影響癲癇治療的一些因素

影響癲癇治療的一些因素第一頁，共68頁。對單次發(fā)作的治療考慮定義：無促因（unprovoked）的單一的1次發(fā)作、24小之內(nèi)的多次發(fā)作、單次的癲癇連續(xù)狀態(tài)均屬于單次發(fā)作范疇是否為真正的單次發(fā)作：必須詳細(xì)的詢問病史，除強(qiáng)直陣攣發(fā)作之外是否還有別的發(fā)作形式評估再次發(fā)作可能性：預(yù)示再次發(fā)作的因素（EEG異常、潛在的病因、睡眠中發(fā)作、家族史、部分性發(fā)作）第二頁，共68頁。癲癇發(fā)作的分類1.部分性發(fā)作--發(fā)作源于一側(cè)大腦半球，也可擴(kuò)展至兩側(cè)大腦半球。單純部分性發(fā)作(不伴意識障礙)

復(fù)雜部分性發(fā)作(伴意識障礙)

部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作2.全面性發(fā)作

--發(fā)作同時起源于兩側(cè)半球。意識障礙常為最早表現(xiàn)。抽搐為雙側(cè)性，腦電圖變化雙側(cè)同步。失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作陣攣性發(fā)作強(qiáng)直性發(fā)作強(qiáng)直－陣攣發(fā)作無張力性發(fā)作3.未分類的發(fā)作第三頁，共68頁。對單次發(fā)作的治療考慮對于兒童來講，2年內(nèi)再次發(fā)作的比例在40-50%左右有神經(jīng)系統(tǒng)異常、復(fù)雜部分發(fā)作、EEG異常的兒童再次發(fā)作的比例可能達(dá)到80-90%只有強(qiáng)直陣攣發(fā)作、神經(jīng)系統(tǒng)正常、EEG正常的兒童再次發(fā)作的比例在15-30%左右單次發(fā)作的兒童幾乎都可以暫時不給予AEDs治療第四頁，共68頁。對單次發(fā)作的治療考慮成人再次發(fā)作的比例在30-60％之間有明確的遲發(fā)病因和EEG異常，再次發(fā)作的可能性最高對于這部分成人可能在首次發(fā)作之后需要考慮藥物治療（其再次發(fā)作面臨的風(fēng)險要大于兒童）

第五頁，共68頁。治療特殊人群：兒童第六頁，共68頁。兒童癲癇診斷思路兒童期是癲癇發(fā)作的第一個高峰期，并幾乎涵蓋了所有的發(fā)作形式應(yīng)盡可能的從家長及患者本人那里獲得完善的臨床資料，從而對發(fā)作進(jìn)行準(zhǔn)確的分類如果可能，應(yīng)根據(jù)發(fā)作的起始年齡、發(fā)作的分類、發(fā)作的頻率、遺傳易感性以及精神運(yùn)動發(fā)育狀況、是否有潛在的疾病等信息獲得綜合征的診斷第七頁，共68頁。第八頁，共68頁。兒童癲癇診斷思路對于小兒童而言，以發(fā)作分類來作為判斷藥物治療效果的依據(jù)并進(jìn)而指導(dǎo)臨床實踐有時可能會比較困難以綜合征進(jìn)行分類更有指導(dǎo)意義。隨著對AEDs作用機(jī)制理解的不斷深入，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)某些藥物對某種癲癇綜合征有比較特殊的療效明確診斷后應(yīng)充分與家長溝通，使其了解任何治療都是控制發(fā)作與藥物副作用（甚至毒性）之間折中的結(jié)果，以建立醫(yī)患之間的充分信任第九頁，共68頁。難治性兒童癲癇綜合征EarlymyoclonicencephalopathyEarlyinfantileepilepticencephalopathyInfantilespasmsSeveremyoclonicepilepsyininfancyMyoclonicastaticepilepsyMyoclonicabsencesLennox-GastautsyndromeContinuousspikewavesduringslowsleepRasmussensyndrome第十頁，共68頁。良性兒童癲癇綜合征Benignfamilialneonatalseizures

Benignmyoclonicepilepsyininfancy

Benignfamilialandnon-familialinfantileseizures

Benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspikes

Earlyonsetbenignchildhoodoccipitalepilepsy(Panayiotopoulostype)

Lateonsetchildhoodoccipitalepilepsy(Gastauttype)

第十一頁，共68頁。治療策略不僅根據(jù)發(fā)作分類決定治療方案，更應(yīng)該根據(jù)綜合征考慮治療對于癲癇兒童的治療除了需要考慮到發(fā)作和綜合征的分類，更應(yīng)該考慮到兒童精神運(yùn)動發(fā)育的需要如果不能明確綜合征的診斷，最好選擇一個相對廣譜的AEDs開始治療，并且不放棄繼續(xù)尋求綜合征的診斷第十二頁，共68頁。治療策略兒童大腦的興奮性和抑制性機(jī)制遠(yuǎn)末達(dá)到平衡，更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙兒童處于學(xué)習(xí)期，對警覺性和記憶力有更高的要求即使是短暫的認(rèn)知功能損害也可能會繼發(fā)永久的行為問題應(yīng)避免選用對認(rèn)知功能有明顯影響的藥物（比如苯巴比妥、托吡脂等）第十三頁，共68頁。治療策略由于兒童的肝腎清除率更快，所以一般來講兒童所需要的AEDs劑量比成人高30%左右兒童似乎比成人更容易發(fā)生藥物所致的皮疹，甚至出現(xiàn)剝脫性皮炎（幾乎是成人的10倍），其中也包括AEDs（比如卡馬西平、拉莫三嗪等）丙戊酸鈉在兒童中廣泛使用，需要注意的是丙戊酸鈉的肝毒性，全球范圍內(nèi)報道的致死性的肝損害幾乎全部發(fā)生于2歲以下的兒童，尤其是伴有神經(jīng)系統(tǒng)異常和同時合并使用多種AEDs第十四頁，共68頁。治療策略臨床下放電現(xiàn)象在兒童中更普遍，與此相關(guān)的認(rèn)知損害和行為問題也更為突出目前的研究證實拉莫三嗪（LTG）是唯一的一個可能抑制臨床下癲癇樣放電的抗癲癇藥物，因此LTG可能通過控制發(fā)作和抑制臨床下放電兩種途徑使癲癇兒童的認(rèn)知功能獲得改善盡可能選用適合兒童服用的劑型第十五頁，共68頁。治療特殊人群：女性第十六頁，共68頁。女性癲癇患者治療中的特殊考慮AEDs和外貌性激素和發(fā)作的控制生育避孕妊娠－癲癇和AEDs對妊娠的影響－妊娠對AEDs和發(fā)作的影響－癲癇發(fā)作對胎兒發(fā)育的影響－AEDs對胎兒發(fā)育的影響－分娩和產(chǎn)后的管理癲癇和絕經(jīng)第十七頁，共68頁。AEDs和外貌

苯妥英鈉導(dǎo)致多毛、齒齦增生、面部粗糙等丙戊酸鈉導(dǎo)致脫發(fā)、痤瘡、多毛、肥胖，加巴噴丁也會導(dǎo)致肥胖妥泰導(dǎo)致明顯的體重下降

AEDs對外貌的影響應(yīng)該給予重視，因為有些影響可能導(dǎo)致患者依從性差而使發(fā)作不能很好控制第十八頁，共68頁。月經(jīng)與癲癇

約25%的女性患者首次癲癇發(fā)作見于月經(jīng)初潮期初潮期前即有癲癇的女性患者,約有2/3在初潮期發(fā)作頻率增加、癥狀加重,或出現(xiàn)新的發(fā)作形式癲癇發(fā)作僅出現(xiàn)于經(jīng)期或前后的癲癇發(fā)作稱為經(jīng)期性癲癇第十九頁，共68頁。經(jīng)期性癲癇的發(fā)生機(jī)制可能的機(jī)制認(rèn)為與月經(jīng)周期中女性激素水平的變化有關(guān)。經(jīng)期性癲癇患者在月經(jīng)周期的黃體酮期癲癇發(fā)作頻率減少,而在月經(jīng)期發(fā)作頻率增加,其原因可能與月經(jīng)期雌激素的活性增加有關(guān)第二十頁，共68頁。經(jīng)期性癲癇的發(fā)生機(jī)制雌激素主要是通過膜效應(yīng)和基因效應(yīng)來影響癲癇的發(fā)作。膜效應(yīng)是通過γ氨基丁酸A（GABA-A）受體及N甲基D天冬氨酸（NMDA)受體介導(dǎo)來實現(xiàn)的。月經(jīng)期雌激素活性增加,占據(jù)了GABA-A受體上的識別位點(diǎn),從而降低了GABA-A受體介導(dǎo)的抑制性功能,并抑制GABA的合成雌激素還作用于NMDA受體介導(dǎo)的海馬神經(jīng)元的興奮性,使神經(jīng)元興奮性增加?；蛐?yīng)主要影響谷氨酸脫羧酶基因表達(dá),降低GABA-A受體亞基及GABA的合成速率和數(shù)量,從而使經(jīng)期癲癇患者腦電圖中癲癇樣放電發(fā)放增加,經(jīng)期發(fā)作加重第二十一頁，共68頁。經(jīng)期性癲癇的發(fā)生機(jī)制月經(jīng)周期中孕激素(黃體酮)對癲癇具有抑制作用,其作用機(jī)制與雌激素相反,當(dāng)其與GABA-A受體上類固醇位點(diǎn)結(jié)合后,增加GABA-A受體C1傳導(dǎo),降低對谷氨酸介導(dǎo)的興奮性效應(yīng),增加GABA合成,從而減少腦電圖所顯示的癲癇樣放電,抑制經(jīng)期性癲癇發(fā)作

總之，雌激素有致癲癇發(fā)作的作用,孕激素則具有相反的作用,而在行經(jīng)期前后孕激素分泌減少,雌孕激素的比值變化,可能是經(jīng)期性癲癇的原因第二十二頁，共68頁。經(jīng)期性癲癇的對策調(diào)整AEDs，按不同發(fā)作類型選擇適合的藥物經(jīng)前期及行經(jīng)期宜適當(dāng)增加AEDs的劑量激素控制：應(yīng)用低劑量雌激素/高劑量孕激素避孕藥，采用口服、栓劑或其他途徑補(bǔ)充孕激素使用苯二氮卓類及乙酰唑胺等藥物第二十三頁，共68頁。

生育女性癲癇患者的生育能力亦較非癲癇女性為低,其原因可能是多方面的癲癇患者的性功能障礙較非癲癇者高,據(jù)Morrell等(1996)的調(diào)查,在美國女性癲癇患者中性功能失調(diào)發(fā)生率為36%～50%,北歐為29%,埃及為14%第二十四頁，共68頁。

生育癲癇發(fā)作通過影響性激素的水平來影響性欲和性喚起,并通過癲癇發(fā)作后影響GABA、5-羥色胺和內(nèi)源性阿片肽的水平升高,導(dǎo)致性功能障礙AEDs的不良反應(yīng),常見的藥物有苯巴比妥及苯二氮卓類藥物癲癇患者某些腦區(qū)如邊緣系統(tǒng)、丘腦下部及額葉等受損會造成性活動能力降低社會心理因素如癲癇患者經(jīng)濟(jì)生活拮據(jù)、害怕生育或胎兒畸形等而使性欲受到影響也是一個極其重要的因素第二十五頁，共68頁。生育癲癇發(fā)作可直接或間接影響到垂體－下丘腦－性腺軸,引起月經(jīng)紊亂,出現(xiàn)無排卵性月經(jīng)周期（尤其是顳葉起源的部分性發(fā)作－35%以上）AEDs對垂體－下丘腦－性腺軸的影響。長期服用丙戊酸的婦女可發(fā)生多囊卵巢綜合征（PCOS）和雄激素過多綜合征，目前認(rèn)為與女性不育有直接關(guān)系第二十六頁，共68頁。治療策略重視女性癲癇患者的生育機(jī)能,選擇適當(dāng)藥物控制癲癇發(fā)作,對于尚未生育的女性癲癇患者應(yīng)盡量避免使用丙戊酸類藥物,進(jìn)行心理輔導(dǎo),方能處理好患者性功能和生育方面的問題第二十七頁，共68頁。避孕

含有雌激素的口服避孕藥可降低癲癇發(fā)作閾值,增加谷氨酸介導(dǎo)的神經(jīng)元的興奮性、降低GABA-A受體介導(dǎo)的抑制功能和抑制GABA的合成育齡癲癇婦女應(yīng)選擇含低劑量雌激素、高劑量孕激素的口服避孕藥,或口服非激素類的避孕藥最好的方法是器械避孕（避孕套、子宮帽或?qū)m內(nèi)避孕器），以減少避孕藥物引起的癲癇發(fā)作第二十八頁，共68頁。避孕AEDs有可能使避孕失敗，原因是AEDs使避孕藥物中的雌二醇和炔諾酮血濃度降低36%～49%，這些AEDs主要是具有肝酶誘導(dǎo)作用的苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平和奧卡西平無肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs如丙戊酸、拉莫三嗪、左乙拉西坦和加巴噴丁則對避孕藥物無影響，托吡酯是否對避孕藥有影響,尚待進(jìn)一步證實

對正在避孕的癲癇婦女,應(yīng)選用無肝酶誘導(dǎo)作用的AEDs第二十九頁，共68頁。妊娠一個患癲癇的婦女若妊娠,則出現(xiàn)妊娠與癲癇之間的復(fù)雜關(guān)系,妊娠可能影響到癲癇的發(fā)作,相反,癲癇發(fā)作及AEDs對妊娠婦女及胎兒也有影響第三十頁，共68頁。妊娠與癲癇妊娠癲癇系指癲癇發(fā)作僅出現(xiàn)于妊娠期或產(chǎn)褥期,妊娠前及分娩后無癲癇發(fā)作,且無妊娠毒血癥及其他致癲癇因素者。其發(fā)作機(jī)制可能與妊娠期中雌激素血漿水平增加、水鈉潴留和焦慮緊張等因素有關(guān)。此類癲癇發(fā)作一般只發(fā)作1次,多在妊娠后期出現(xiàn)。除非發(fā)作頻繁,一般無需抗癲癇治療,分娩后發(fā)作可自然停止第三十一頁，共68頁。妊娠對癲癇的影響1980年以前的有關(guān)文獻(xiàn),統(tǒng)計了2165例癲癇患者,妊娠后發(fā)作增加為24%,發(fā)作減少為23%,無變化為53%可能的機(jī)制：雌激素水平增高；皮質(zhì)類固醇、醛固酮分泌增加，導(dǎo)致水、鈉潴留；妊娠期呼吸中樞敏感,CO2呼出過多,使血PH值偏高等等第三十二頁，共68頁。妊娠對癲癇的影響血藥濃度降低:孕期中胃張力和動力下降,胃排空時間延長,妊娠反應(yīng)(惡心、嘔吐)使抗癲癇藥吸收障礙;高孕酮水平促使肝酶活性增加,藥物代謝增快;孕婦體重增加,心率加快,心輸出量增加,水潴留及細(xì)胞外液顯著增加。部分藥物通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，這些因素均使血藥濃度下降患者心理因素及依從性變化,如擔(dān)心AEDs對胎兒的影響(致畸),而減少或停用AEDs。精神緊張,擔(dān)心癲癇遺傳,睡眠不足及疲勞等均可降低癲癇發(fā)作閾值,導(dǎo)致癲癇發(fā)作增加第三十三頁，共68頁。癲癇對妊娠的影響

全球的癲癇婦女妊娠登記制度已經(jīng)為幾種AEDs的致畸性提供了初步的但是非常有說服力的數(shù)據(jù)，并已經(jīng)在2004年12月的美國癲癇學(xué)會（AES)年會的妊娠結(jié)局論壇發(fā)表與AEDs相關(guān)的嚴(yán)重的妊娠事件（包括死胎、嚴(yán)重的先天畸形或發(fā)育遲滯）在使用不同AEDs的婦女中有顯著差異，其發(fā)生率為：CBZ8%,LTG1%,PHT10%,VPA25%第三十四頁，共68頁。癲癇對妊娠的影響

主要的可能致畸藥物有丙戊酸鈉、苯妥英鈉和卡馬西平妥英鈉可以表現(xiàn)為苯妥英鈉綜合征(顱面、肢體畸形,發(fā)育不良及智力低下等)；丙戊酸鈉和和卡馬西平主要為神經(jīng)管發(fā)育缺陷在國際抗癲癇聯(lián)盟的治療指南中，VPA因其致畸性問題沒有被列為育齡婦女的一線抗癲癇藥物第三十五頁，共68頁。癲癇對妊娠的影響

癲癇對孕婦的影響:妊娠并發(fā)癥增加,如陰道出血、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)及妊娠高血壓綜合征癲癇對胎兒的影響:①圍產(chǎn)期胎兒合并癥增加,如窒息、缺氧、死胎及低體重兒。②新生兒畸形率增加,比無癲癇者高2～3倍,其主要原因與癲癇發(fā)作及服用AEDs有關(guān)新生兒顱內(nèi)出血:其發(fā)生率較母親無癲癇者高,主要見于產(chǎn)后第2、3天。常見于服用苯巴比妥、苯妥英鈉等藥者,可能系A(chǔ)EDs干擾了維生素Ｋ的代謝。AEDs可能抑制了維生素Ｋ通過胎盤,另一方面可能誘導(dǎo)胎兒肝微粒體酶致胎兒體內(nèi)維生素Ｋ的降解第三十六頁，共68頁。癲癇對妊娠的影響

新生兒斷藥綜合征:母親在孕期使用苯巴比妥、苯妥英鈉、苯二氮卓類藥物,新生兒尤其非母乳喂養(yǎng)者可以出現(xiàn)興奮、不安、反射亢進(jìn)及抽搐等新生兒抑郁：AEDs在母乳中的濃度與其血液中濃度的比值各異，丙戊酸鈉為3%，苯二氮卓類為15%，苯妥英鈉為20%，苯巴比妥為40%，卡馬西平為45%，奧卡西平為50%，撲癇酮為80%。所以哺乳母親使用苯巴比妥、苯妥英鈉及撲癇酮等，新生兒可表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜、肌張力降低、吸吮無力及喂食困難第三十七頁，共68頁。治療策略女性癲癇患者在受孕前癲癇已獲控制,2～5年未發(fā)作,或其發(fā)作次數(shù)極少,而腦電圖多次記錄正常且無神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性損害者,可考慮停藥后再懷孕,并行血藥濃度監(jiān)測妊娠期間仍需要使用AEDs控制發(fā)作者,應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型選用單一藥物低劑量治療第三十八頁，共68頁。治療策略避免多藥聯(lián)合應(yīng)用,尤其應(yīng)避免苯巴比妥、丙戊酸鈉與卡馬西平聯(lián)合應(yīng)用。有神經(jīng)管缺陷家族史者應(yīng)避免使用丙戊酸鈉和卡馬西平;使用丙戊酸鈉者盡量避免血藥濃度過高對使用丙戊酸鈉和卡馬西平者,應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷,可用超聲、羊水穿刺檢查α胎甲球蛋白的方法,給患者提供有無神經(jīng)管缺陷的信息第三十九頁，共68頁。治療策略在受孕前3個月,每天服用葉酸5ｍｇ,以減少胎兒畸形的發(fā)生。在妊娠最后1個月,孕婦應(yīng)口服維生素Ｋ10ｍｇ/ｄ。新生兒出生后應(yīng)立即皮下注射維生素Ｋ(1ｍｇ/ｋｇ),以防止新生兒顱內(nèi)出血在分娩期間如癲癇發(fā)作,應(yīng)立即給予苯二氮卓類藥物控制發(fā)作,并繼續(xù)使用AEDs,以預(yù)防再次發(fā)作第四十頁，共68頁。絕經(jīng)與癲癇與經(jīng)期相關(guān)的癲癇、晚發(fā)性癲癇或發(fā)作已獲良好控制的癲癇患者,其癲癇發(fā)作在絕經(jīng)期均有希望獲得良好的控制有文獻(xiàn)報道,絕經(jīng)期使用激素替代療法的患者中63%發(fā)作頻率增加,而沒有接受者僅12%的患者發(fā)作頻率增加,聯(lián)合使用黃體酮和雌激素者比單獨(dú)使用雌激素者影響小第四十一頁，共68頁。特殊人群：老年第四十二頁，共68頁。流行病學(xué)60歲以上的老年人是發(fā)病率最高的人群，甚至超過5歲以內(nèi)的兒童，而且在老齡組，隨年齡的增長，癲癇的發(fā)病率也呈增高的趨勢全球多數(shù)國家在逐漸進(jìn)入老齡化，所以老年組的癲癇是一個重要問題老年癲癇患者的臨床特點(diǎn)與其他年齡組有著相當(dāng)?shù)牟煌?，所以對于老年癲癇患者的初始治療非常重要第四十三頁，共68頁。Age-specificincidenceofnew-onsetepilepsyandunprovokedseizuresbysexinRochester,Minnesota,from1935to1984.不同年齡組的癲癇發(fā)病率第四十四頁，共68頁。對于老年患者首先需要明確的其發(fā)作是否為癲癇性的如果是癲癇性的，則需要明確是否由某種促發(fā)因素（provoked）導(dǎo)致以下原因引起的癲癇樣發(fā)作一般不需要抗癲癇藥物治療

代謝原因：低血糖、低鈉血癥等 藥物治療：某些抗精神病藥物和抗抑郁藥物 撤藥反應(yīng)：苯二氮卓類 物質(zhì)濫用：酒精依賴第四十五頁，共68頁。病因腦血管病

占40-50%，有時可能是唯一的癥狀腦外傷腦腫瘤Alzheimer’sdisease

明確老年癲癇的病因非常重要－涉及對原發(fā)病的治療第四十六頁，共68頁。臨床特點(diǎn)老齡組的新發(fā)癲癇多數(shù)為癥狀性或隱源性發(fā)作多數(shù)為部分性發(fā)作，即便只有全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作，也極有可能是部分發(fā)作迅速繼發(fā)全身化特發(fā)性癲癇在老齡組非常罕見，只有極少數(shù)的失神發(fā)作的報導(dǎo)第四十七頁，共68頁。臨床特點(diǎn)老年癲癇患者的發(fā)作絕大部分是部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作是常見的發(fā)作形式，但是有相當(dāng)多的老齡患者被診斷為失神發(fā)作，這是因為復(fù)雜部分性發(fā)作的另外2個特征性的標(biāo)志－先兆和自動癥在老年患者中并不常見老年患者的發(fā)作更多的是起源于邊緣葉以外的結(jié)構(gòu)（病因決定）第四十八頁，共68頁。臨床特點(diǎn)一些癡呆的患者出現(xiàn)以意識障礙為突出表現(xiàn)的行為學(xué)改變時可能被錯誤的認(rèn)為是癡呆的一部分，所以未能給予恰當(dāng)?shù)闹委熇夏耆说奶匕l(fā)性全面性癲癇盡管有，但相當(dāng)罕見，根據(jù)臨床資料和EEG來明確發(fā)作類型從而選擇AEDs在老年患者也是非常重要的第四十九頁，共68頁。臨床特點(diǎn)共病現(xiàn)象普遍常見的共病包括：高血壓、心臟病、糖尿病、抑郁癥等由于共病的存在，必須考慮到兩個問題

某些藥物（比如茶堿類的平喘藥、三環(huán)類的抗抑郁藥、氯氮平等非典型的抗精神病藥物等）有可能造成癲癇發(fā)作

AEDs可能與患者服用的其他藥物之間產(chǎn)生相互作用第五十頁，共68頁。治療策略確定患者的發(fā)作為癲癇性之后，需要評價患者再次發(fā)作的可能性老齡組癲癇以癥狀性和隱源性占多數(shù)，所以再次發(fā)作的可能性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡組，并且由于病因持續(xù)存在，抗癲癇藥物治療可能是長期的，所以對于癲癇的初始治療就尤為重要盡管老齡組的癲癇多數(shù)為癥狀性或隱源性，但是發(fā)作的控制是比較容易的，這一點(diǎn)與其他年齡組有所不同所以老齡組的AEDs選擇時更多的需要考慮安全性、耐受性和副作用等問題第五十一頁，共68頁。AEDs的選擇在傳統(tǒng)的AEDs中，除乙琥胺以外，其他的AEDs對部分性發(fā)作都是有效的，但是以往對于苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平和丙戊酸鈉治療部分性發(fā)作的比較研究證實苯妥英鈉和卡馬西平的療效優(yōu)于苯巴比妥和丙戊酸鈉，苯巴比妥類的副作用，尤其是鎮(zhèn)靜作用更為突出第五十二頁，共68頁。AEDs的選擇1993年以后有8種抗癲癇新藥問世，但是對于新老抗癲癇藥物之間的比較研究并不多，有限的一些研究至少已經(jīng)證實新老抗癲癇藥物之間的療效并無顯著性的差異一項研究對60歲以上的新發(fā)癲癇患者使用加巴噴丁、拉莫三嗪和卡馬西平的有效性和耐受性進(jìn)行了比較（卡馬西平是全球使用最廣泛的用于部分性癲癇治療的藥物，而加巴噴丁和拉莫三嗪是新一代AEDs中耐受性最好的藥物）第五十三頁，共68頁。AEDs的選擇該研究的三種藥物均是中等劑量（卡馬西平600mg；加巴噴丁1500mg；拉莫三嗪150mg），療效無顯著性差異，但是卡馬西平由于副作用的退出比例（27.3%）明顯高于加巴噴?。?7.4%）和拉莫三嗪（10%）這一研究結(jié)果意味著對于老齡癲癇患者，新一代的AEDs可能具有更好的耐受性第五十四頁，共68頁。NICE治療指南（2004年）第五十五頁，共68頁。AEDs的選擇（專家意見）第五十六頁，共68頁。治療考慮對于老年癲癇患者的治療需要考慮到與年齡相關(guān)的生理改變、發(fā)作的病因以及表現(xiàn)形式方面的差異、AEDs的副作用等衰老以幾種方式改變著藥物的藥代動力學(xué)，包括吸收、分布、代謝和排泄，最終的結(jié)果是藥物的清除率降低，因此老年癲癇患者的治療起始量應(yīng)該更低，加量速度應(yīng)該更慢第五十七頁，共68頁。治療考慮老年人白蛋白濃度降低，因此高蛋白結(jié)合率AEDs的游離濃度會升高，比如苯妥英鈉由于共病，老年人服用2種甚至3種藥物的情況相當(dāng)常見，因此可能存在藥物之間的相互作用，尤其是肝酶誘導(dǎo)劑或抑制劑以及高蛋白結(jié)合率的藥物，比如肝酶誘導(dǎo)劑會加速warfarin的代謝，對于這些老年癲癇患者需仔細(xì)監(jiān)測凝血酶原時間一些OTC藥物也會影響AEDs的藥代動力學(xué)，比如含鈣的抗酸藥可能會降低AEDs的吸收第五十八頁，共68頁。療效和耐受性盡可能使用對于老年人副作用最小，并且與其正在服用的其他藥物之間相互作用最小的AEDs共病的存在也應(yīng)該盡量避免選用有鎮(zhèn)靜作用和對認(rèn)知功能造成嚴(yán)重影響的藥物，而具有情緒穩(wěn)定作用的AEDs可能是比較好的選擇（比如對于與情緒障礙共病的患者)應(yīng)以小劑