急性髓系白血病的診斷和治療進展

急性髓系白血病的診斷和治療進展1

11世界衛(wèi)生組織(WHO)AML分類

伴有重現(xiàn)性遺傳學異常AML

AML伴有t(8;21)(q22;q22),(AML1/ETO)AML伴有骨髓異常嗜酸粒細胞，inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYH11)APL[AML伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及變異型]AML伴有11q23(MLL)異常

伴有多系病態(tài)造血AML

繼發(fā)于MDS或MDS/MPD無先期MDS或MDS/MPD

治療相關(guān)性AML和MDS烷化劑相關(guān)型拓撲異構(gòu)酶Ⅱ抑制劑相關(guān)型(某些可為淋巴細胞型)其他型

2

不另做分類的AML

AML微分化型AML無成熟型AML有成熟型急性粒單核細胞白血病急性原始單核細胞/急性單核細胞白血病急性紅白血?。t系/粒單核系和純紅系白血?。┘毙跃藓思毎籽〖毙允葔A粒細胞白血病急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化髓系肉瘤

AML:急性髓系白血??；APL:急性早幼粒細胞白血病MDS:骨髓增生異常綜合征；MPD:骨髓增殖性疾病

3AML:WHO分類的特點

與FAB分類的區(qū)別

1.WHO分類綜合白血病形態(tài)學、免疫表型、遺傳學和患者臨床特征作為分類診斷標準，盡可能使每一亞類成為具有不同實驗、臨床、預后特點的特定病種。而FAB分類是簡單的形態(tài)學分類。2.WHO分類中診斷AML的血或骨髓原始細胞下限從FAB的30%，降為20%。

43.當患者被證實有克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學

異常t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13;q22)或

t(16;16)(p13;q22)以及t(15;17)(q22;q12)時，即使原始細胞<20%,也應診斷為AML。4.將伴有多細胞系病態(tài)造血的AML及治療相關(guān)性AML和MDS,分別單獨劃分為WHO-

AML分類的一個獨立亞型。

5伴有重現(xiàn)性遺傳學異常AML

約占AML的30%伴t(8;21),inv(16)或t(16;16),t(15;17)

①兒童、年輕成人多見；

②常為原發(fā)(無MDS病史);

③細胞形態(tài)學和遺傳學異常高度相關(guān)；

④染色體核型：易位、倒位；

⑤常有獨特臨床表現(xiàn)，治療效果好。伴11q23(MLL)異常

①細胞形態(tài)學和遺傳學異常缺乏相關(guān)性；

②多為原發(fā)，少數(shù)屬治療相關(guān)性(TopoⅡ抑制劑)。6

伴有多系病態(tài)造血AML①老年人多見；②又分為：有先期MDS或MDS/MPD;無先期MDS或MDS/MPD;③診斷標準：a.治療前血或骨髓原始細胞≥20%；b.髓細胞系中至少兩系≥50%的細胞呈現(xiàn)病態(tài)造血；④染色體核型：缺失、復雜核型；⑤治療反應差。

7治療相關(guān)性AML和MDS①發(fā)病年齡偏高②又分：烷化劑相關(guān)性——接受致突變劑5~6年內(nèi)發(fā)病，患者2/3為MDS(常為RCMD),1/3為有多系病態(tài)造血的AML或RAEB,細胞遺傳學異常類似MDS(5、7號異常多見),預后很差。

TopoⅡ抑制劑相關(guān)性——常在使用鬼臼毒素、阿霉素者發(fā)生，潛伏期2—3年，通常無先期MDS階段，細胞遺傳學有11q23異常、

t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，預后與原發(fā)病者相似。

8不另做分類的AML

包括①不符合前述三種亞群中任一診斷標準的AML;

②無法獲得遺傳學結(jié)果的AML。其多數(shù)亞型的定義、命名與FAB分類的相應病種相同，但關(guān)于急性紅白血病和急

性全髓增殖癥伴骨髓纖維化需做些說明。

9

急性紅白血?。悍謨尚廷偌t系/粒單核系白血病a.較多見，約占AML的5~6%；b.骨髓紅系前體細胞≥50%(ANC),原?；蛟瓎巍?0%

(NEC);c.紅系細胞有明顯的不成熟和病態(tài)造血；d.“伴多系病態(tài)造血AML,急性紅系/粒單核系白血病”。②純紅系白血病(FAB無此型)a.很少見；b.骨髓紅系前體細胞≥80%(ANC),原?；蛟瓎螛O少或缺如；c.紅系形態(tài)極原始，甚至難以鑒分系別。10

急性全髓增殖癥伴骨髓纖維化(APMF)

又稱急性骨髓纖維化、急性骨髓硬化癥、急性骨髓增生異常癥伴骨髓纖維化。

①罕見，占AL<1-2%,預后極差，診斷困難；

②急性病程，明顯全血細胞減少，無或有輕度脾大，進展迅速；

③粒、紅、巨核三系增生，原始細胞顯著增多，，常伴多系病態(tài)造血；

④原巨和巨核細胞顯著增多，伴骨髓纖維化；

⑤應與急性巨核細胞白血病伴骨髓纖維化鑒別。

11目前成人AML的治療水平

CR率低危80~90%，高危40~60%

5年DFS低危50~70%，高危10~20%

誘導期死亡率

10~20%，隨年齡增長而增長

CR患者復發(fā)率

50~80%

初治難治率

10~20%

難治復發(fā)者OS率

<10%

12

成人AML的誘導緩解治療蒽環(huán)類(DNR、Ida為主)聯(lián)合AraC仍是一線方案用法：DNR45mg/m2×3天

(Ida10~12mg/m2×3天)

AraC100~200mg/m2,連續(xù)靜輸×7天

(AraC100~200mg/m2,日分兩次靜注×

10天)說明：①<50歲患者的一療程CR率、CR期，IA方案優(yōu)于DA方案；

②AraC的上述兩種用法，療效相同；

③方案中還可加用VP16、6TG等。

13

DNR與Ida誘導治療療效的比較

方案例數(shù)CR率(%)OS(月)文獻

IA608019.5*Blood,1991

DA605813.5

IA1077012.9*Blood,1992

DA107598.7

88*18-50歲

70

IA10571*24.7JClinOncol,

DA1135823.11992DNR45mg/m2,Ara-C100mg/m2,IDA12-13mg/m2

*p<0.05

14

IA方案治療AML的特點(與DA方案比較)

CR率

更高稍高(差異無顯著性)

因耐藥治療失敗明顯減少明顯減少

誘導期死亡率稍增加明顯增加

DFS和OS率提高不提高

≤50歲患者老年患者

Ida12mg/m2/d,DNR45mg/m2/dIA方案的肝損害較多見，骨髓抑制期更長

15

老年AM槐L的治耽療：ID印A和MT橋Z與DN案R的療她效比炭較Ar淚li把n>6哨048拜M野A刪46薦3嘩2痛2灘2誤10鈔3.葛351眼DA娘3盛7橫4122爽8雄2Ma選nd帳el垂li6212責4識IA庸40積2電1.暖7川3菌7.碰9暖1鋼0章3姓.312孫5亭DA窯3沈8燒39每.221嘉.6襪9.宅5隔5.薪5Wi閱er雁ni蜜k>6灶038挽I前A狂5霞0勤-謹--躁-神--愈--掃-脂3境.445久D走A宜44艷--找-灶--們-津--繁-束3.璃2Re續(xù)if宴fe敬rs>5煮511希2板IA保6怠8堤11巾.6摟2肅0.左5還14誘10根.5<7廁510索8務DA奧6頁1揉24枯14棕.9倦1蘋1睡9Lo竿we暫nb驢er于g6824韻7佳MA照47礙3劑0.選2鑄21振.1志9旅1車024虧2汪DA聯(lián)3韻8賽47地.1拍1店4.金9勾9騎9

中位年例數(shù)誘導CR耐藥發(fā)誘導死中位DFS中位生存

齡(歲)方案%生率%亡%月月

16誘導撞緩解肉采用瘋蒽環(huán)友類聯(lián)呼合HDAr僑aC(1墳~3碎g/寒m2,q1伯2h×4洪~6天),通辮常不號提高CR率，個有人溜認為路可延觀長緩解孤生存仙，但內(nèi)尚有女爭議肥。AL弓SG資料寒：誘勒導緩竿解采五用HD和SD營Ar螺aC(H捏DAr股aC打3g稼/m2/1工2h坊,d廁1、捕3、姻5、繪7愈;S億DA捕ra嚴C1汽00仙mg港/m2，d1角-7虛;兩組么均聯(lián)偶合DN何R和VP石16非)的中呆位緩償解期尾分別為45掉個月貞和1泡2個縮慧月。目前HD陪、I幫DAr紙aC并非將誘導撿緩解聞的常智規(guī)治蜂療，更多領還是壤用于朱緩解吃后鞏北固治呆療。17成人AM廉L的緩掩解后自鞏固友強化唱治療緩解府后若尖不予挖鞏固績治療希，患殊者的中位CR期僅踏4月。方法若：①常用蒽環(huán)撥類+Ar勉aC×2膜~4療程；②其中白包括HD丟、I陸DAr嚷aC(1駕-3臉g/本m2/1幻玉2h×6陜-1妹2次)齊聯(lián)合率方案情，至磨少1疼（1額-4暴）療校程；③HD、I洲D(zhuǎn)Ar記aC的最斧佳用曉藥劑且量、鋸天數(shù)裝、療程數(shù)魄，仍績有不追同意假見。18原發(fā)拒初治AM路L標準揭劑量拼和大少劑量Ar蛋aC治療哭效果尚的比棒較ALSG組誘導期27974%71%

MRD

HD

36.9月(Bishop)SD12.7月SWOG組誘導和/或72356%50%

4年EFS<50歲>50歲(Weick)強化期HD

33%21%SD21%9%ECOG組強化期170------4年EFS

HD

27%(Cassileth)SD16%CALGB組強化期596------4年EFS

HD

39%(Mayer)ID25%SD21%注：CALGB:SD100mg/m2d1-5ID400mg/m2d1-5HD3g/m2d1、3、5、719研究者HDAC例數(shù)CR率遠期療效(P<0.05)使用時期SD組HD組(患者年齡<60歲)Ou脖tc昂om他e抓in坊A雙ML嗓W校it恢h是t(陪8;秀21跡)窯by很n菊um撈be準r輕of取h裕ig當h-嗚do偶seAr緣瑞a-C雜c叔on膨so盛li責da缺ti疲on毫s*

Numberofhigh-DoseAra-CCoursesParamater1≥3P

Relapse,%62190.004MadianCRduration10.5M>35M5-yearDFS,%38610.03Mediansurvival24M>43M5-yearsurvival,%44760.04*DatafromByrdetal.

AMLwithinv(16)alsobenefitsfromhigh-doseAraCinrelationtodecreasedincidenceofcentralnervoussystemdisease(from30%tolessthan5%)。

20

成人AM靜L的緩客解后廊維持括治療采用牙劑量晌較小厭，療沖程較尾短，暖不引目起嚴壺重骨熱髓抑制曉的低民弱化下療方衛(wèi)案。如Ar若aC短療雖程，皆皮下捆注射6MP濃、V解P16口服談，歷脹時2洗~3廢年可有絡延長煙緩解胞作用燃，但維不改弄善OS率，干適用餐于老年乘，不鬼耐強尖烈誘辟導、決鞏固艙化療戶的患凍者。21AM抄L的雙猜誘導晝治療誘導蒙方案DC錢TE困R:架4天一項療程DN刪R:它20遺mg筑/m2/dAr膨aC:2片00擁mg盞/m2/d混合秋于同龍一輸遺液袋孤中VP唯16嫌:1漏00廈mg售/m2/d持續(xù)裕靜脈非點滴層96怨小時De斃x:6澤mg栗/m2/d6-求TG墓:1捆00國mg陜/m2/d誘導燥間隔密時間雙誘慶導：望6天標準打誘導慌：≥1榨0天例數(shù)CR籌%嗚3年生舅存%吵3陪年DF捉S%雙誘杏導29勁5榨75庭42±7處5檔5±舟9標準況誘導29測4浸70解27±6枯3玻7±而922

AM類L的強層烈雙揀誘導閣治療第一君療程皆誘導支方案DA盡T:DN填R凡60若mg視/m2,d仗3-誦5Ar湊aC10襲0m于g/蒸m2,d菊1-遮2,涉10傳0m譜g/侍m2/1研2h側(cè),d層3-師86T若G磁10太0m遷g/榨m2,d喂3-菜9第二搖療程竊誘導靜方案DA忠T或HA丸M:HD竹Ar賢aC2g穿/m2,d濟1-婦3Mi夫to岔1娃0m凱g/則m2,d劃3-倘5誘導雨間隔誤時間衫：11臺天23鞏固框治療法：DA礎T，吃1療程維持極治療咸：每月較一療悔程，統(tǒng)至緩叉解后番3年Co管ur鳴se摔1伏:D六NR測4南5m蒸g/行m2,I閣V,寬d3趨,4Ar匪aC10芬0m鞋g/路m2/1易2h伍,S抄C,吩d1攀-5Co集ur唉se蛙2啟:禮6T尤G料10巡壽0m堅g/獲m2/1獵2h玻,P沾O,左d1輪-5Ar很aC10隊0m繳g/唱m2/1霸2h包,S聽C,閑d1濾-5Co捉ur舌se沫3窄:C鏡TX悲1取g/溪m2,d蕩3Ar掛aC10忽0m土g/朵m2/1事2h籌,S嗎C,寨d1登-5Co粥ur理se枝4武:窮sa適me灰a傾s壤co西ur玻se下2Co賤ur膛se擠5口:埋sa攜me帶a梨s膠co香ur格se旁324強烈霧雙誘桿導的倘治療追效果

合計DAT-DATDAT-HAMP病例數(shù)725360365CR(%)68(64-72)65(59-70)71(66-76)0.072未緩解(%)16(13-19)17(13-22)15(11-20)0.491早期死亡(%)16(13-19)18(14-23)14(10-18)0.108無病生存中位時間(月)9(7.5-11.5)9(6-12)10(8-12)0.2085年生存率(%)22(18-26)19(14-24)25(19-30)整體生存中位時間(月)19(15.5-24)18(13.5-25)20(14.5-25)0.3385年生存率(%)31(27-35)30(24-36)32(26-38)緩解患者DFS中位時間(月)20(15-24)23(16.5-30)18(12-24)0.8975年生存率(%)32(27-37)29(22-36)35(28-42)

25強烈輝雙誘桑導對核不同暢預后袖因素尊的影叼響LDH>700ULDH≤700U

或有不良核型無不良核型或第16天原始細胞>40%第16天原始細胞≤40%

DAT-DAT

DAT-HAMPDAT-DAT

DAT-HAMP病例數(shù)

136

150

70

63

CR(%)

49

650.0481

76NS5年EFS(%)

12

170.0134

34NS5年生存(%)

18

250.0146

41NS5年RFS(%)

25

26NS40

44NS

26Cy滔to匹ge早ne做ti奔cPr科og慘no拖st礙ic稍G智ro斬up鍋s沙of跳A掘MLSW男OG標準MR桑C標準預后咐良好t(汪15翠;1坡7)文-w青it暖h復an打y難ot信he盟r暫ab虛no篩rm區(qū)al槍it肥yin苗v(峽16憑)/真t(濃16側(cè))/語de如l(瓣16斗q)-w拖it新h批an貴y飛ot以he尸r張ab確no勁rm礎al財it董yt(伐8;葵21爬)傍wi秋th筐ou東t竹de船l(熔9q已)遭or曠c栽om免pl禽ex彼t雕(8防;2豈1)芹w大it弟h粒an沃y漢ot芽he歪r竊ab播no翠rm書al價it標yka識ry元ot啞yp備e預后密中等+8顆,-Y,陪+6仰,d押el羽(1秘2p以)ab導n11改q2體3no森rm錯alka嗓ry辮pt至yp焰ede易l(資9q炮),婦de造l(閃7q肅)兔wi飄th月ou漂t災ot夫he環(huán)rab錦nco刊mp令le寧xka昨ry吩ot宴yp吊e,≥3看,<權(quán)5ab驕nAl筒lab擔nof候u膝nk壤no位wn謙s竟ig扒ni協(xié)fi里ca汪nc哀e預后功不良-5括/de獅l(條5q喇),掃-7蘋/d增el疫(7屬q)t(害8;潮21蛋)辦wi刺th掩d才el竿(9惑q)軌o載r扔co似mp縮慧le世xka辨ry績ot惠yp遷ein嘴v(押3q款),ab戚n11也q2巾3,囑20瘋q,巾21鉤q,沸de嗽l(鋒9q縱)t(古6;旁9)敞,t斜(9想;2逝2)爹,ab碑n17胸pCo北mp扎le黨xka紡ry扛ot考yp途e(≥沸3癥ab鉤no比rm稱al輛it玻ie潔s容c桐om澆pl稻exka哲ry宿ot笛yp著e(≥膚5a助bn藥or原ma略li伯ti各es昨)不明Al擊l殼ot尿he聞rab結(jié)rr浴at歉io凱nswi餃th≤蔽ab煎no槽rm春al店it齊ie禁s27成人AM俊L誘導瘋治療CR率與再細胞尖遺摟傳學呆改變張的關(guān)生系

預后良好預后中等預后不良

n

CR%nCR%nCR%MRC,Blood,1998289908538413057ECOGSWOG,Blood,2000121842787618455GOELAM,Blood,19974887226763658CALOB,Blood,2002177888006714732

28成人AM甚L的5鹿年生測存率絡與細脫胞鴿遺傳哪學改攏變的爐關(guān)細胞遺傳學分組MRCECOG/SWOGCALGB

預后良好65%56%64%

預后中等41%38%35%

預后不良14%12%26%

29中國疏醫(yī)科咸院血要研所—AM驗L研究繪治療稍方案誘導長緩解HA罰D(H渣HT積+Ar我aC+D另NR熊)英HH唱T2.蹄5芝–牲3m翁g/闖m2,賄d1描–肺7HA首M(H偽HT四+Ar啟aC+M允it顫o)灶D上NR30并–發(fā)4億0m普g/翻m2,凡d1凱–埋3HA拌A(H護HT梳+Ar傍aC+Am仿sa)殺M疏it號o8m桿g/鏈m2姑,繡d1傾-癥3Am態(tài)sa50翼–依7陡0m裕g/屈m2,渾d1飛–碎5Ar庸aC70淘–辰10趨0m潔g/次m2/1緒2h禍,士d更1插–軌7鞏固擠強化：1匯2療熱程，家1療萌程/遮月HA×2沖→D說A×口2遇→M柄A×燈1→洗AA麗×1法→重復姨上述括6療渾程CR醫(yī)%中位蕩生存昆3遭年DF鼠S攝5年DF財S所有兇上述饅方案85過--董90鞏固喬強化傭<6榆療程7.教1典月吼12靠.9爐%靈11或.4湖%鞏固嗽強化≥6療程35續(xù).3窗月仇4誰3.捐2%遞2嶄7.采0%30緩解蠶及生叼存情鑰況分士析?24尾3例AM父L中誘稅導早察期死鳥亡1樹7例(7朽%)，未始緩解央55撲例(2俘2.逢6%林);?CR莫1藥88例，委總CR率77刺.4腸%,CR馳1男88例中80流%的患插者屢僅1磨療程跡即達曲緩解沒；?CR質(zhì)1候88例的僚中位DF始S為29偷.5繳8深(0域.5孕~疑15零3)繞個竿月，3探年DF諒S率為46什.2古1%,形5年DF摘S率43遙.1漿4%,形10壁年DF數(shù)S率31詢.9集8臣%；?24腦3例紡的中者位OS為18漆.5粉8咬(0點.5辱~1牢54酷)個終月,3飄年OS率為37岸.7北2%,5掃年OS率32叉.7丘3%,1傻0年OS率24紅.0駕%。31不同駝染色鍋體核晴型組先患者構(gòu)的CR率比私較

核型組例數(shù)CR例數(shù)CR率

預后良好

484695.8%

預后中等

1209680.0%

預后不良

16743.8%

合計

18414981.0%三組CR率相比，具明顯統(tǒng)計學差異(p<0.001)

32不同攤?cè)旧珣腕w核砍型組非患者朽的OS率比

核型組中位OS3年OS率5年OS率

預后良好

89月64.1%57.89%

預后中等

19月35.67%32.27%

預后不良

11月18.75%18.75%三組OS率相比具明顯統(tǒng)計學差異(P=0.0033)

330.0050.00100.00150.00OS(月)0.00.20.40.60.81.0生存率組別中好差中-ce嗎ns門or悲ed好-ce亞ns比or蛇ed差-ce肥ns詳or雙edP=孟0.腫00紋33三組季核型OS曲線不同命染色避體核臘型組呼患者瓣的DF坐S率比易較核型組中位DFS3年DFS率5年DFS率預后良好

87月62.14%58.48%預后中等

13月35.40%33.67%預后不良

0.5月18.75%18.75%三組DFS率相比，具明顯統(tǒng)計學差異(P=0.0014)

35

0.0050.00100.00150.00DFS(月)0.00.20.40.60.81.0生存率組別中好差中-ce訴ns朝or轉(zhuǎn)ed好-ce粱ns尚or織ed差-ce斬ns量or躺edP=譜0.非00圓14三組戶核型鬧組DF閑S曲線成人AM椅L緩解附后透治療假效果姨與細高胞遺循傳學寒的關(guān)項系EC援OG社/S伍WO惜G研究涼資料泥—5膽年生旗存率別(%講)

核型組Allo—BMTAuto—BMT化療

預后良好

63(41—85)72(53—89)35(15—56)

預后中等

52(37—66)36(20—52)55(36—73)

預后不良

44(21—67)13(0—29)15(0—31)

37不同灑細胞拖遺傳珠學改賭變患妨者的楊緩解廁后治企療選夸擇預后歪良好鞏固縮慧2~影4療機程，繪其中重使用HD榜、ID扎Ar錫aC聯(lián)合郵方案至刻少萬1頸療程銹；對CR1患者南不主堪張采曉用Al笑lo-或Au虧to鉆-H昨SC腔T。預后爸中等鞏固打治療掛同上椒；<竹40篩~5叮0歲據(jù)患者竿，有HL悉A相合供體嬸時可駁采用Al后lo-H帖SC翻T；尚需兼進一綿步評育價。預后鏈不良鞏固凝治療穗同上深，但孫復發(fā)劇率高拌；對川選擇寄患者撲在CR1早期斬采用Al給lo-H醒SC娘T是最久佳治記療；考然HD化療吼和Al萌lo-H使SC美T均不藥改善OS烤。38難治復發(fā)遼性AM仰L的挽凝救治帳療目前桐尚無響統(tǒng)一頂?shù)闹谓B療方愛案，刺療效慨也不蹤蝶理想身。常用傘：SD或HDAr秧aC聯(lián)合郵蒽環(huán)辦類，還名可加亦用VP16、Fl俯ud粘ar摘ab歡in早e、2愁CD研A、替L-想as肌p、5-az醉ac帶yt悲id爺in劣e等。療效碰：CR率慕4同0~巴50墊%（佳25雪~7圾0%懼）DF安S一般≤持6個月39FL復AG方案筒介紹用法飽：Fl竟ud警ar達ab李in男e25參-3傘0m思g/的m2/d推,d消1-賺5Ar盛aC2g喜/m2/d礦,d匯1-堪5G-求CS揉F導5?/費kg認/d闖,d岸1至中咽性粒解細胞車恢復療效廁機制河：①Fl換ud單ar乞ab索in撲e的作術(shù)用機搭制；②Fl鉛ud接ar臺a-bi勁ne可增鹽加白軌血病在細胞雁內(nèi)Ar訪a-C腦TP的濃艦度；③G-法CS即F可動按員靜昏止期冊細胞給進入莖細胞荷周期混，提填高對Ar的aC的敏感性助。難治姻復發(fā)AM可L的療濾效：CR率議50么%-繞75嫁%中位CR期羊9.訓9個賀月中位濟生存款期臉13候個月40難治復發(fā)AM右L:Ar夠aC用量爪與療身效的排關(guān)系臥(1糊)ke撫rn等比較HD和IDAr秤aC在難觀治復勝發(fā)AM避L中的新療效視。采用潤序貫號性的S-冊HA絞M方案寺：A.Ar糕aC3.誰0g與/m2/q蹲12床h詳d炭1半、2絮、8蓬、9MT號Z連10診mg仿/m2/d別d舌3、毯4、氣10的、1依1B.Ar深aC1.斤0g楚/m2/q歪12鈔h棕d咬1倆、2蜘、8移、9MT布Z臨10首mg飄/m2/d揉d線3、廳4、透10外、1順1共治次療難篩治復驢發(fā)AM墓L柳18供6例(承難治進85喉例）41難治復發(fā)AM賢L:Ar沾aC用量奪與療賴效的園關(guān)系蕩(2申)療效HD-AraC組

ID-AraC組CR率52%

45%

難治病例的CR率

46%

26%NR率12%

31%早期死亡率32%

17%DFS5.3月

3.3月總生存期4.2月

5.3月結(jié)論：HD-AraC有更強的抗白血病作用

42

To竟po折te葉ca捎n+Ar漆aC方案鑒介紹To鍵po簡te延ca累n是To偽poI抑制漂劑，羊本藥前可與亞腫瘤師細胞DN誰A單鏈孕斷端山上的To丹poI相結(jié)惱合，探以阻扭止DN杰A修復傳，破躺壞DN拖A雙鏈醬結(jié)構(gòu)蠢，使孫細胞催死亡廢。Le滑e等采用宗：Id點a頂10禽mg鉗/m2,姐d1攤-3Ar寺aC1g嫁/m2/1伯2h饞,秤d1宅-5To質(zhì)po漲te井ca幟n1.月25田mg懶/m2,跑d1練-5難治遭復發(fā)AM鳴L4喬0例聯(lián)：CR率僑5宮9%中位誓緩解燦期屈6支個月中位鞠生存秩期亂1辯2個池月43耐藥述逆轉(zhuǎn)壇劑CS沿A和CS舒D(環(huán)孢池素D)類似博物PS遞C敬83林3①可以驕足量湯給藥指，以握達到鄙有效演的血紅清濃兔度；②可以饒與細榨胞毒絕藥物油聯(lián)合稈應用逝，不輔產(chǎn)生構(gòu)無法可耐受濟的毒眉性；③可抑匹制某搬些組柄織細蛋胞的P-gp表達摸：如P-gp+的CD余34+造血呼細胞灑；④通過擇調(diào)節(jié)怒毛細誘膽管蠢、腎模小管未的P-gp表達拉：阻恭斷膽娛管和辭腎臟私的藥莊物清懲除，纖改變尼細胞緊毒藥姜物的炸藥代爺動力閱學。臨床變有效坊濃度頓的CS虧A可使VP阻16違、D崗NR均、Ad愧r等的麻有效血經(jīng)漿濃兄度維鉛持時艙間延長怕2倍。44CS朵A和PS衣C頭83續(xù)3的臨頑床應請用①CS顏A等應羽與含節(jié)蒽環(huán)明類及VP16的化閥療方醒案聯(lián)犁合使團用。聯(lián)合門用藥找時化出療藥股物的中劑量陜應減偶量2吃5%胡~5疲0%唐；②用法逝：CS描A郊2.蛛5m碎g/守kg芽/1望2h補,樣d1逢-3再2特.0mg膝/k涌g/杯12膝h,粥d憑4-鑄5于化茄療前秒1天筋，開降始應閘用PS較C優(yōu)83剖3塞10按mg各/k贊g/漆d,分兩畝次③療效近：CS已A醫(yī)科逆院血庭研所報道CR率4辱4.瓜4%誕,但CR期僅收數(shù)月存。PS岔C羞83抄3Li禾st等報道證有效點率5董2%。45造血棵干細胞擾移植貞治療

長期生存率初治患者CR1期45%~55%單純復發(fā)患者25%~35%難治性患者≤10%

主要指Allo-HSCT。對年輕、有預后良好或中等核型改變、CR1期>1年的復發(fā)患者也可行Auto-

HSCT。

46AP摘L的治貿(mào)療策局略—剪誘導悶緩解勾治療1.AP騰L對蒽筐環(huán)類堡治療陰非常欄敏感枕，Ta往ll府ma據(jù)n等(拜20忽02擴)介紹原誘導治豈療單用DN隨R或Id蛙a的CR率達剪55峽%~稍88音%,加聯(lián)用Ar薪aC并不叉提高CR率；2.誘導私緩解焦采用AT馬RA鎖+蒽環(huán)愚類，敗有助掃于改疾善AP謹L的凝網(wǎng)血異常疑，控猾制WB直C數(shù)升溪高，甘減少RA監(jiān)S發(fā)生旨率(RA達S發(fā)生皂率單用AT駁RA為2體5%鉗，AT惰RA當+蒽環(huán)柔類為須10廚%)折和死欣亡率守；3.屋使浸用AT松RA困+化療盯時，肌一般先用AT填RA燃2乞~4天使凝粒血異常改慕善，再加帽用化幣療使WB諷C<墳10×1釋09/L肚;4.WB門C>刊10浪×1證09/L是AP需L的獨漢立不懇良預節(jié)后因牌素。47AP撇L單用溝化療編和AT奶RA巧+化療形對生聲存率線的影慨響麗(患示者初很診時WB槐C數(shù)均陣>1狀0×1卻09/L)

誘導治療4年EFS5年OSEAPLG(2000)

單純化療15%

ATRA+化療50%JALSG(2001)

單純化療37%

ATRA+化療60%對APL伴初診時高WBC數(shù)患者，誘導治療采用ATRA+化療可改善長期生存。

48AP揮L的治拾療策建略商—牽鞏固片治療鞏固錘治療賀采用蒽環(huán)歇類±Ar社aC方案×2啟~3療程，通挑?？煞菔苟嗨鲾?shù)患辛者PM愈L/傘RA遲Rα融合基因族轉(zhuǎn)陰獅。HDAr神aC對AP干L的鞏乒固治警療，泰一般親無明顯梁作用跪。49JA肯LS筑G副–燒AP爪L9笨7研究漆(2策00如3)

誘導治療ATRAIdaAraCWBC<3×109/L

45mg/m2/d

WBC3~10×109/L

45mg/m2/d12mg/m2,d1~280mg/m2,d1~5

WBC>10×109/L

45mg/m2/d12mg/m2,d1~3100mg/m2,d1~5

初治APL256例，CR率95%，剛達CR時，

50%的CR患者PML/RARα仍陽性。鞏固治療采用Ida+AraC標準劑量化療3療程，此時

全部220例的PML/RARα均呈陰性。MRC,PETHEMA,GACC,GIMEMA采用類似鞏固治療，獲相同結(jié)果。

50AP敬L的治慶療策昆略畫—名維持骨治療例數(shù)維持方法復發(fā)率3年DFSTallman等,199794ATRA32%65%105觀察57%40%Sanz等,1999123ATRA+化療5%Fenaux等,199963ATRA20%63化療22%64ATRA+化療9%67觀察32%ATRA:45mg/m2,每3月用15天化療：6MP90mg/m2/d,MTX50mg/m2/WATRA維持治療有助于APL減少復發(fā),延長生存,尤其是初診時伴高WBC數(shù)的患者或老年患者。

51復發(fā)迎難治AP戶L的治塘療脊—As2O3例數(shù)CR例數(shù)CR率

Zhang等,1996422252%

Niu等,1996474085%252496%

Soignet等,1998121192%

Soignet等,2001403585%①砷劑是復發(fā)、難治APL的治療選擇(尤其是ATRA停藥<12月的復發(fā)患者)，治療中應注意砷有相當?shù)男?、肺、肝毒性；②砷劑治療再獲CR后，可以砷劑加化療鞏固，比單用砷劑,DFS可能較高,也可考慮采用Allo-或Auto-HSCT。

52AP雕L的髓派外復謎發(fā)過去寧，AP叔L的髓湊外白油血病具很少文見。創(chuàng)但自于采用AT碧RA方案久治療令以來詞，髓尺外復太發(fā)比違既往四頻見會。原因可劍能是①AT燒RA治療富使白京血病希細胞墳黏附你分子的表筍達增胞加；②伴隨AT蔥RA同時套使用證的化亮療，統(tǒng)用藥劑破量通渣常偏晌低，述使“產(chǎn)庇護疑所”獻(近包括CN澆S)內(nèi)的姜白血病帖細胞浴不能層被殺代滅；③AT肥RA治療頃，使團更多手的AP壓L患者隆獲得披長期東生存棋。預防寶性鞘莊注MT殃X和Ar櫻aC，對AP舒L患者爭是必浸需的