細(xì)菌性痢疾知識講座課件

概述

細(xì)菌性痢疾（bacillary

dysentery,簡稱菌?。┦侵举R菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重、排黏液膿血樣大便。嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克和/或中毒性腦病。其基本病理損害為直腸、乙狀結(jié)腸粘膜的充血、水腫、出血等滲出性炎癥改變。常年散發(fā)，夏秋多見，目前仍為我國的多發(fā)病之一。

1病原學(xué)

形態(tài)與抗原性：志賀氏菌屬（shigella）是一類革蘭氏陰性桿菌，通稱痢疾桿菌。大小為0.5～0.7×2～3μm，無芽胞，無莢膜，無鞭毛。培養(yǎng)特性：為兼性厭氧菌，能在普通培養(yǎng)基上生長。

抗原構(gòu)造與分類：根據(jù)抗原構(gòu)造的不同，可分為分為a、b、c、d四群，即痢疾志賀菌、福氏志賀菌、鮑氏志賀菌及宋內(nèi)志賀菌，43個血清型（包括亞型）。2流行類型：

根據(jù)志賀氏菌的菌型分布調(diào)查，我國一些主要城市在過去二、三十年中均以福氏菌（B型）為主，其中又以2a亞型、3型多見；其次為宋內(nèi)氏菌；志賀氏菌與鮑氏菌則較少見。但近年來，志賀氏菌ⅰ型的細(xì)菌性痢疾已發(fā)展為世界性流行趨勢，我國至少在10個省、區(qū)發(fā)生了不同規(guī)模流行。3抵抗力：在體外生存力較強(qiáng)，在瓜果、蔬菜以及污染物上生存1-3周，但在陰暗、潮濕、冰凍條件下能生長數(shù)周，對外界環(huán)境中的抵抗力以宋內(nèi)氏菌最強(qiáng)，福氏菌次之，志賀氏菌最弱。一般56～60℃經(jīng)10分鐘即被殺死。在37℃水中存活20天，在冰塊中存活96天，蠅腸內(nèi)可存活9～10天，對化學(xué)消毒劑敏感，1%石碳酸15～30分鐘死亡。4致病物質(zhì)：◆內(nèi)毒素：各型痢疾桿菌都可釋放強(qiáng)烈的內(nèi)毒素。是引起發(fā)熱、毒血癥、休克的重要因素。①內(nèi)毒素作用于腸壁，使其通透性增高，促進(jìn)內(nèi)毒素吸收，引起發(fā)熱，神志障礙，甚至中毒性休克等。②內(nèi)毒素能破壞粘膜，形成炎癥、潰瘍，出現(xiàn)典型的膿血粘液便。③內(nèi)毒素還作用于腸壁植物神經(jīng)系統(tǒng)，至腸功能紊亂、腸蠕動失調(diào)和痙攣，尤其直腸括約肌痙攣?zhàn)顬槊黠@，出現(xiàn)腹痛、里急后重（頻繁便意）等癥狀。◆志賀氏菌a群ⅰ型及部分2型菌株還可產(chǎn)生外毒素，稱志賀氏毒素，具有腸毒性、神經(jīng)毒、細(xì)胞毒性反應(yīng)。5流行病學(xué)

傳染源：

包括患者和帶菌者，非典型病人、慢性病人及帶菌者為重要傳染源。6

傳播途徑：

經(jīng)糞—口途徑傳播。痢疾桿菌隨患者或帶菌者的糞便排出，通過污染的手、食品、水源或生活接觸，或蒼蠅、蟑螂等間接方式傳播，最終均經(jīng)口入消化道使易感者受感染。在流行季節(jié)如食物或飲用水被污染，可以引起爆發(fā)流行。7易感性：

人群普遍易感，病后可獲一定的免疫力，但持續(xù)時間短，且不同菌群和血清型之間無交叉免疫，易于反復(fù)感染。8流行特征：

終年散發(fā)，但有明顯季節(jié)性，通常5月開始上升，8-9月達(dá)高峰，10月以后逐漸減少。本病夏秋季發(fā)病率升高可能與降雨量多、蒼蠅密度高以及進(jìn)食生冷瓜果多有關(guān)。發(fā)病人群以學(xué)齡前兒童與青壯年居多，可能與他們接觸病原菌機(jī)會多有關(guān)。9發(fā)病機(jī)制

致病條件：具有介導(dǎo)細(xì)菌吸附的光滑型脂多糖O抗原具有侵襲上皮細(xì)胞并在其中繁殖的能力。侵襲、繁殖后可以產(chǎn)生毒素。

10正常機(jī)體抵御能力：痢疾桿菌進(jìn)入胃，易被胃酸殺滅，少量未被殺滅的細(xì)菌到達(dá)腸道，正常人腸道菌群對外來菌有拮抗作用；腸粘膜表面可分泌特異性IgA，阻止細(xì)菌吸附侵襲。當(dāng)機(jī)體抵抗力下降（營養(yǎng)不良、暴飲暴食、胃酸缺乏等），或病原菌數(shù)量多時，痢疾桿菌借助于菌毛貼附并侵入結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞→基底膜→固有層內(nèi)，并增殖、裂解、釋放內(nèi)毒素、外毒素，引起局部炎癥反應(yīng)、固有層小血管循環(huán)障礙和全身毒血癥。

11當(dāng)腸粘膜固有層下小血管循環(huán)障礙，水腫、滲出、上皮細(xì)胞變性、壞死，形成淺表性潰瘍等炎性病變時，刺激腸壁神經(jīng)叢使腸蠕動增加，臨床上表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、粘液膿血便等。感染a群菌可釋放外毒素，由于外毒素的特性，故腸粘膜細(xì)胞壞死，如水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯。

12大部分細(xì)菌在固有層被單核—巨噬細(xì)胞噬殺滅，少量可達(dá)腸系膜淋巴結(jié)，也很快被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消滅，因此痢疾桿菌菌血癥實(shí)屬少見。內(nèi)毒素使機(jī)體產(chǎn)生過敏反應(yīng)，血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)增加，全身小血管痙攣、血管壁損傷可引起DIC和血栓形成。此外，可引起感染性休克及重要臟器功能衰竭（休克型）；可引起腦水腫、腦疝，出現(xiàn)昏迷、抽搐和呼吸衰竭（腦型）；另外還是引起溶血性尿毒綜合征的重要因素之一。

13急性期菌?。翰∽兛衫奂罢麄€結(jié)腸，尤其以乙狀結(jié)腸與直腸為顯著，呈彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥：充血、水腫、出血點(diǎn)。腸腔充滿粘液膿血性滲出液，粘膜壞死脫落形成表淺潰瘍。由于病變通常局限于固有層，故腸黏膜穿孔少見。慢性期菌痢：可有輕度充血和水腫，粘膜蒼白增厚。潰瘍修復(fù)過程中形成疤痕與息肉，少數(shù)引起腸腔狹窄。病理解剖14

中毒性菌?。耗c道病變輕微，多數(shù)僅見黏膜充血、水腫，少有潰瘍形成，突出表現(xiàn)為全身多臟器的微血管痙攣及/或通透性增加；大腦及腦干水腫，可見點(diǎn)狀出血與神經(jīng)細(xì)胞變性。部分病例有腎上腺充血，腎上腺皮質(zhì)出血和萎縮。15★潛伏期一般為1～3天（數(shù)小時至7天）。病前多有不潔飲食史?！锪〖仓举R菌感染臨床表現(xiàn)較重，但預(yù)后良好；宋內(nèi)氏感染癥狀輕，非典型病例多，易誤診或漏診；

福氏志賀菌介于兩者只間，但排菌時間長，易轉(zhuǎn)為慢性。

臨床表現(xiàn)16

臨床上依據(jù)其病程及病情分為急性與慢性兩期（一）急性菌痢1、普通型（典型）起病急，畏寒、發(fā)熱，多為38～39℃以上，伴頭昏、頭痛、惡心等全身中毒癥狀及腹痛、腹瀉，糞便開始呈稀水樣，繼則為粘液膿血便，量不多，每日排便十次至數(shù)十次不等，伴里急后重。左下腹壓痛明顯，可觸及痙攣的腸索。病程約1-2周。少數(shù)患者可因嘔吐嚴(yán)重，補(bǔ)液不及時而出現(xiàn)脫水、酸中毒，電解質(zhì)紊亂，甚至發(fā)生繼發(fā)性休克。172、輕型（非典型）

一般不發(fā)熱或有低熱，腹痛輕，腹瀉次數(shù)少，每日3～5次，粘液多，一般無肉眼膿血便，無里急后重，易誤診為腸炎，便培養(yǎng)有志賀菌生長可確診。病程一般為3～6日。3、中毒型

此型多見于2～7歲健壯兒童，起病急驟，進(jìn)展迅速，病情危重，病死率高。突然高熱起病，腸道癥狀不明顯，依其臨床表現(xiàn)分為三種臨床類型。18（1）休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較為常見的一種類型，以感染性休克為主要表現(xiàn)：①面色蒼白，口唇或指甲紫紺，上肢濕冷，皮膚呈花紋狀。②血壓下降。③脈搏細(xì)數(shù)。④尿少（＜30ml/h）或無尿。⑤出現(xiàn)意識障礙。19（2）腦型（呼吸衰竭型）為一種嚴(yán)重的臨床類型，病死率高。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要臨床表現(xiàn)。由于腦血管痙攣導(dǎo)致腦缺氧、腦水腫甚至腦疝，表現(xiàn)為煩躁不安、驚厥、昏迷、瞳孔不等大、對光反射消失等，嚴(yán)重者出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，甚至呼吸停止。（3）混合型以上兩型同時或先后存在，是最為嚴(yán)重的一種臨床類型，病死率極高（90%以上）。該型實(shí)質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭。

20（二）慢性菌痢病情遷延不愈超過2個月以上者稱作慢性菌痢，慢性化多與急性期治療不及時或不徹底，細(xì)菌耐藥或機(jī)體抵抗力下降有關(guān)，也常因飲食不當(dāng)、受涼、過勞或精神因素等誘發(fā)。依據(jù)臨床表現(xiàn)分為以下三型：211、慢性遷延型

急性菌痢發(fā)作后，遷延不愈，常有腹痛，腹脹、腹瀉、粘液膿血便等消化道癥狀時輕時重，亦可腹瀉與便泌交替出現(xiàn)，病程久之可有失眠、多夢、健忘等神經(jīng)衰弱癥狀，以及乏力、消瘦、食欲下降、貧血等表現(xiàn)。左下腹壓痛，可捫及乙狀結(jié)腸，呈條索狀。222、急性發(fā)作型

有慢性菌痢史，常因飲食不當(dāng)、受涼、過勞或精神因素等誘發(fā)急性菌痢樣癥狀，但程度輕，發(fā)熱等全身癥狀不明顯。3、慢性隱慝型

一年內(nèi)有菌痢史，臨床癥狀消失2個月以上，但糞培養(yǎng)可檢出痢疾桿菌，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜病變。此型在流行病學(xué)上具有重要意義。23實(shí)驗(yàn)室檢查

1、血、便常規(guī)⑴血象急性菌痢白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞多增加，中毒型菌痢可達(dá)15～30×109/l以上，有時可見核左移。慢性菌痢常有輕度貧血象。⑵糞便便量少，為黏液膿血便，常無糞質(zhì)，鏡檢可見滿視野散在的紅細(xì)胞以及較多白細(xì)胞或成堆膿細(xì)胞（≥15個/高倍視野）和少量巨噬細(xì)胞。242、病原學(xué)檢測

大便培養(yǎng)檢出痢疾桿菌即可確診。應(yīng)取早期、新鮮、勿與尿液混合、含粘膿血的糞便或腸拭，多次送檢，可提高檢出陽性率。

253、免疫學(xué)檢測具有早期、快速的優(yōu)點(diǎn)，有利于早期診斷，但由于糞便中抗原成分復(fù)雜，易出現(xiàn)假陽性，目前尚未推廣使用。4、核酸檢測

分子雜交法或PCR進(jìn)行志賀菌核酸檢測，有助于早期、快速診斷；且能檢測出標(biāo)本中已死亡的細(xì)菌核酸，但檢測條件要求高，目前尚未推廣。26并發(fā)癥及后遺癥1、志賀菌血行感染

多見于發(fā)病后1-2天，血培養(yǎng)檢出志賀菌可以確診，是一種重要并發(fā)癥。主要見于營養(yǎng)不良兒童或免疫功能低下（多為老人與HIV感染人群）患者的早期，臨床癥狀重，病死率高（可達(dá)46%）。2、溶血尿毒綜合征

主要見于痢疾志賀菌感染，預(yù)后差。原因不明，可能與內(nèi)毒素血癥有關(guān)。常因突然出現(xiàn)血紅蛋白尿（尿呈醬油色）而被發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為進(jìn)行性溶血性貧血；高氮質(zhì)血癥或急性腎功能衰竭；出血傾向及血小板減少等。273、關(guān)節(jié)炎

較少見。主要在病程2周左右，累及大關(guān)節(jié)，引起紅腫和滲出。關(guān)節(jié)液培養(yǎng)無菌生長，而志賀菌凝集抗體可為陽性，可視為一種變態(tài)反應(yīng)所致，激素治療可緩解。4、瑞特綜合癥青年男性多見。關(guān)節(jié)炎、尿道炎、眼炎為主要表現(xiàn)。5、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥極少數(shù)小兒罹患腦型中毒性菌痢后可有耳聾、失語以及肢體癱瘓等后遺癥。28★診斷1、流行病學(xué)資料

菌痢多發(fā)生于夏秋季節(jié)。多見于學(xué)齡前兒童，病前一周內(nèi)有不潔飲食或與患者接觸史。

292、臨床表現(xiàn)急性典型菌痢發(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重、左下腹壓痛等。慢性菌痢有急性菌痢病史，病情遷延不愈，病程超過2個月。中毒性菌痢以兒童多見，有高熱、驚厥、意識障礙及呼吸、循環(huán)衰竭，起病時可無明顯腹痛腹瀉癥狀，常需鹽水灌腸或肛拭子行糞便檢查方可診斷。303、實(shí)驗(yàn)室檢查

糞便培養(yǎng)檢出志賀菌可以確診。31鑒別診斷

1、急性細(xì)菌性痢疾

應(yīng)同其它病因所致的急性腹瀉相鑒別。

32（1）阿米巴痢疾細(xì)菌性痢疾

阿米巴痢疾

病原及流行病學(xué)

志賀菌散發(fā)或流行溶組織阿米巴原蟲散發(fā)潛伏期1～7日數(shù)周至數(shù)月

臨床表現(xiàn)

起病急，多有發(fā)熱等毒血癥，腹痛、腹瀉較重，便次頻繁緩起，多無發(fā)熱腹痛輕，便次少里急后重明顯不明顯

左下腹壓痛明顯右下腹輕度壓痛

33細(xì)菌性痢疾阿米巴痢疾糞便檢查外觀多呈粘液膿血便，量少，鏡檢可見大量膿細(xì)胞、散在紅細(xì)胞及巨噬細(xì)胞，培養(yǎng)有志賀菌量多，呈暗紅色果醬樣，有腥臭味，紅細(xì)胞多于白細(xì)胞，可見夏科雷登結(jié)晶，可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體，培養(yǎng)志賀菌陰性乙狀結(jié)腸鏡檢主要為腸粘膜彌漫性充血、水腫、淺表潰瘍散發(fā)性、潛形潰瘍，周圍紅暈，潰瘍間腸粘膜大多正常

34(2)其他細(xì)菌引起的腸道感染

侵襲性大腸桿菌、空腸彎曲菌以及氣單胞菌等細(xì)菌引起的腸道感染亦可出現(xiàn)痢疾樣癥狀，鑒別有賴于糞便培養(yǎng)檢出不同的病原菌。35(3)細(xì)菌性食物中毒

因進(jìn)食被沙門氏菌、金葡菌、副溶血性弧菌、大腸桿菌等病原菌或它們產(chǎn)生的毒素污染的不潔食物引起。其臨床特征：有進(jìn)食海產(chǎn)品或腌漬食品史；同餐者同時或先后迅速發(fā)病；主要癥狀為陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐，多無里急后重；糞便多為黃色水樣便，便檢白細(xì)胞通常不會超過5個/高倍視野；取患者吐瀉物或可疑食物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)有確診價(jià)值。36(4)其它急性菌痢尚需與腸套疊及急性壞死性小腸炎相鑒別。

372、慢性菌痢應(yīng)同下列疾病相鑒別（1）結(jié)腸癌、直腸癌

多見于中老年人，并發(fā)局部感染時酷似菌痢，需依據(jù)肛門直腸指診、腸鏡及腸粘膜活檢等手段確診。（2）慢性血吸蟲病

部分病人亦可出現(xiàn)腹瀉及膿血便，但血吸蟲病有疫水接觸史，肝脾腫大，血象嗜酸細(xì)胞增多，大便孵化沉淀檢查或腸黏膜活檢陽性可資鑒別。38（3）慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎

為自身免疫性疾病，癥狀遷延不愈，有腹痛及膿血便，抗生素治療無效。糞便培養(yǎng)多數(shù)均無致病菌。腸粘膜出血點(diǎn)、質(zhì)脆，接觸易出血。鋇灌腸或全消化道鋇透檢查，腸粘膜皺紋消失，晚期結(jié)腸袋消失，結(jié)腸變短，管腔狹窄為其特征。

393、中毒性菌痢

應(yīng)與下列病癥相鑒別

（1）休克型由于其它細(xì)菌引起的感染性休克亦有發(fā)熱及休克表現(xiàn)，血及大便培養(yǎng)檢出不同致病菌有資鑒別。（2）腦型夏秋季節(jié)發(fā)生的中毒性菌痢需同乙腦相鑒別。乙腦其病后進(jìn)展緩慢，循環(huán)衰竭少見，意識障礙及腦膜刺激征明顯，糞便鏡檢無異常；細(xì)菌培養(yǎng)陰性。腦脊液檢查呈病毒性腦膜炎改變（蛋白及白細(xì)胞增高）；乙腦病毒特異性抗體IgM陽性有診斷價(jià)值。40預(yù)后

大多數(shù)急性菌痢發(fā)病1一2周內(nèi)痊愈。少數(shù)病人可轉(zhuǎn)為慢性或帶菌者。中毒性菌痢預(yù)后差，尤其腦型和混合型，如未及時、有效治療，病死率較高。影響預(yù)后的因素有全身免疫狀態(tài)、感染菌型、臨床類型及病后治療是否及時合理等。41治療

（一）急性菌痢的治療1．一般治療臥床休息、消化道隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。給予易消化、高熱量、高維生素飲食。對于高熱、腹痛、失水者給予退熱、止痙、口服含鹽米湯或給予口服補(bǔ)液鹽，嘔吐者需靜脈補(bǔ)液。422．病原治療

（1）喹諾酮類：抗菌活性強(qiáng)，此外組織滲透性強(qiáng)，少有耐藥產(chǎn)生，副作用小，可首選。①環(huán)丙沙星成人0.5g，小兒10mg/kg/d，Bid，連用3～5日。②左氧氟沙星、加替沙星等。但由于此類藥可以影響骨骺發(fā)育，故兒童、孕婦及哺乳期婦女盡量不用。43（2）磺胺類：磺胺甲基異惡唑（smz）加甲氧芐胺嘧啶（tmp），即復(fù)方新諾明（smzco），2片/次，2次/日，首次加倍，兒童50mg/kg/日，連用3～5日。對磺胺過敏、白細(xì)胞減少以及嚴(yán)重肝腎功能不全者忌用。（3）其它：阿奇霉素、多西環(huán)素、慶大霉素、氨芐及三代頭孢菌素等藥物。443．對癥治療

高熱以物理降溫為主，必要時適當(dāng)使用退熱藥；腹痛劇烈者可用顛茄浸膏片或阿托品；腎上腺皮質(zhì)激素可減輕毒血癥狀，但應(yīng)慎用，45（二）中毒性菌痢的治療1．抗感染

選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給藥，待病情好轉(zhuǎn)后改口服。具體抗菌藥物同上。2.對癥治療（1）降溫止驚退熱可用物理降溫，加1%溫鹽水1000ml流動灌腸，或酌加退熱劑。躁動不安或反復(fù)驚厥者，采用冬眠療法，氯丙嗪和異丙嗪1～2mg/kg，肌注。必要時加苯巴比妥鈉鹽，或水合氯醛灌腸，或安定肌注或緩慢靜推。

46（2）休克型的治療基本同感染性休克的治療。①擴(kuò)充有效血容量、糾正酸中毒：快速滴注糖鹽水、5%碳酸氫鈉、低右等液體；②改善微循環(huán)：本病主要為高祖低排性休克，可予抗膽堿類藥物山莨菪堿以解除血管痙攣，成人每次20-60mg（兒童0.5-2mg/kg），5-15min靜脈注射1次，至面色紅潤、肢體轉(zhuǎn)暖、尿量增多及血壓回升，即可減量漸停必要時可用酚妥拉明、多巴胺或阿拉明等，以改善重要臟器血供；③強(qiáng)心治療；④應(yīng)用