性，54歲。因左側(cè)肢體乏力一月余入院?；颊咭辉虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下肢無(wú)力，開(kāi)始能扶行，逐漸加重；2周前出現(xiàn)左側(cè)上肢無(wú)力，并逐漸加重；到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT提示腔隙性腦梗塞。給予活血通絡(luò)以及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，具體藥物不詳，效果未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。昨天患者出現(xiàn)大小便失禁。家屬為求進(jìn)一步診治，到本院門(mén)診，由門(mén)診收入本病區(qū)。診斷可能是什么？第三節(jié)腦出血定義：非外傷性腦血管自發(fā)性破裂所致的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血最常見(jiàn)的病因是高血壓占腦卒中的10%～30%是死亡率最高的腦卒中類型【病因和發(fā)病機(jī)制】

高血壓、動(dòng)脈硬化→微血管瘤→破裂、出血外側(cè)豆紋動(dòng)脈（出血?jiǎng)用}）

繼發(fā)性腦水腫和腦缺血顱內(nèi)壓增高、腦疝形成巨大動(dòng)脈瘤腦出血臨床表現(xiàn)基底節(jié)區(qū)出血?dú)ず顺鲅ㄗ畛Ｒ?jiàn)）丘腦出血

尾狀核頭出血腦橋出血小腦出血腦葉出血腦室出血實(shí)驗(yàn)室檢查CT（首選）MRI其他出血量的估算（ml）＝0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層數(shù)×層厚（cm）腦出血診斷多數(shù)為50歲以上的高血壓患者在情緒激動(dòng)或活動(dòng)時(shí)突然發(fā)病突然頭痛、嘔吐，意識(shí)障礙和腦局灶癥狀病情發(fā)展迅速CT檢查可見(jiàn)腦內(nèi)高密度出血區(qū)腦出血治療一般治療控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制血壓中國(guó)腦出血診治指南（2014年）.中華神經(jīng)科雜志.2015,48（6）：435-444腦出血治療一般治療控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓控制血壓中國(guó)腦出血診治指南（2014年）.中華神經(jīng)科雜志.2015,48（6）：435-444腦出血治療止血藥物使用防治并發(fā)癥 康復(fù)治療外科治療手術(shù)方法手術(shù)適應(yīng)證開(kāi)顱血腫清除術(shù)錐孔穿刺血腫抽吸立體定向血腫引流術(shù)腦室引流術(shù)①血腫量在大腦半球30～50ml，丘腦15～30ml，小腦為10ml以上②中線結(jié)構(gòu)移位0.5～1cm③嗜睡，雙瞳孔等大，光反應(yīng)存在。第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性：腦底部或腦表面部位血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性：腦內(nèi)出血經(jīng)腦實(shí)質(zhì)破向腦表面或進(jìn)入腦室而至蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔出血自發(fā)性SAH繼發(fā)性SAH蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管畸形煙霧?。╩oyamoya病）動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤結(jié)締組織病腦血管炎血液病腫瘤最常見(jiàn)的病因占50-80%以上病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐

意識(shí)障礙腦膜刺激征陽(yáng)性嚴(yán)重并發(fā)癥

1、再出血

2、腦血管痙攣，常出血后1~2周發(fā)生

3、急性腦積水

4、正常顱壓腦積水以5~11天為高峰，80%發(fā)生在1個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)在經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重，原有癥狀、體征加重或者重新加重腰椎穿刺或頭顱CT可確定臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐

意識(shí)障礙腦膜刺激征陽(yáng)性嚴(yán)重并發(fā)癥

1、再出血

2、腦血管痙攣，常出血后1~2周發(fā)生

3、急性腦積水

4、正常顱壓腦積水CT檢查（首選）MRI檢查腦脊液檢查

DSA(診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦血管畸形最有價(jià)值的方法)

TCD實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷突然劇烈頭痛和腦膜刺激征陽(yáng)性CT檢查陽(yáng)性，腦脊液均勻血性DSA、MRA、CTA鑒別診斷顱內(nèi)感染腦腫瘤其它腦卒中

蛛網(wǎng)膜下腔出血治療治療原則防治再出血、降低顱內(nèi)壓、防治遲發(fā)性血管痙攣、減少并發(fā)癥、尋找出血原因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)一般處理 降低顱壓防治再出血防治遲發(fā)性腦血管痙攣手術(shù)治療病例患者女性，54歲。因左側(cè)肢體乏力一月余入院?；颊咭辉虑盁o(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)下肢無(wú)力，開(kāi)始能扶行，逐漸加重；2周前出現(xiàn)左側(cè)上肢無(wú)力，并逐漸加重；到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱CT提示腔隙性腦梗塞。給予活血通絡(luò)以及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等治療，具體藥物不詳，效果未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。昨天患者出現(xiàn)大小便失禁。家屬為求進(jìn)一步診治，到本院門(mén)診，由門(mén)診收入本病區(qū)。體查：左上肢肌張力下降，左下肢肌張力升高，左側(cè)深感覺(jué)缺失，痛溫覺(jué)缺失，Babinski征陽(yáng)性診斷可能是什么？頸膨大(C5-T2)腰膨大(L1-S2)脊髓高頸段胸段圓錐馬尾1、高頸段：1、四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓；

2、損害水平以下全部感覺(jué)障礙，大小便功能障礙；

3、伴有呼吸困難（膈N麻痹）或呃逆（膈N受刺激）；

4、頸枕部疼痛，屈頸時(shí)出現(xiàn)Lhermitte征。

5、累及副神經(jīng)時(shí)則有胸鎖乳突肌和斜方肌癱瘓和萎縮；