腎癌術后護理

腎癌術后護理第一頁，共38頁。第二頁，共38頁。定義腎癌的概念：又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細胞，可發(fā)生于腎實質的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎；左、右腎發(fā)病機會均等，雙側病變占1%-2%。腎癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2%-3%，占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%-90%，20%初診時已有轉移，30%術后發(fā)生轉移，是泌尿系統(tǒng)中第二常見的惡性腫瘤。第三頁，共38頁。腎癌的病因吸煙大量的前瞻性觀察發(fā)現(xiàn)吸煙與腎癌發(fā)病正相關。2.肥胖和高血壓3.職業(yè)有報道接觸金屬鋪的工人、報業(yè)印刷工人、焦炭工人、干洗業(yè)和石油化工產品工作者腎癌發(fā)病和死亡危險性增加。5/21/2023第四頁，共38頁。4.放射有統(tǒng)計，使用過一種弱的α顆粒輻射源導致的124例腫瘤中有26例局限在腎。5.遺傳有一些家族內腎癌，在進行染色體檢查時發(fā)現(xiàn)。腎癌高發(fā)生率的人中第三對染色體上有缺陷。6.食品和藥物調查發(fā)現(xiàn)高攝入乳制品、動物蛋白、脂肪，低攝入水果、蔬菜是腎癌的危險因素。5/21/2023第五頁，共38頁。腎癌的病理分型傳統(tǒng)分型新分型（1997年）腎透明細胞癌腎透明細胞癌腎乳頭狀腺癌乳頭狀腎細胞癌腎顆粒細胞癌腎嫌色細胞癌腎肉瘤樣癌腎集合管癌腎未分化癌未分類腎細胞癌5/21/2023第六頁，共38頁。腎癌分期Ⅰ期腫瘤位于腎包膜內

Ⅱ期腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內

Ⅲ期Ⅲa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈

Ⅲb期區(qū)域性淋巴結受累

Ⅲc期同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結

Ⅳ期Ⅳa期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官

Ⅳb期腫瘤遠處轉移5/21/2023第七頁，共38頁。腎癌的分期Ⅰ期腫瘤位于腎包膜內Ⅱ期腫瘤侵入腎周圍脂肪，但仍局限于腎周圍筋膜內Ⅲ期Ⅲa期腫瘤侵犯腎靜脈或下腔靜脈

Ⅲb期區(qū)域性淋巴結受累

Ⅲc期同時累及腎靜脈、下腔靜脈、淋巴結Ⅳ期Ⅳa期腫瘤侵犯除腎上腺外的鄰近器官

Ⅳb期腫瘤遠處轉移5/21/2023第八頁，共38頁。輔助檢查B超檢查

隨著灰階圖像及彩色多普勒技術的不斷發(fā)展，超聲對小腎癌的診斷水平明顯提高B超作為腎癌診斷的首選影像學檢查CT檢查

目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法磁共振檢查(MRI)

MRI對小腎癌的診斷并不優(yōu)于CT檢查，但沒有X線輻射及對比劑過敏，對軟組織的分辨率高，可鑒別高密度囊腫與腎癌，對病理組織學亞型的定性有一定的優(yōu)勢，因此是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學診斷手段。對于增強CT難以診斷的小腎腫塊，應用更敏感的脂肪抑制動態(tài)增強MRI具有鑒別診斷意義5/21/2023第九頁，共38頁。臨床表現(xiàn)1．血尿血尿常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿間歇期隨病變發(fā)展而縮短2．腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部3．腫塊腫塊亦為常見癥狀，大約1/3～1/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。4．疼痛疼痛約見于50%的病例，亦是晚期癥狀5/21/2023第十頁，共38頁。全身表現(xiàn)⑴.發(fā)熱：腫瘤組織內致熱原。

⑵.高血壓：腫瘤壓迫血管，腫瘤內A-V短路等

⑶.血沉加快。⑷.貧血⑸.紅細胞增多癥⑹.精索靜脈曲張

腎癌的彩色血流圖5/21/2023第十一頁，共38頁。臨床表現(xiàn)腎癌患者的主訴和臨床表現(xiàn)多變，容易誤診為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯(lián)系是尿，因此血尿是發(fā)現(xiàn)腎癌最常見的病狀，但血尿的出現(xiàn)必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來，把血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征”，大多數(shù)病人就診時已具有1個～2個病狀，三聯(lián)征俱全者占10％左右，很少有可能治愈。5/21/2023第十二頁，共38頁。血尿常為無痛性間歇發(fā)作肉眼可見全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時可能伴腎絞痛，常因血塊通過輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無關。腎癌有時可表現(xiàn)為持久的鏡下血尿。5/21/2023第十三頁，共38頁。腰痛腰痛為腎癌另一常見癥狀，多數(shù)為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長充脹腎包膜引起，血塊通過輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周圍臟器和腰肌時疼痛較重且為持續(xù)性。腫塊腫塊亦為常見癥狀，大約1/3～1/4腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達到相當大體積以前腫塊很難發(fā)現(xiàn)。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。

5/21/2023第十四頁，共38頁。疼痛疼痛約見于50％的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結締組織、肌肉、腰椎或腰神經所致的患側腰部持久性疼痛。全身表現(xiàn)⑴.發(fā)熱⑵.高血壓⑶.血沉加快。⑷.貧血⑸.紅細胞增多癥⑹.精索靜脈曲張5/21/2023第十五頁，共38頁。其他癥狀不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺時已轉移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內分泌活動而引起的，包括紅細胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內分泌的作用是非特殊性的，但約30％的病人首先有許多混合的表現(xiàn)。因而是有價值的線索，這種發(fā)現(xiàn)考慮為腫瘤的系統(tǒng)作用。5/21/2023第十六頁，共38頁。腎癌的治療腎癌的治療：手術治療

根治性腎切除整個腎臟，腎上腺和腎臟周圍的脂肪組織都切除，病人只能靠一個腎臟來過濾尿液。腎部分切除術切除含有腫瘤部分腎臟組織腹腔鏡腎切除術這種治療方式的優(yōu)點包括：較短的住院時間，恢復快，術后疼痛減少。放射治療化學治療免疫治療5/21/2023第十七頁，共38頁。腎癌微創(chuàng)手術

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展、探頭設計和運送系統(tǒng)的改進，近年涌現(xiàn)出多種腎癌微創(chuàng)手術，包括射頻、微波、高能聚焦超聲、冷凍消融術，組織內照射，等。其優(yōu)點是可以保留較多正常腎單位，并發(fā)癥少，恢復快，住院時間短。缺點是腫瘤未被切除，有死灰復燃的可能，術后需用CT觀察瘤灶的造影變化，判斷療效。目前對其臨床療效仍有爭議5/21/2023第十八頁，共38頁。下面介紹一下病例劉惠柱，男性，61歲，因左腎切除術后上腹部、左腹股溝區(qū)疼痛20+天于2011年2月17日17：30入住綜合病房。患者及家屬訴2011年1月28在中山大學附屬第五醫(yī)院行“左側腹膜后探查術+左腎切除術”，具體過程不詳，術后上腹部、左腹股溝區(qū)疼痛，呈持續(xù)性脹痛，未向肩背部放射，無畏寒、發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹瀉便秘。在外院予以輸液治療（具體用藥不詳），癥狀無明顯緩解。為求進一步治療，遂來我院就診。5/21/2023第十九頁，共38頁。既往史：既往有“腦血管意外”病史，否認“高血壓”“糖尿病”病史，有輸血史，預防接種史不詳。個人史：生于原籍，平日生活起居規(guī)律，無外地久居史。無疫水及毒物接觸史，無放射物質接觸史，無其他特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡結婚，愛人及子女均體健。家族史：家族中無遺傳性病史及類似病史可詢。5/21/2023第二十頁，共38頁。體格檢查：T36.5°CP102次/分R22次/分BP110/70mmHg消瘦狀，腹部凹陷，左側腹部可見一長約15cm的手術疤痕，左側腹膜后引流管見引流液50ml血性液體，未見胃腸型及蠕動波，腹肌不緊張，未捫及腫塊，左下腹部壓痛，無反跳痛，骶尾部有Ⅰ度陳舊性壓瘡約2×7cm。入院診斷：1）左腎切除術后

2）低蛋白血癥

3）貧血

4）慢性腎衰入院后抽血查血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，血氣，乙肝三對。5/21/2023第二十一頁，共38頁。血常規(guī)結果：總蛋白59.7g／l↓白蛋白30.1g／l↓血紅蛋白84g／l↓肌紅蛋白347.9ng／ml↓肝腎功能：尿酸25.7mmol／l↑

肌酐242.8mmol／l↑

尿素958.8mmol／l↑乙肝三對:小三陽B超：肝內多發(fā)性實性結節(jié)、肝彌漫性病變腹水、右腎彌漫性病變5/21/2023第二十二頁，共38頁。術前護理護理診斷焦慮與疾病診斷和手術有關護理目標患者焦慮緩解增強信心護理措施1關心病人，根據病人情況做好解釋工作,給患者介紹主管醫(yī)生、護士及醫(yī)院的技術力量2帶患者參觀了解已做了腎切除術病人的恢復情況，消除病人恐懼心理，增強戰(zhàn)勝病魔的信心。護理評價患者焦慮緩解增強信心5/21/2023第二十三頁，共38頁。護理診斷

知識缺乏與缺乏手術的注意事項等知識有關護理目標

患者了解手術相關知識護理措施1認真耐心回答病人及家屬的疑問，解釋治療手術過程2指導患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止術后肺部并發(fā)癥3指導患者練習床上使用便器，防止術后不能下床而引起便秘。護理評價患者了解手術相關知識及術后注意事項5/21/2023第二十四頁，共38頁。術后護理按外科一般護理常規(guī)全麻術后待麻醉清醒后給予半臥位。遵醫(yī)囑給予測血壓、脈搏、呼吸q4h每次各導管的護理：注意無菌操作，雙固定，每日更換引流袋。每日尿道口消毒2次，并更換引流袋，引流袋低于恥骨聯(lián)合以下，以預防泌尿系感染，保護健側腎功能。5/21/2023第二十五頁，共38頁。常規(guī)留置尿管，監(jiān)測24h尿量，來判斷健側腎功能。如術后6h無尿或24h尿量少，首先應檢查尿管是否通暢，通暢則可能為健側腎功能有障礙或因手術刺激引起反應性一時腎功能不良所致。應遵醫(yī)囑及時藥物治療。術后注意輸液順序：止血藥-抗生素-營養(yǎng)藥5/21/2023第二十六頁，共38頁。術后護理診斷疼痛與手術導致組織損傷有關。護理目標患者疼痛減輕護理措施體位：斜坡臥位，雙下肢屈曲2.護理過程中，動作要輕柔，2體貼和安慰患者，主動與患者交流，適時、恰當?shù)慕o予心理護理，使患者精神愉快、情緒穩(wěn)定、思想放松，以提高患者的疼痛閾值。3輕度疼痛者，指導患者采取一些預防或減輕疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、聽音樂等4留置鎮(zhèn)痛泵，必要時使用鎮(zhèn)痛藥物，如：嗎啡護理評價患者情緒愉快，疼痛減輕5/21/2023第二十七頁，共38頁。護理診斷自理缺陷與術后長時間臥床有關預期目標

病人臥床期間基本生活需要得到滿足護理措施

1評估病人的自理能力。2每小時巡視病人一次，保持靜脈輸液通暢，及時更換液體。3將呼叫器放于床頭，并教會病人使用。4每日口腔護理2次，每2小時協(xié)助翻身一次，做好晨晚間護理，協(xié)助病人床上洗臉、洗頭、擦身。5保持床單位、定時更換衣褲及床單。護理評價病人臥床期間基本生活需要得到滿足5/21/2023第二十八頁，共38頁。護理診斷體液失衡與手術創(chuàng)傷、攝入不足、肝腎功能異常有關預期目標保持機體水、電解質、酸堿平衡護理措施預期目標：維持與監(jiān)測水平衡：堅持“量出為入”，嚴格記錄24h出入液量嚴密觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：①是否有水腫②體重有無增加，若1天增加0.5kg以上提示補液過多③血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示有體液潴留④監(jiān)測中心靜脈壓監(jiān)測并及時處理電解質、酸堿平衡失調護理評價：與入院時情況基本穩(wěn)定5/21/2023第二十九頁，共38頁。腎癌術后的并發(fā)癥及護理：術后常見并發(fā)癥：1.出血2.感染3.液氣胸4.腎衰竭5.導管滑脫與堵塞6.皮膚完整性受損7.營養(yǎng)失調5/21/2023第三十頁，共38頁。出血

與手術中損傷腎血管有關

護理目標患者未發(fā)生出血護理措施

術后給與止血藥物如：氨甲環(huán)酸血凝酶密切觀察病人的生命體征，如有異常立即通知醫(yī)生注意切口敷料滲血情況，保持傷口引流管通暢，經常擠壓引流管，避免引流管扭轉、折疊，阻礙引流，及時觀察并記錄引流液的性質及引流量，若引流液為鮮紅色，超過100ml/小時，伴血壓下降等，應報告醫(yī)師處理出血量大時，需再次手術止血，并改善引流。

護理評價患者未發(fā)生出血5/21/2023第三十一頁，共38頁。感染

與手術暴露時間長，術后治療護理不當有關護理目標

患者住院期間未發(fā)生感染護理措施

1術后給與抗生素2保持傷口周圍清潔、干燥，及時給與換藥3術后當天，指導患者保持深呼吸，以利于肺部擴張，減少肺部并發(fā)癥。4每日更換引流袋，做好口腔及會陰護理5每日更換貼膜，做好頸靜脈的消毒6觀察體溫變化及局部切口有無紅腫熱痛7定時監(jiān)察血象護理評價

患者住院期間未發(fā)生感染5/21/2023第三十二頁，共38頁。液氣胸與手術中胸膜損傷有關護理目標患者未發(fā)生液氣胸護理措施

1術后應密切觀察有無呼吸頻率及節(jié)律異常，及時發(fā)現(xiàn)胸膜損傷2如病人出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促或發(fā)熱等癥狀，聽診呼吸音減弱或消失，則應考慮患者術中胸膜損傷，導致液氣胸的可能，應及時通知醫(yī)生，并做好胸腔閉式引流的準備。引流術后應做好閉式引流的護理，保持胸腔閉式引流的通暢，并鼓勵病人經?？人约吧詈粑?，以利于胸腔內液氣體迅速排出，使肺早期擴張。

護理評價

患者未發(fā)生液氣胸5/21/2023第三十三頁，共38頁。腎衰竭

與術中要阻斷健側腎動、靜脈,腎臟缺血有關護理目標住院期間未發(fā)生腎衰竭。護理措施

1注意觀察尿液顏色和量的變化,保持導尿管引流通暢,術后24h內測每小時尿量,如尿量<7ml/h,有可能發(fā)生急性腎衰竭,此時,要嚴格控制液體出入量,注意血肌酐、血電解質的變化,導尿管應保留到腎功能恢復正常。2術后避免使用對腎功能有損害的藥物。護理評價