我國(guó)醫(yī)療損害賠償案件法律適用問(wèn)題研究報(bào)告

我國(guó)醫(yī)療損害賠償案件法律適用問(wèn)題研究報(bào)告

關(guān)鍵詞:醫(yī)療損害；法律適用；司法二元化

內(nèi)容提要:醫(yī)療損害賠償案件法律適用的歷史進(jìn)程分為初步摸索階段、行政法規(guī)主導(dǎo)階段、向行政法規(guī)轉(zhuǎn)型階段以及法律適用混亂階段；現(xiàn)階段醫(yī)療損害賠償案件呈現(xiàn)出數(shù)量逐年增多、審理周期長(zhǎng)、糾紛解決機(jī)制多元性以及患方勝訴率較高等特征；在法律適用方面存在著將醫(yī)療損害案件劃分為醫(yī)療事故和醫(yī)療差錯(cuò)、案由的二元化、適用法律的二元化、鑒定的二元化、賠償標(biāo)準(zhǔn)的二元化、舉證責(zé)任、當(dāng)事人適格、訴訟時(shí)效及起算點(diǎn)等問(wèn)題；解決醫(yī)療損害賠償案件法律適用問(wèn)題的途徑是首先制定侵權(quán)責(zé)任法，確立醫(yī)療損害賠償制度、之后制定專門的醫(yī)療損害賠償法，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療損害責(zé)任問(wèn)題。正確適用法律對(duì)于切實(shí)保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，保證我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康有序的發(fā)展具有重要的意義。

我國(guó)改革開放30年來(lái)，隨著醫(yī)療體制改革的深化、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、民眾法律意識(shí)的增強(qiáng)，醫(yī)患矛盾日益突出。我國(guó)醫(yī)療損害賠償糾紛成為理論界、司法實(shí)務(wù)界以及民眾密切關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。2002年4月《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》公布實(shí)施以來(lái)，最高人民法院針對(duì)醫(yī)療糾紛案件給法院審判工作帶來(lái)的一些新問(wèn)題，于2003年1月印發(fā)了《關(guān)于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例＞審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》。由于這一通知存在著適用法律上的模糊性和確定標(biāo)準(zhǔn)上的二元性，2004年5月1日開始實(shí)施的最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》，進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一了人身?yè)p害賠償?shù)姆蛇m用問(wèn)題，對(duì)醫(yī)療糾紛案件的審理產(chǎn)生了重大的影響。在司法實(shí)踐中如何協(xié)調(diào)醫(yī)療糾紛的法律、法規(guī)與相關(guān)人身?yè)p害賠償司法解釋之間的關(guān)系和產(chǎn)生的沖突，在法律適用上存在著不同的理解和認(rèn)識(shí)，這對(duì)公正審判醫(yī)療損害賠償案件產(chǎn)生了負(fù)面影響。目前，醫(yī)療糾紛案件占人民法院受理的民事案件的比例較大，并且有逐年攀升的趨勢(shì)。法院審理醫(yī)療損害賠償案件時(shí)存在的“三個(gè)雙軌制”，形成了“法律適用二元化”的結(jié)構(gòu)狀況，其結(jié)果在現(xiàn)實(shí)中表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，形成了防御性的醫(yī)療態(tài)勢(shì)。特別是《條例》實(shí)施近7年來(lái)，由于醫(yī)療損害鑒定機(jī)制備受質(zhì)疑及糾紛解決機(jī)制嚴(yán)重落后等原因，這不僅嚴(yán)重地妨害了賠償權(quán)利人合法權(quán)益的實(shí)現(xiàn)，而且也極大地破壞了我國(guó)司法統(tǒng)一的法治原則。全國(guó)人大法工委主任委員李適時(shí)于2008年12月22日在對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法》向全國(guó)人大常委會(huì)匯報(bào)時(shí)說(shuō)：“妥善處理醫(yī)療糾紛，既要切實(shí)保護(hù)患者的合法權(quán)益，也要保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益”。因此，研究我國(guó)醫(yī)療損害賠償案件法律適用問(wèn)題，并提出具有針對(duì)性對(duì)策就成為當(dāng)前社會(huì)亟待解決的問(wèn)題。

一、我國(guó)醫(yī)療損害賠償立法的歷史進(jìn)程

我國(guó)關(guān)于調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛的法律及處理機(jī)制經(jīng)歷了較長(zhǎng)歷史時(shí)間的演變。建國(guó)以來(lái)，我國(guó)十分重視公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療秩序，積極防范和處理醫(yī)療損害事件的發(fā)生，通過(guò)法律、法規(guī)的不斷完善使醫(yī)療糾紛的處理走向法制化的道路。1987年以前我國(guó)對(duì)于醫(yī)療損害賠償糾紛在法律、行政法規(guī)中僅有零散的規(guī)定，并不完整和統(tǒng)一，處于初步摸索階段。自1987年6月以后對(duì)于醫(yī)療損害賠償糾紛的法律調(diào)整才開始正式處于不斷的探索和改進(jìn)之中。自1949年建國(guó)以后，依據(jù)我國(guó)在各個(gè)時(shí)期調(diào)整醫(yī)療糾紛的主導(dǎo)法律不同，可以將有關(guān)醫(yī)療損害賠償法律法規(guī)的歷史進(jìn)程分為四個(gè)階段：

第一階段是初步摸索階段：。這一階段又可以分為前后兩個(gè)時(shí)期。前期是從1949年建國(guó)開始至1966年文革開始時(shí)結(jié)束，側(cè)重于法院裁決。這一時(shí)期國(guó)家在醫(yī)療事故的處理方面沒(méi)有相應(yīng)的立法，只是衛(wèi)生行政部門制定了一些條例和規(guī)定，如衛(wèi)生部于1950年公布的《尸體解剖暫行條例》等，醫(yī)院普遍建立了醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯(cuò)的報(bào)告和登記制度，有的醫(yī)院還組織了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)等規(guī)范醫(yī)療行為，在處理醫(yī)療事故與醫(yī)療糾紛方面沒(méi)能發(fā)揮應(yīng)有的作用。但在實(shí)踐中對(duì)醫(yī)療損害案件采取了直接“送法院”的辦法，法院無(wú)法可依只能依政策進(jìn)行審理。如1964年1月18日，最高人民法院發(fā)布了《關(guān)于處理醫(yī)療事故案件不應(yīng)判給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問(wèn)題的批復(fù)》的文件，以司法解釋的形式來(lái)調(diào)整醫(yī)療糾紛。對(duì)部分醫(yī)療損害案件法院甚至不組織專家進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定，直接傳訊醫(yī)務(wù)人員，按照刑法類推原則判處其刑罰。這種處理方式往往造成醫(yī)療事故罪定性不準(zhǔn)和判處刑罰過(guò)重的情況，也給醫(yī)務(wù)人員造成心理負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生恐懼心理。后期是從1966年文革開始至1987年《民法通則》實(shí)施時(shí)結(jié)束，側(cè)重于衛(wèi)生行政部門的定性處理。這一時(shí)期法院對(duì)醫(yī)療糾紛一般不予受理，而是由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或其上級(jí)出面解決。這樣造成的結(jié)果是正常的醫(yī)療工作秩序被破壞，醫(yī)務(wù)人員人身權(quán)利得不到保障，患方毀壞醫(yī)院財(cái)物，擾亂醫(yī)療秩序。特別是十年內(nèi)亂時(shí)期，無(wú)政府主義泛濫成災(zāi){1}?？傮w來(lái)講，在這一階段，我國(guó)大多數(shù)職工都實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于福利性機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用支出由國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼，因此醫(yī)療糾紛相對(duì)較少，有關(guān)調(diào)整醫(yī)療糾紛的法律也處于初步摸索階段。

第二階段是行政法規(guī)主導(dǎo)階段：頒布和實(shí)施至2002年4月《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實(shí)施之前）。在這一時(shí)期《民法通則》、《辦法》、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)院工作制度》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《合同法》等法律、法規(guī)和相關(guān)部門規(guī)章相繼頒布。這些法律、法規(guī)的規(guī)定對(duì)醫(yī)療行為的規(guī)范和糾紛的解決起著非常重要的作用。特別是《辦法》作為國(guó)務(wù)院發(fā)布施行的行政法規(guī)對(duì)全國(guó)的司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均具有約束力，應(yīng)該成為衛(wèi)生行政部門處理和法院裁決醫(yī)療糾紛的依據(jù)，這標(biāo)志著我國(guó)對(duì)醫(yī)療損害賠償事件的處理已經(jīng)進(jìn)入了有法可依的階段。這一階段的醫(yī)療損害賠償糾紛可分為醫(yī)療事故糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)糾紛。對(duì)于醫(yī)療事故糾紛依照《辦法》處理，而《辦法》規(guī)定醫(yī)療事故糾紛的處理途徑僅限于行政處理，排除了訴訟途徑。對(duì)于醫(yī)療差錯(cuò)糾紛，按照《民法通則》及其司法解釋的有關(guān)規(guī)定解決。在司法實(shí)務(wù)中，區(qū)分醫(yī)療事故糾紛和醫(yī)療差錯(cuò)糾紛依據(jù)的是將醫(yī)療事故鑒定設(shè)置為解決醫(yī)療損害賠償案件的前置程序?！掇k法》對(duì)醫(yī)療糾紛的正確處理，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法制觀念，防范醫(yī)療過(guò)失行為的發(fā)生，都起到一定的積極作用。然而，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革，這種行政處理模式的公正性受到極大的挑戰(zhàn)，《辦法》所規(guī)定的一次性的過(guò)低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)凸顯出其極端的不合理性。因此，《辦法》已明顯不能適應(yīng)新形勢(shì)的需要，不能很好地保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益。

第三階段是向行政法規(guī)轉(zhuǎn)型階段：。在這一時(shí)期，《條例》、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》、《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范》、《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》等部門規(guī)章相繼出臺(tái)，但有不少規(guī)定是從2002年9月1日起施行。由于《辦法》的規(guī)定存在種種弊端，不能很好地保障醫(yī)患雙方的權(quán)益，已經(jīng)明顯地不能適應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。為了彌補(bǔ)《辦法》調(diào)整醫(yī)療糾紛的滯后性，《證據(jù)規(guī)定》在舉證責(zé)任問(wèn)題上作了重大變動(dòng)，明確了對(duì)醫(yī)療損害訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置的規(guī)則，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)須對(duì)證明醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系負(fù)積極的舉證責(zé)任。這種舉證責(zé)任分配規(guī)則在法律界、醫(yī)療界引起了極大的震撼。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能證明醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)或醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系，就要負(fù)舉證不能的敗訴風(fēng)險(xiǎn)。這主要考慮了醫(yī)療糾紛證據(jù)多由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管、患方醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏、舉證能力較弱等因素，因而減輕了患方的舉證責(zé)任，加重了醫(yī)方的舉證責(zé)任，期望通過(guò)舉證責(zé)任的重新分配補(bǔ)強(qiáng)患方處于絕對(duì)弱勢(shì)的地位，加強(qiáng)對(duì)受害患者權(quán)利的救濟(jì)。但是，舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)換仍然沒(méi)能擺脫《辦法》所處的滯后地位，社會(huì)各界人士強(qiáng)烈呼吁出臺(tái)新的替代性法規(guī)。

第四階段是法律適用混亂階段：?！稐l例》較《辦法》作了很多原則性的改進(jìn)，在體例和結(jié)構(gòu)方面均有較大的變化，對(duì)醫(yī)療損害的概念進(jìn)行了科學(xué)的界定，并擴(kuò)大了損害賠償?shù)姆秶?，?duì)鑒定程序有了明確的規(guī)定，進(jìn)一步增加了患者的權(quán)利，規(guī)定了醫(yī)療損害賠償?shù)木唧w項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，提供了三種醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的處理機(jī)制等。《條例》對(duì)實(shí)務(wù)中存在的模糊不清的問(wèn)題作了進(jìn)一步的明確規(guī)定，在某種程度上保護(hù)了患方和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法權(quán)益，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，多種糾紛處理機(jī)制也有利于醫(yī)療損害賠償問(wèn)題的解決。但是，由于對(duì)一般人身侵權(quán)和醫(yī)療損害的法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人的救濟(jì)程度不同，因此在法院受理的醫(yī)療糾紛訴訟中出現(xiàn)了名稱不同而實(shí)質(zhì)相同的“醫(yī)療事故糾紛”和“一般醫(yī)療侵權(quán)糾紛”的類型，由此造成了法律適用的混亂。尤其是最高人民法院印發(fā)了《通知》文件后，民眾對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛的理解分歧很大，從而加劇了法律適用混亂的程度。例如，2005年7月北京市高級(jí)人民法院針對(duì)《條例》的缺陷，印發(fā)了具有28個(gè)條文的《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的意見》，其中關(guān)于醫(yī)療損害的賠償標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)算數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)突破了《條例》的規(guī)定[1]。在這一背景下，目前醫(yī)療侵權(quán)糾紛的處理又走上了以前的“司法二元化”的老路。社會(huì)各界人士對(duì)《條例》的爭(zhēng)論頗為激烈，紛紛呼吁《侵權(quán)責(zé)任法》的及早出臺(tái)和《醫(yī)療損害賠償法》的制定。著名學(xué)者楊立新教授指出：“現(xiàn)在的醫(yī)療損害到了最為混亂的時(shí)期了，混亂到我用一個(gè)很學(xué)術(shù)的詞來(lái)表述就是‘三個(gè)雙軌制形成了二元化的結(jié)構(gòu)’。三個(gè)雙軌制是：案由雙軌制，有醫(yī)療事故責(zé)任和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任，即事實(shí)雙軌制；賠償雙軌制：賠償方面有人身?yè)p害賠償和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例；鑒定雙軌制：有醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定。三個(gè)雙軌制就夠混亂的了，綜合起來(lái)就使我們現(xiàn)在醫(yī)療事故責(zé)任變成了二元的結(jié)構(gòu)，就是兩套馬車。這種結(jié)果在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中的表現(xiàn)就是醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越緊張，已經(jīng)形成了初步的防御性醫(yī)療的態(tài)勢(shì)?！眥2}對(duì)此，2008年12月22日十一屆全國(guó)人大常委會(huì)審議的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章“醫(yī)療損害責(zé)任”對(duì)醫(yī)療損害賠償?shù)幕締?wèn)題做出了規(guī)定，筆者相信通過(guò)對(duì)侵權(quán)責(zé)任法草案的不斷修改和完善，將來(lái)出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》應(yīng)當(dāng)對(duì)當(dāng)前醫(yī)療損害賠償案件法律適用的混亂現(xiàn)狀予以解決。

二、現(xiàn)階段醫(yī)療損害賠償案件的特征

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)實(shí)行以前，由于傳統(tǒng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的福利保障，民眾對(duì)醫(yī)療水平的需求較低，醫(yī)療糾紛相對(duì)較少，醫(yī)患矛盾也并不突出。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療體制改革的深化、醫(yī)療水平的發(fā)展以及民眾對(duì)醫(yī)療消費(fèi)需求的提高，醫(yī)患糾紛不斷涌現(xiàn)。具體說(shuō)，現(xiàn)階段使醫(yī)患糾紛案件呈現(xiàn)出以下四方面的特征：

第一，醫(yī)療損害賠償案件的數(shù)量多且逐年上升，從而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的緊張局面。

上世紀(jì)90年代后，我國(guó)的醫(yī)療糾紛開始大幅度增加，醫(yī)患矛盾也異常尖銳。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)近期調(diào)查顯示，在被調(diào)查的326所醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，321所醫(yī)院存在著被醫(yī)療糾紛困擾的問(wèn)題，發(fā)生率為%。醫(yī)務(wù)人員遭受打罵、醫(yī)院公物任意被毀屢見不鮮，甚至停尸要挾、聚眾鬧事的惡性事件也時(shí)有發(fā)生{3}。通常被認(rèn)為處于強(qiáng)勢(shì)群體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員，此時(shí)反而成了弱勢(shì)群體。因此，醫(yī)患關(guān)系變得異常緊張，醫(yī)患矛盾也急劇增加?；挤酵ㄟ^(guò)訴訟途徑起訴醫(yī)院的現(xiàn)象已十分嚴(yán)重，在法院審理的民事案件中，醫(yī)療損害賠償案件占很大的比重。醫(yī)院的級(jí)別越高，其遭到被起訴的機(jī)率越大。以北京市海淀區(qū)法院審理的醫(yī)療糾紛案件為例。2003年審理89件，2004年審理103件，2005年審理124件，2006年審理138件，2007年審理160件{4}。從此組數(shù)據(jù)中可以看出，我國(guó)醫(yī)療損害賠償糾紛案件一直居高不下，并且呈逐年上升的趨勢(shì)。

第二，醫(yī)療損害賠償案件的審理周期較長(zhǎng)，從而導(dǎo)致超過(guò)法律規(guī)定的訴訟時(shí)限。

醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性、技術(shù)性、高風(fēng)險(xiǎn)性，同時(shí)也具有一定的侵襲性，法院審理醫(yī)療糾紛案件難度大，需要對(duì)醫(yī)療行為是否具有過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行為與損害后果之間是否具有因果關(guān)系進(jìn)行審查、認(rèn)定。由于法官缺乏相應(yīng)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)療行為所涉及的專業(yè)性問(wèn)題往往無(wú)法做出直接認(rèn)定，多數(shù)需要依賴于醫(yī)療專業(yè)技術(shù)鑒定。醫(yī)療專業(yè)技術(shù)鑒定又有醫(yī)療事故鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法鑒定兩個(gè)種類。每種鑒定又有可能申請(qǐng)重新鑒定和再次鑒定。2003年至2007年北京市各級(jí)法院受理的一審醫(yī)療糾紛案件1894件，審理時(shí)限1個(gè)月至3個(gè)月為185件，3個(gè)月至半年為265件，半年至一年為844件，1年以上600件，表明約76％的醫(yī)療糾紛訴訟時(shí)限長(zhǎng)達(dá)半年以上{5}。由于一個(gè)案件可能經(jīng)過(guò)幾次鑒定，一次鑒定少則十?dāng)?shù)天，多則幾個(gè)月，因此案件審理周期相對(duì)較長(zhǎng)，一般都超過(guò)法律規(guī)定的訴訟時(shí)限。

第三，醫(yī)療損害賠償案件的糾紛解決機(jī)制具有多元性。

醫(yī)療損害賠償案件復(fù)雜性和專業(yè)性的特點(diǎn)決定了其糾紛解決機(jī)制的多元性?！稐l例》第46條規(guī)定了三種糾紛解決方式：醫(yī)患雙方協(xié)商解決、由衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)行政調(diào)解以及訴訟解決。對(duì)其他的糾紛解決方式我國(guó)也進(jìn)行了有益的探索，如人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解，法院的訴前調(diào)解以及仲裁等。其中法院審理醫(yī)療糾紛案件的結(jié)案方式也多種多樣，有調(diào)解、判決、撤訴、裁定駁回起訴等方式結(jié)案。各地法院在案件審理過(guò)程中，注重多做調(diào)解工作，盡力化解糾紛。在抽查的100件案件中，調(diào)解結(jié)案的20件，占20%，取得了較好的社會(huì)效果和法律效果{6}。目前，在我國(guó)正在構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的背景下，調(diào)解結(jié)案為各級(jí)法院所重視，有的法院以調(diào)解結(jié)案率來(lái)評(píng)定法官個(gè)人業(yè)績(jī)，部分法院開始嘗試司法大調(diào)解機(jī)制。因此，對(duì)民事侵權(quán)案件特別是對(duì)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行司法調(diào)解成為各級(jí)法院工作的重點(diǎn)，因?yàn)檫@種結(jié)案方式不僅有利于社會(huì)的穩(wěn)定，而且有利于法律效果與社會(huì)效果的統(tǒng)一。

第四，醫(yī)療損害賠償案件的患方勝訴率較高。

在醫(yī)療損害賠償案件訴訟中，患方往往被認(rèn)為是弱勢(shì)群體，社會(huì)及部分法官對(duì)其多為同情。特別是2002年《證據(jù)規(guī)定》規(guī)定的舉證責(zé)任倒置規(guī)則實(shí)行以后，大大減輕了患方的舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)則承擔(dān)了更多的舉證責(zé)任。醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的具有探索性的經(jīng)驗(yàn)科學(xué)，在醫(yī)療行為中疾病的自然轉(zhuǎn)歸、患者自身原因及各種外界因素的輕微變化均可能導(dǎo)致患者遭受損害后果，要求醫(yī)方證明醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系確有一定的困難，再加上醫(yī)療行為可能確實(shí)存在一定過(guò)錯(cuò)及醫(yī)方的法律意識(shí)不強(qiáng)，導(dǎo)致患方勝訴的幾率很大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是敗多勝少，有的幾乎每打必?cái)?。?jù)江蘇省人民法院在2002年第10期《人民司法》上透露：患方的勝訴率：蘇州地區(qū)為83%，南京地區(qū)為80％以上。患者幾乎一告一個(gè)準(zhǔn)。正好同過(guò)去，也同當(dāng)今歐美等國(guó)形成了一個(gè)明顯的反差{7}。

三、醫(yī)療損害賠償案件法律適用中存在的問(wèn)題

當(dāng)前，我國(guó)涉及醫(yī)療損害賠償糾紛的法律、法規(guī)及規(guī)定比較零亂，且不同法規(guī)之間也存在著一定的分歧。總體而言，在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，適用的法律法規(guī)主要有：《民法通則》、《合同法》、《證據(jù)規(guī)定》、《條例》、《通知》、《人身?yè)p害賠償解釋》、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》、《最高人民法院關(guān)于印發(fā)＜民事案件案由規(guī)定＞的通知》、《關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》以及衛(wèi)生部發(fā)布的相關(guān)行政法規(guī)和規(guī)章等。由于實(shí)踐中患方以醫(yī)療服務(wù)合同為由對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提起違約之訴的情況較少，法律適用也相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)此不作深人探討，僅以患方提起侵權(quán)之訴的法律適用問(wèn)題，從以下幾個(gè)方面進(jìn)行重點(diǎn)分析。

將醫(yī)療損害賠償案件劃分為醫(yī)療事故與醫(yī)療差錯(cuò)

醫(yī)療行為對(duì)患方造成的損害一般包括人身?yè)p害和精神損害，醫(yī)療損害的嚴(yán)重程度可以是造成明顯的人身?yè)p害后果，也可以是不明顯的輕微損害后果。造成醫(yī)療損害的主觀心理狀態(tài)包括故意和過(guò)失。這種主觀過(guò)錯(cuò)是由于醫(yī)療行為違反法律、行政法規(guī)、地方性法規(guī)、部門規(guī)章，違反診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的情形。

對(duì)醫(yī)療事故概念的界定主要有兩個(gè)依據(jù)：一是已經(jīng)廢止的《辦法》，該《辦法》第2條規(guī)定：“本辦法所稱的醫(yī)療事故，是指在診療護(hù)理工作中，因醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理過(guò)失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙的?！庇纱丝梢钥闯觯掇k法》對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行了嚴(yán)格限定。與醫(yī)療事故相對(duì)應(yīng)的概念是醫(yī)療差錯(cuò)。它是針對(duì)患者救濟(jì)途徑不足而提出的，指的是醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害。二是現(xiàn)行的《條例》，該《條例》第2條規(guī)定：“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故?！迸c《辦法》相比，《條例》擴(kuò)大了醫(yī)療事故的范圍。對(duì)醫(yī)療事故造成的損害后果不再局限于功能性損害，凡是過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故均屬于醫(yī)療事故。在因果關(guān)系上，不再?gòu)?qiáng)調(diào)因果關(guān)系的直接性、必然性，而將間接的、偶然的因果關(guān)系也包涵在內(nèi)，使醫(yī)療事故的定義更為科學(xué)。此時(shí)的醫(yī)療事故包括嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò)，但不包括一般醫(yī)療差錯(cuò)。一般醫(yī)療差錯(cuò)，是指在診療護(hù)理過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員雖有過(guò)失行為，但尚未給病員的身體健康造成損害，無(wú)任何不良后果{8}。由于一般醫(yī)療差錯(cuò)未給患者造成任何損害后果，故不屬于醫(yī)療事故，也不屬于醫(yī)療損害的范疇。

筆者認(rèn)為，從《條例》所界定的醫(yī)療事故定義上看，醫(yī)療事故的表述與醫(yī)療損害的概念似乎是相同的?！稐l例》第4條將醫(yī)療事故具體劃分為：一級(jí)醫(yī)療事故是造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故是造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故是造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故是造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的等四個(gè)級(jí)別。但是，在這四級(jí)醫(yī)療事故中只是對(duì)造成患者“明顯人身?yè)p害”的醫(yī)療事故進(jìn)行分類，而未能涵蓋對(duì)患者造成的不明顯的人身?yè)p害的情況，也就是說(shuō)，不包括部分嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)。這主要根源于醫(yī)療事故是一個(gè)行政法上的概念，是國(guó)務(wù)院為履行其行政管理職能，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中出現(xiàn)違法、違規(guī)的情況進(jìn)行行政處理和制裁而提出的概念。對(duì)于這部分嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)，衛(wèi)生行政部門一般不予行政處罰。所以，在劃分醫(yī)療事故等級(jí)時(shí)未將其包括進(jìn)去。由此造成醫(yī)療事故內(nèi)涵大而外延小。醫(yī)療過(guò)失造成患者不明顯的人身?yè)p害的行為在內(nèi)涵上本應(yīng)屬于醫(yī)療事故，而卻不能劃分到具體的醫(yī)療事故等級(jí)之中，這種邏輯的不一致產(chǎn)生了司法實(shí)踐中適用不同法律的荒謬現(xiàn)象。從理論上分析，稱為醫(yī)療損害更能體現(xiàn)醫(yī)療損害賠償?shù)拿穹▽傩?，醫(yī)療損害是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，因違反法律義務(wù)而造成患者損害的行為{19}。醫(yī)療事故與醫(yī)療損害并非同一概念，因?yàn)獒t(yī)療事故關(guān)注的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)行政責(zé)任，而醫(yī)療損害關(guān)注的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任。由于二者的關(guān)注點(diǎn)不同，司法審查和認(rèn)定的具體程序和角度也不相同。這就造成了一些醫(yī)療損害賠償案件在醫(yī)療事故鑒定時(shí)被鑒定為一級(jí)醫(yī)療事故，而在法院的判決中卻認(rèn)定為醫(yī)療機(jī)構(gòu)只承擔(dān)較輕的民事責(zé)任。這種不正常的司法現(xiàn)象往往不為患方所理解，認(rèn)為法院偏袒醫(yī)方。因此，以醫(yī)療事故來(lái)調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛顯得力不從心，在醫(yī)療損害賠償訴訟中有必要使用醫(yī)療損害的概念，因?yàn)檫@一概念不僅體現(xiàn)了侵權(quán)損害賠償?shù)谋举|(zhì)特征，而且使得此類案件的法律適用和審判能夠得到統(tǒng)一。值得一提的是，我國(guó)立法機(jī)關(guān)起草的《侵權(quán)責(zé)任法》第七章就采用了“醫(yī)療損害”這一概念，這在侵權(quán)法領(lǐng)域可謂是一次歷史性的進(jìn)步。

醫(yī)療損害賠償案件案由的二元化

醫(yī)療損害賠償糾紛的案由，是原告以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的醫(yī)療行為侵犯了其合法權(quán)益而向人民法院起訴的訴因。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療過(guò)失行為造成患者人身?yè)p害時(shí)，患方如果要追究醫(yī)方的民事責(zé)任，其擁有兩個(gè)請(qǐng)求權(quán)的法律基礎(chǔ)可以選擇，以實(shí)現(xiàn)自己的訴求。《合同法》第122條規(guī)定：“因當(dāng)事人一方的違約行為，侵害對(duì)方人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)益的，受損害方有權(quán)選擇依照本法要求其承擔(dān)違約責(zé)任或者依照其他法律要求其承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任”?；挤娇梢罁?jù)此條規(guī)定既可以選擇違約之訴，也可以選擇侵權(quán)之訴追究醫(yī)方的法律責(zé)任。即此種選擇完全交由患方依據(jù)不同的訴求和案件的具體情況進(jìn)行選擇。但是，由于《條例》的存在，以及相關(guān)司法解釋將醫(yī)療損害賠償糾紛被人為地劃分為醫(yī)療事故糾紛和醫(yī)療事故以外的其他醫(yī)療賠償糾紛?；挤竭x擇侵權(quán)訴因起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)，如果是醫(yī)療事故引起的醫(yī)療糾紛，案由即應(yīng)為醫(yī)療事故賠償糾紛；如果是一般的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)糾紛，則案由為一般醫(yī)療損害賠償糾紛。

目前，我國(guó)各級(jí)法院在實(shí)踐中確定醫(yī)療損害賠償案件案由時(shí)極不統(tǒng)一。2001年1月1日起施行的《民事案件案由規(guī)定》將醫(yī)療損害賠償案件的案由規(guī)定為兩類：醫(yī)療事故損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。然而，這兩個(gè)案由實(shí)際上縮小了醫(yī)療糾紛的范圍，不能涵蓋醫(yī)療糾紛的各類情況，容易使人們錯(cuò)誤地認(rèn)為構(gòu)成醫(yī)療事故的才賠償，不構(gòu)成醫(yī)療事故的不賠償。為解決這一問(wèn)題，實(shí)務(wù)中法院對(duì)此類案由作了各種各樣的確定，主要有醫(yī)療事故損害賠償糾紛、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛、人身?yè)p害賠償糾紛、醫(yī)療賠償、醫(yī)療損害賠償、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)失損害賠償糾紛、醫(yī)患合同糾紛等。針對(duì)同一案件，有時(shí)一審與二審確定了不同的案由，如一審案由是人身?yè)p害賠償糾紛，二審案由是醫(yī)療事故糾紛。有時(shí)當(dāng)事人主張醫(yī)療損害侵權(quán)賠償，而法院確定的案由卻為醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。當(dāng)事人由于法律知識(shí)的欠缺，對(duì)醫(yī)療損害賠償案件訴前的不確定性及其他一些原因，在起訴時(shí)很難確定醫(yī)療行為是否構(gòu)成醫(yī)療損害。所以，法院在立案時(shí)就造成了案由的二元化，從而出現(xiàn)了混亂的局面。

案由的確定并不是問(wèn)題的關(guān)鍵，重點(diǎn)在于案由的確定直接與鑒定機(jī)構(gòu)的選擇、適用法律以及賠償標(biāo)準(zhǔn)的確定等緊密聯(lián)系{10}。由此可見，案由是法律受理案件時(shí)應(yīng)當(dāng)確定的，案由的確定為之后整個(gè)案件的審理定了基調(diào)，也決定了裁決案件所應(yīng)適用的法律以及賠償這一重要問(wèn)題。為了規(guī)范案由，解決司法實(shí)踐中案由的混亂問(wèn)題，最高人民法院審判委員會(huì)通過(guò)了《民事案件案由規(guī)定》，自2008年4月1日起實(shí)行?！栋赣梢?guī)定》在第1部分人格權(quán)糾紛中的第1個(gè)案由生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)糾紛中規(guī)定了醫(yī)療損害賠償糾紛，在第4部分債權(quán)糾紛中的第108個(gè)案由服務(wù)合同糾紛中規(guī)定了醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。因此，《案由規(guī)定》將醫(yī)療糾紛的案由規(guī)定為兩類：醫(yī)療損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。此種規(guī)定使醫(yī)療侵權(quán)糾紛重新回到《合同法》規(guī)定的法律責(zé)任競(jìng)合的問(wèn)題上來(lái)，醫(yī)療事故糾紛、醫(yī)療過(guò)失損害賠償糾紛等人為劃分案由的狀況終于終結(jié)。案由問(wèn)題也因此變得簡(jiǎn)單和符合事物的客觀規(guī)律，醫(yī)療損害糾紛的案由被重新定位。此種改變意味著將淡化并逐步消除醫(yī)療事故概念，由此開始將醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛案由統(tǒng)稱為醫(yī)療損害賠償糾紛，這種消除二元化問(wèn)題的解決方案，不僅與《侵權(quán)責(zé)任法》的表述相對(duì)應(yīng)，而且在醫(yī)療損害賠償領(lǐng)域具有極大的進(jìn)步意義。

醫(yī)療損害賠償案件適用法律的二元化

所謂適用法律的二元化，是指《條例》與《民法通則》及相關(guān)司法解釋中關(guān)于人身?yè)p害賠償?shù)囊?guī)定有所不同，即“區(qū)分不同類型分別適用法律”。為了解決醫(yī)療損害賠償糾紛適用法律問(wèn)題，最高人民法院于2003年1月6日下發(fā)了《通知》，第1條規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定。”對(duì)于“參照”，學(xué)者有不同看法。有學(xué)者認(rèn)為，“既然是參照，那么法官就有權(quán)結(jié)合案件具體情況決定法律的適用。”{11}還有學(xué)者認(rèn)為，不僅是參照，而且必須貫徹執(zhí)行?！稐l例》是現(xiàn)行法律體系的一部分，無(wú)論對(duì)當(dāng)事人來(lái)說(shuō)或者對(duì)法院來(lái)說(shuō)，都具有必須嚴(yán)格執(zhí)行的法律效力，是各級(jí)法院裁判醫(yī)療人身?yè)p害賠償?shù)牟门幸?guī)范，各級(jí)法院必須嚴(yán)格執(zhí)行{12}。

最高人民法院民一庭負(fù)責(zé)人就審理醫(yī)療糾紛案件的法律適用問(wèn)題答記者問(wèn)時(shí)明確表示：“《條例》只是從特別規(guī)定的意義上解決了醫(yī)療事故這一特殊侵權(quán)類型糾紛的責(zé)任承擔(dān)問(wèn)題，對(duì)不屬于醫(yī)療事故的一般侵權(quán)糾紛，還是應(yīng)當(dāng)按照《民法通則》的有關(guān)規(guī)定處理。”{13}對(duì)于患者以一般的醫(yī)療損害賠償糾紛向法院起訴，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出構(gòu)成醫(yī)療事故抗辯的，應(yīng)當(dāng)依照《條例》的規(guī)定處理?！锻ㄖ穼⑨t(yī)療事故人身?yè)p害糾紛從其他醫(yī)療損害糾紛中分離出來(lái)，主要是考慮了醫(yī)療行業(yè)的公共福利性、醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性，通過(guò)限額賠償?shù)脑瓌t平衡國(guó)家或者全體患者與患者之間的利益，追求患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“共贏”的司法正義目標(biāo)?！稐l例》是專門處理醫(yī)療事故的行政法規(guī)，體現(xiàn)了國(guó)家對(duì)醫(yī)療事故及其損害的特殊立法政策。出現(xiàn)適用法律的“二元化”現(xiàn)象，是法律、法規(guī)在適用范圍上分工配合的體現(xiàn)，而不是法律適用的不統(tǒng)一。但是，這種法律的適用“二元化”，只是在社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期處理醫(yī)療糾紛的一種臨時(shí)政策，并不會(huì)持續(xù)太久。隨著時(shí)代的發(fā)展和立法條件的成熟，新的法律將會(huì)予以替代，適用法律的“二元化”也會(huì)因此而消失。

有必要指出的是，在醫(yī)療損害賠償案件中是否適用《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》的問(wèn)題，在學(xué)界一直存在著很大的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，患者不以盈利為目的而購(gòu)買商品或接受服務(wù)，當(dāng)然屬于消費(fèi)者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為具有經(jīng)營(yíng)性，理當(dāng)為經(jīng)營(yíng)者，故醫(yī)療糾紛完全應(yīng)當(dāng)適用《消法》{14}。對(duì)此，有的省市已經(jīng)作出相關(guān)規(guī)定。如1995年12月26日浙江省八屆人大常委會(huì)通過(guò)了《浙江省實(shí)施＜中華人民共和國(guó)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法＞辦法》，該辦法將醫(yī)療服務(wù)納入《消法》的調(diào)整范疇；1999年11月四川省滬州市中院出臺(tái)了《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償案件的若干意見》，規(guī)定醫(yī)療糾紛可以適用《消法》。有的地方法院已經(jīng)出現(xiàn)適用《消法》對(duì)醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行裁判的案例，如浙江省溫州市蒼南法院和溫州中院在2002年適用《消法》審理了一起患者家屬狀告蒼南縣中醫(yī)院醫(yī)療損害賠償案，由此開了在醫(yī)療損害案件中適用《消法》的先河{15}。也有學(xué)者反對(duì)醫(yī)療糾紛案件適用《消法》。筆者認(rèn)為，從總體上來(lái)講，不能適用《消法》處理醫(yī)療糾紛。因?yàn)椤断ā返恼{(diào)整對(duì)象是消費(fèi)者為生活消費(fèi)需要購(gòu)買、使用商品或者接受服務(wù)的行為，而患者接受醫(yī)療行為并非為了一般的生活消費(fèi)需要?；颊咔筢t(yī)時(shí)往往身患重癥，在施行醫(yī)療行為時(shí)其健康和生命可能會(huì)受到很大的威脅。保住性命和恢復(fù)健康成為患者就醫(yī)的第一要義，而不單是為了提高生活質(zhì)量的需要。同時(shí)，對(duì)于能否適用《消法》很重要的一點(diǎn)是患方能否獲得雙倍賠償?！断ā返?9條規(guī)定，經(jīng)營(yíng)者提供商品或者服務(wù)有欺詐行為的，應(yīng)當(dāng)按照消費(fèi)者的要求增加賠償其受到的損失?；挤礁鶕?jù)《消法》請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)雙倍賠償返還責(zé)任若能得到法院判決的支持，就意味著醫(yī)療行為存在欺詐的情況。所謂欺詐是指故意告知對(duì)方虛假情況，或者故意隱瞞真實(shí)情況，誘使對(duì)方基于錯(cuò)誤判斷作出意思表示{16}。如果適用《消法》處理醫(yī)療糾紛將面臨許多在司法適用上尷尬的局面。大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員所實(shí)施的診療護(hù)理行為將可能轉(zhuǎn)變?yōu)槠垓_、誘騙患者的行為。由于醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性、高風(fēng)險(xiǎn)性以及受當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平等因素的限制，出現(xiàn)誤診誤治和醫(yī)療過(guò)失的情形在所難免。如果將這種情況都認(rèn)為是醫(yī)方故意所為，那么醫(yī)療人員將面臨很大的心理負(fù)擔(dān)，也會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和整個(gè)社會(huì)產(chǎn)生不利影響。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來(lái)判斷是否適用《消法》也不恰當(dāng)。如果認(rèn)為營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人行醫(yī)所實(shí)施的醫(yī)療行為是一種經(jīng)營(yíng)行為而適用《消法》，而公立醫(yī)院實(shí)施的醫(yī)療行為不具有營(yíng)利性卻否認(rèn)《消法》的適用，則由此產(chǎn)生對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)或私人行醫(yī)的歧視，也給營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了一個(gè)不必要的門檻，對(duì)其經(jīng)營(yíng)也會(huì)產(chǎn)生不利影響。至于美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)或科室實(shí)施的美容行為可以認(rèn)為是為了生活消費(fèi)的需要，可以對(duì)因美容發(fā)生的醫(yī)療糾紛適用《消法》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

醫(yī)療損害賠償案件鑒定的二元化

對(duì)醫(yī)療損害賠償案件進(jìn)行鑒定的機(jī)構(gòu)有兩種：一種是依據(jù)《條例》委托醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。根據(jù)《條例》的規(guī)定，醫(yī)療事故鑒定的組織者是衛(wèi)生行政部門所屬的醫(yī)學(xué)會(huì)，也是當(dāng)事醫(yī)院的上司，形成了“老子給兒子鑒定”的局面。而且醫(yī)學(xué)會(huì)的一個(gè)主要責(zé)任就是監(jiān)督下屬醫(yī)院是否違反了規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，如果鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故，也就間接判定自己的錯(cuò)。并且鑒定人不在鑒定書上簽名，實(shí)行集體負(fù)責(zé)制導(dǎo)致責(zé)任不明確，鑒定專家不出庭接受質(zhì)詢等，這些問(wèn)題的存在使得患方對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的公正性產(chǎn)生質(zhì)疑，往往提出重新鑒定和再次鑒定的申請(qǐng)，有的案件進(jìn)入到訴訟程序，患方又要求進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法鑒定。甚至個(gè)別案件同時(shí)做過(guò)兩次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和兩次醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法鑒定，不但耗費(fèi)了大量的鑒定資源及司法資源，也耗費(fèi)了不少金錢和精力，給法官審理案件增添不少困難。醫(yī)療糾紛鑒定要做到令人信服，必須保證程序上的合法、公正，如果程序出現(xiàn)問(wèn)題，那么醫(yī)療糾紛鑒定不管內(nèi)容上多么正確，都有可能被推翻否定{5}。

另一種是依據(jù)2005年2月第十屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十四次會(huì)議通過(guò)的《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》，委托法醫(yī)對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行的司法鑒定。司法鑒定在啟動(dòng)的程序、鑒定人員的組成、鑒定的方式、鑒定的內(nèi)容和鑒定所要解決的問(wèn)題以及鑒定的監(jiān)督方式等均不相同，必然會(huì)造成兩種鑒定結(jié)論在司法訴訟中的不同“采信率”。法官采信司法鑒定的機(jī)會(huì)要多一些{17}。由于賠償標(biāo)準(zhǔn)的不同，患方多會(huì)申請(qǐng)司法鑒定；擔(dān)心一旦鑒定為醫(yī)療事故可能會(huì)受到行政處罰和刑事處罰的醫(yī)療機(jī)構(gòu)寧愿多承擔(dān)賠償責(zé)任也會(huì)申請(qǐng)司法鑒定。司法鑒定已成為醫(yī)療損害賠償案件鑒定的一個(gè)趨勢(shì)。筆者認(rèn)為，在法律上應(yīng)當(dāng)確認(rèn)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定是司法鑒定的性質(zhì)，改變傳統(tǒng)觀念中固守的醫(yī)療事故鑒定是醫(yī)學(xué)鑒定的認(rèn)識(shí)。法官應(yīng)當(dāng)享有全面的醫(yī)療損害責(zé)任司法鑒定的決定權(quán)、組織權(quán)和審查權(quán){18}。這樣法宮在審理醫(yī)療損害賠償案件時(shí)才能享有真正的主動(dòng)權(quán)，發(fā)揮醫(yī)療損害責(zé)任鑒定結(jié)論作為證據(jù)為訴訟服務(wù)的作用，為案件審理過(guò)程中遇到的疑難問(wèn)題提供幫助。由于這種醫(yī)療損害責(zé)任鑒定制度實(shí)行鑒定專家個(gè)人負(fù)責(zé)制，鑒定專家在必要時(shí)需要出庭接受當(dāng)事人和法官的質(zhì)詢，對(duì)其作出的鑒定結(jié)論進(jìn)行解釋和論證。因此，鑒定專家會(huì)充滿責(zé)任心，從而可以減少和防范鑒定結(jié)論不公的現(xiàn)象。

有必要指出的是，由于醫(yī)學(xué)鑒定通常是由醫(yī)學(xué)理論扎實(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)專家擔(dān)任，即具有臨床資格的醫(yī)師鑒定才更合理，其出具的鑒定結(jié)論更具有專業(yè)性、權(quán)威性。而法醫(yī)作為鑒定人并未要求具備高級(jí)技術(shù)職稱。法醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)是兩個(gè)不同的領(lǐng)域，法醫(yī)不是臨床醫(yī)師，也不具備臨床醫(yī)師的執(zhí)業(yè)資格，其所掌握的知識(shí)結(jié)構(gòu)缺乏相應(yīng)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)作為支撐，同時(shí)對(duì)本應(yīng)具備的豐富臨床經(jīng)驗(yàn)又相對(duì)匱乏，并不能解決臨床診療中遇到的問(wèn)題。即便其想作出科學(xué)、公正的鑒定結(jié)論，也是心有余而力不足。因此，筆者主張，對(duì)醫(yī)療損害鑒定有必要吸收臨床醫(yī)學(xué)專家作為司法鑒定人員，進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法鑒定，或者至少法醫(yī)不要單獨(dú)進(jìn)行鑒定，一定要輔以臨床專家共同鑒定，作出的鑒定結(jié)論才能達(dá)到形式正義和實(shí)質(zhì)正義的統(tǒng)一。

醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)的二元化

《條例》與《民法通則》及其司法解釋在醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)方面作出了不同的規(guī)定，依據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)審理案件，會(huì)得到不同的賠償結(jié)果，由此造成了賠償標(biāo)準(zhǔn)的“二元化”問(wèn)題。首先，在賠償項(xiàng)目方面，《條例》第50條規(guī)定了11個(gè)賠償項(xiàng)目，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金，但沒(méi)有規(guī)定死亡賠償金和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)；《人身?yè)p害賠償解釋》第18條至29條規(guī)定了13個(gè)賠償項(xiàng)目，不但包括《條例》規(guī)定的所有賠償項(xiàng)目，還包括死亡賠償金和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，此時(shí)的死亡賠償金被看作對(duì)物質(zhì)損失的賠償。其次，在賠償數(shù)額方面，《條例》所計(jì)算的賠償數(shù)額比《民法通則》及相關(guān)司法解釋要低得多。造成賠償數(shù)額差別較大的是死亡賠償金、精神損害撫慰金和被撫養(yǎng)人生活費(fèi)這三個(gè)賠償項(xiàng)目?！度松?yè)p害賠償解釋》第29規(guī)定，死亡賠償金按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按20年計(jì)算。而以大連市2008年城市居民人均可支配收入元計(jì)算，20年為350009.6元。僅此一項(xiàng)《人身?yè)p害賠償解釋》規(guī)定的死亡賠償金就比沒(méi)有此賠償項(xiàng)目的《條例》多出35萬(wàn)元，由此可見二者之間賠償數(shù)額的巨大差異。按照《人身?yè)p害賠償解釋》第18條和《精神損害賠償解釋》第9條規(guī)定，在賠償了死亡賠償金或殘疾賠償金之后還可以再賠償精神損害撫慰金，而《條例》僅規(guī)定最高賠償6年的精神損害撫慰金。最后，在賠償方法方面，《條例》第52條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償費(fèi)用，實(shí)行一次性結(jié)算；而《人身?yè)p害賠償解釋》第19條第2款規(guī)定，器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。第31條、33條規(guī)定，殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、殘疾扶助器具費(fèi)的未來(lái)賠償項(xiàng)目，賠償義務(wù)人可請(qǐng)求以定期金的方式給付，而其他賠償費(fèi)用原則上為一次性賠償。

由于《條例》與《民法通則》及其司法解釋在醫(yī)療損害賠償標(biāo)準(zhǔn)方面存在上述方面的差異，在司法實(shí)踐中就會(huì)發(fā)生這樣的情況：對(duì)造成患者死亡的一級(jí)醫(yī)療事故案件，患者家屬所得到的賠償金遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如造成中度傷殘后果的二級(jí)醫(yī)療事故案件獲得的賠償金高，并且類似案件依據(jù)不同的賠償標(biāo)準(zhǔn)得到的賠償金額也不同。例如：某醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生用導(dǎo)尿管時(shí)刺破兩患者的輸尿管，一患者走醫(yī)療事故鑒定之路，另一患者走司法鑒定之路，結(jié)果前者按《條例》規(guī)定獲賠3萬(wàn)多元，后者根據(jù)《人身?yè)p害賠償解釋》獲賠14萬(wàn)元{19}。此外，在司法實(shí)踐中還存在對(duì)醫(yī)療事故的處理同時(shí)也適用《民法通則》規(guī)定的情況，即將兩種賠償標(biāo)準(zhǔn)交叉使用。如《北京市高級(jí)人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問(wèn)題的意見》第21條規(guī)定：“確定醫(yī)療事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條至第52條的規(guī)定；如參照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理將使患者所受損失無(wú)法得到基本補(bǔ)償?shù)模梢赃m用《民法通則》及相關(guān)司法解釋的規(guī)定適當(dāng)提高賠償數(shù)額?！边@種做法使得《條例》僅具有被參考的價(jià)值，同時(shí)賦予了法官過(guò)多的自由裁量權(quán)，其裁判的案件難以形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)案之間的賠償數(shù)額的差距也會(huì)進(jìn)一步增大。這使得《條例》的規(guī)定有被趨于邊緣化和閑置的危險(xiǎn)。

在司法實(shí)踐中，適用不同的法律造成賠償數(shù)額差距較大，從而形成了不同的訴訟請(qǐng)求?；挤酵ǔ１荛_《條例》，請(qǐng)求法院根據(jù)《人身?yè)p害賠償解釋》確定賠償標(biāo)準(zhǔn)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，最直接的目的就是追求賠償數(shù)額的最大化。但是，如果醫(yī)方承擔(dān)巨額的賠償責(zé)任，而完全忽略醫(yī)院的非贏利性、醫(yī)療行為的高風(fēng)險(xiǎn)性、患者個(gè)體差異性、醫(yī)療資源的嚴(yán)重短缺性等特點(diǎn)，將會(huì)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)災(zāi)難性的影響。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)癱瘓或破產(chǎn)，受害的就不僅是個(gè)別患者，而是整個(gè)社會(huì)的公民。醫(yī)療糾紛的發(fā)生并非醫(yī)患雙方的意愿，法律需要做的就是平衡各方當(dāng)事人的利益，不能只強(qiáng)調(diào)某一方利益的重要性，而忽視另一方的利益。因此，在審理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，為緩解賠償標(biāo)準(zhǔn)二元化所造成的巨大差異，法院適用《條例》的規(guī)定時(shí)應(yīng)適當(dāng)提高賠償標(biāo)準(zhǔn)，而依據(jù)《人身?yè)p害賠償解釋》處理時(shí)不宜判決醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)過(guò)高的賠償金額，尤其是對(duì)精神撫慰金的高額賠償要予以限制。同時(shí)，考慮到醫(yī)學(xué)進(jìn)步和醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)限制醫(yī)療過(guò)失責(zé)任的賠償責(zé)任。……因?yàn)槌^(guò)必要限度的賠償后果，必然轉(zhuǎn)嫁到全體患者身上，由全體患者以多支出醫(yī)療費(fèi)用的方法承擔(dān)損害賠償?shù)呢?zé)任{18}。只有在法律上尋找出醫(yī)患雙方利益的平衡點(diǎn)，使二者盡量趨于一致，才可以達(dá)到對(duì)同類案件得到相同處理的、公平的結(jié)果。

醫(yī)療損害賠償訴訟的舉證責(zé)任

在《證據(jù)規(guī)定》實(shí)施之前的醫(yī)療損害賠償訴訟中，醫(yī)療損害行為的舉證責(zé)任分配規(guī)則同其他一般人身侵權(quán)行為一樣適用一般的民事舉證責(zé)任分配規(guī)則，即采用“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”的原則，由患方舉證證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的醫(yī)療行為完全符合侵權(quán)行為構(gòu)成要件，要求醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。這種舉證責(zé)任的分配規(guī)則是將所有的關(guān)于醫(yī)療損害訴訟的舉證責(zé)任完全轉(zhuǎn)歸原告負(fù)擔(dān)。但是，這種舉證責(zé)任分配規(guī)則將醫(yī)療損害賠償訴訟視為一般訴訟情形，沒(méi)有考慮到醫(yī)療行為的特殊性，因而在實(shí)踐中出現(xiàn)了許多問(wèn)題。具體說(shuō)，主要有三點(diǎn)：(1)患方通常僅掌握沒(méi)有建立門診檔案的門診病歷，而建有病歷檔案的門診病歷和住院病歷通常由醫(yī)院保管，患方對(duì)此無(wú)法通過(guò)舉證再現(xiàn)診治過(guò)程，支持自己的主張?；挤揭婪ㄖ荒懿殚喓蛷?fù)印病歷，卻不能獲取原件；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持有的病歷是由醫(yī)方獨(dú)立記載的，患方處于被動(dòng)地位，無(wú)法保證病歷的真實(shí)性及醫(yī)方配合提供病歷；(3)患方缺乏足夠的醫(yī)學(xué)知識(shí)，不可能詳細(xì)了解具有高度專業(yè)性和復(fù)雜技術(shù)性的醫(yī)療行為的內(nèi)容，完全由患方證明醫(yī)方在診療護(hù)理過(guò)程中存在醫(yī)療過(guò)失有一定的困難。因此，這種舉證責(zé)任的分配規(guī)則有失公允，在司法實(shí)踐中遇到許多困難，也存在較大的障礙，從而影響了對(duì)受害患者一方合法權(quán)益的保護(hù)。

為了平衡醫(yī)患雙方的利益，進(jìn)一步救濟(jì)受害患者的權(quán)利，補(bǔ)強(qiáng)患方處于弱勢(shì)的訴訟地位，在借鑒國(guó)內(nèi)外立法經(jīng)驗(yàn)和審判實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，《證據(jù)規(guī)定》對(duì)醫(yī)療損害行為的舉證責(zé)任進(jìn)行了重新分配，實(shí)行舉證責(zé)任倒置。其第4條規(guī)定：“下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任：……因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任?！备鶕?jù)此條規(guī)定，在醫(yī)療損害賠償訴訟中，大大減輕了患方的舉證責(zé)任，僅需對(duì)醫(yī)患關(guān)系的成立、損害結(jié)果的存在及訴訟請(qǐng)求的合理性承擔(dān)舉證責(zé)任，而把其他的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)方。醫(yī)方須對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)及過(guò)錯(cuò)與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行積極舉證，否則將承擔(dān)敗訴的風(fēng)險(xiǎn)，即實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定和因果關(guān)系推定。醫(yī)方雖然對(duì)醫(yī)療損害行為僅承擔(dān)兩個(gè)構(gòu)成要件的舉證責(zé)任，但卻是醫(yī)療糾紛案件的核心和實(shí)質(zhì)問(wèn)題。然而，我國(guó)實(shí)行完全的過(guò)錯(cuò)推定和因果關(guān)系推定，雖然極大地減輕了患方的舉證責(zé)任，但卻相應(yīng)地給醫(yī)療機(jī)構(gòu)苛以過(guò)重的舉證責(zé)任負(fù)擔(dān)。面對(duì)將來(lái)可能被患方起訴，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員為了保護(hù)自己，在患者到醫(yī)院就醫(yī)的那刻起就開始提防，并進(jìn)行過(guò)度檢查、過(guò)度醫(yī)療，以保存證明自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)的證據(jù)。有的為了規(guī)避有些重大的醫(yī)療行為，特別是手術(shù)可能引起的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)方明哲保身采取防御性的醫(yī)療措施，而不敢冒風(fēng)險(xiǎn)采取積極的治療手段。這樣雖然保護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但過(guò)度的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)方承擔(dān)的過(guò)重的侵權(quán)舉證責(zé)任還是要由患者來(lái)買單，這在某種程度上導(dǎo)致了社會(huì)資源的浪費(fèi)和阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，最終受到損害的將是全體患者。為了遏制這種情況，《侵權(quán)責(zé)任法》第65條第1款規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情實(shí)施合理的診療行為，不得采取過(guò)度檢查等不必要的診療行為。”

由于舉證責(zé)任倒置缺乏具體的適用條件和規(guī)則，法官在審判實(shí)踐中也常會(huì)出現(xiàn)不同程度的問(wèn)題，主要有以下幾種情況：(1)只要是醫(yī)療糾紛的案件，無(wú)論是否屬于“醫(yī)療侵權(quán)”，法官一律采用“舉證責(zé)任倒置”，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任；(2）法官?zèng)]有嚴(yán)格按照“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”和“因果關(guān)系”兩個(gè)要件要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證，而是將所有本該由患方舉證的項(xiàng)目也都由醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證，實(shí)際上是舉證倒置適用上的非法擴(kuò)大；(3）法官不能適時(shí)把握舉證完成的時(shí)機(jī)，將舉證責(zé)任進(jìn)行轉(zhuǎn)移或重新分配，導(dǎo)致訴訟中的一方舉證負(fù)擔(dān)加大{20}。法官在審理醫(yī)療糾紛的案件中沒(méi)能真正理解和把握舉證責(zé)任倒置規(guī)則，以致在適用時(shí)出現(xiàn)混亂的狀態(tài)。因此，處理醫(yī)療糾紛需要提高法官對(duì)法律的認(rèn)知水平和審理案件的駕馭能力。

實(shí)行完全的過(guò)錯(cuò)推定和舉證責(zé)任倒置似乎又有矯枉過(guò)正之嫌，有學(xué)者認(rèn)為，過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的證明應(yīng)采取不同的方案，即受害人應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的表面證據(jù)，初步證明專家有過(guò)錯(cuò)及專家的過(guò)錯(cuò)行為與受害人之間存在因果關(guān)系。此時(shí)，再進(jìn)行過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的推定{21}。為了徹底改變這一問(wèn)題，立法機(jī)關(guān)審議的《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了三種歸責(zé)原則，以解決醫(yī)療損害賠償訴訟的舉證責(zé)任問(wèn)題。該草案對(duì)醫(yī)療損害賠償責(zé)任區(qū)分不同情況規(guī)定了三種歸責(zé)原則：(1)對(duì)診療損害實(shí)行過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則。草案第53條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任”。(2)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任適用過(guò)錯(cuò)推定原則。草案第58條還規(guī)定：“有下列情形之一的，推定醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)：違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的?！?3)醫(yī)務(wù)人員未盡告知義務(wù)的賠償責(zé)任。因藥品、醫(yī)療器械的缺陷造成損害的，根據(jù)《產(chǎn)品質(zhì)量法》的規(guī)定實(shí)行無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。草案第61條規(guī)定：“因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷造成患者損害的，患者可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，也可以向生產(chǎn)者請(qǐng)求賠償。醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，屬于生產(chǎn)者等第三人責(zé)任的，有權(quán)向生產(chǎn)者等第三人追償?！边@些規(guī)定表明，對(duì)醫(yī)療損害賠償訴訟案件適用一般的舉證責(zé)任規(guī)則，針對(duì)上述法定的三種情況實(shí)行過(guò)錯(cuò)推定，即由醫(yī)方承擔(dān)舉證責(zé)任，因藥品、醫(yī)療器械的缺陷造成的醫(yī)療損害責(zé)任適用無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任。在法律上做出這樣的規(guī)定具有一定的合理性，并在實(shí)踐中具有可操作性。因此，筆者認(rèn)為，實(shí)行有限的過(guò)錯(cuò)推定和有限的因果關(guān)系推定是我國(guó)醫(yī)療損害賠償訴訟舉證責(zé)任分配規(guī)則的一個(gè)趨勢(shì)。

醫(yī)療損害賠償案件當(dāng)事人的適格問(wèn)題

醫(yī)療損害賠償案件當(dāng)事人適格是指在醫(yī)療損害賠償訴訟中以自己的名義作為原告起訴或者被告應(yīng)訴的資格。確定適格當(dāng)事人的主體資格是確定案件訴訟當(dāng)事人的基礎(chǔ)，也是案件當(dāng)事人實(shí)施其訴權(quán)的前提?；挤街挥芯邆湓娴馁Y格符合起訴的條件才能向法院起訴。依據(jù)《民事訴訟法》第108條的規(guī)定，原告是與本案有直接利害關(guān)系的公民、法人和其他組織。在醫(yī)療損害賠償訴訟中，有權(quán)作為原告起訴的賠償請(qǐng)求權(quán)人是指因醫(yī)療損害行為或其他致害原因直接遭受人身?yè)p害的受害人、依法由受害人承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的被扶養(yǎng)人和死亡患者的近親屬。然而，在司法實(shí)踐中，因醫(yī)療損害致人死亡的案件往往有遺漏當(dāng)事人的情況，在訴訟過(guò)程中部分原告超出代理權(quán)限與被告在法庭上調(diào)解的情況也時(shí)有出現(xiàn)。例如，筆者在調(diào)查研究中就有這樣一個(gè)案例：一患者因癌癥住院手術(shù)后不久死亡，患者近親屬共有4人作為原告起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其中3個(gè)原告以一般授權(quán)委托另一原告參加訴訟，訴訟中該原告與被告在法庭上調(diào)解，并由法院制作調(diào)解書。法官也忽略了原告的一般授權(quán)，最后原告以法院調(diào)解違反程序和自愿原則為由提出再審申請(qǐng)。此案件案情并不復(fù)雜，只因當(dāng)事人未作出特別授權(quán)進(jìn)行法庭調(diào)解而使得該案件啟動(dòng)再審程序，浪費(fèi)了司法資源。

醫(yī)療損害行為造成患者死亡的，其近親屬、依法由其承擔(dān)撫養(yǎng)義務(wù)的被撫養(yǎng)人有權(quán)請(qǐng)求損害賠償，此時(shí)應(yīng)將同一順序的近親屬列為共同原告參加訴訟。即按照法律規(guī)定的第一順序繼承人、第二順序繼承人、第三順序繼承人的順序規(guī)則有權(quán)提起訴訟。此時(shí)死者近親屬屬于必要共同訴訟人。如果部分患方起訴而其他人沒(méi)有起訴，法院應(yīng)當(dāng)通知其他人作為原告參加訴訟。只有在個(gè)別近親屬放棄求償權(quán)并向法院提交書面放棄聲明時(shí)，才可不列其為共同原告，否則均應(yīng)將同一順序的近親屬列為共同原告。醫(yī)療損害未造成患者死亡的，患者本人可以就醫(yī)療損害所造成的損失請(qǐng)求醫(yī)療損害賠償，包括精神損害撫慰金。依據(jù)最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則＞若干問(wèn)題的意見》第12條的規(guī)定：“近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女?！惫P者認(rèn)為，我國(guó)法律關(guān)于“近親屬”范圍的界定過(guò)于寬泛，患者因醫(yī)療過(guò)失而死亡時(shí)，其近親屬依法請(qǐng)求精神損害賠償?shù)?，?yīng)當(dāng)符合兩個(gè)條件：一是與受害人共同生活的關(guān)系最密切的近親屬享有精神損害賠償?shù)恼?qǐng)求權(quán)。因患者的死亡受打擊最大、受影響最深者應(yīng)為與之朝夕相處的共同生活者，這一共同生活者在未成年人或成年未婚者多為父母或祖父母、外祖父母；在成年已婚者多為配偶；在老年喪偶者則多為子女或?qū)O子女。這些與受害人每天共同生活在一起的關(guān)系最密切者對(duì)患者的死亡通常所受打擊最大，而且他們與受害人之間存在扶養(yǎng)與被扶養(yǎng)的法律關(guān)系，除此之外的其他近親屬通常不能要求獲得賠償。二是依當(dāng)時(shí)的情形可判定與患者共同生活關(guān)系最密切者確實(shí)遭受了巨大的精神痛苦。在《德國(guó)損害賠償法》上有種關(guān)于“震驚損害”的理論，其內(nèi)容是，“依通說(shuō)，在身體健康權(quán)、生命權(quán)受侵害的情況，除了被害人有請(qǐng)求損害賠償?shù)臋?quán)利外，若被害人的最近親屬因受被害人傷亡消息的震撼甚深，致受有非財(cái)產(chǎn)之損害時(shí)，亦可請(qǐng)求損害賠償，惟該震驚之程度必須以極為慘烈，遠(yuǎn)超過(guò)一般情形為限”{22}。依據(jù)這一理論，在劃定判賠的界限時(shí)，這種醫(yī)療損害導(dǎo)致患者死亡的結(jié)果，對(duì)患者近親屬在思想上是否存在一定的準(zhǔn)備為界限。如果患者在醫(yī)療損害發(fā)生之前因患疑難病癥已難治愈而有極大可能引起死亡的，其近親屬對(duì)患者的死亡會(huì)有一定的心理準(zhǔn)備，雖因醫(yī)療損害使患者過(guò)早死亡，親屬的悲痛也不致達(dá)到慘烈的程度，此時(shí)一般不應(yīng)予精神損害賠償。但是，因醫(yī)療損害使患者死亡的結(jié)果，出乎患者親屬的意料，給他們帶來(lái)較大的震驚，這使其親屬對(duì)醫(yī)療損害的結(jié)果在心理上無(wú)法接受時(shí)，法官可斟酌具體案情，給予其近親屬一定的精神損害賠償金。

醫(yī)療損害案件的訴訟時(shí)效及起算點(diǎn)

訴訟時(shí)效可以加快民事交易的流轉(zhuǎn)，及早結(jié)束民事財(cái)產(chǎn)關(guān)系和人身關(guān)系的不確定狀態(tài)，有利于案件當(dāng)事人重視并及時(shí)保護(hù)自己的合法權(quán)益。我國(guó)《民法通則》規(guī)定了兩種訴訟時(shí)效制度：一種是普通訴訟時(shí)效，即向法院請(qǐng)求保護(hù)民事權(quán)利的訴訟時(shí)效期間為2年；另一種是特別訴訟時(shí)效，即“身體受到傷害要求賠償”等情形的訴訟時(shí)效期間為1年。醫(yī)療損害行為存在著違約責(zé)任和侵權(quán)責(zé)任的競(jìng)合狀態(tài)，可以適用不同的訴訟時(shí)效?；颊叩结t(yī)院就醫(yī)，醫(yī)患之間存在醫(yī)療服務(wù)合同的法律關(guān)系。當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有適當(dāng)履行合同義務(wù)發(fā)生醫(yī)療損害行為時(shí)，患者可以選擇違約之訴要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)違約責(zé)任，此時(shí)應(yīng)適用2年的普通訴訟時(shí)效。相反，當(dāng)患方以身體受到傷害選擇侵權(quán)之訴要求醫(yī)方承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任時(shí)，應(yīng)適用1年的特別訴訟時(shí)效。在司法實(shí)踐中，患方起訴時(shí)可根據(jù)案件的具體情況選擇不同的訴因來(lái)適用訴訟時(shí)效期間。如果醫(yī)療損害發(fā)生在1年的訴訟時(shí)效期間內(nèi)，患方可根據(jù)不同的訴求進(jìn)行選擇。當(dāng)醫(yī)療損害已經(jīng)超過(guò)1年時(shí)效而沒(méi)有超過(guò)2年時(shí)效時(shí)，患方可選擇違約之訴以保障其最低限度的救濟(jì)，同時(shí)醫(yī)方也可以超過(guò)訴訟時(shí)效來(lái)抗辯患方的違約訴求。但是，實(shí)踐中卻有不少案件以患者主張超過(guò)1年訴訟時(shí)效為由駁回其訴訟請(qǐng)求，而沒(méi)有變更案由選擇違約之訴。

《民法通則》第137條規(guī)定，訴訟時(shí)效從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起算。《最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行＜中華人民共和國(guó)民法通則＞若干問(wèn)題的意見》第168條規(guī)定：“人身?yè)p害賠償?shù)脑V訟時(shí)效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當(dāng)時(shí)未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢(shì)確診之日起算?！贬t(yī)療損害賠償糾紛案件應(yīng)當(dāng)適用此規(guī)定作為訴訟時(shí)效的起算點(diǎn)。由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和引發(fā)疾病的復(fù)雜性，在醫(yī)療糾紛訴訟時(shí)效起算點(diǎn)的確定上存在著不少問(wèn)題。有的法院從手術(shù)實(shí)施之日起算訴訟時(shí)效，而不是從傷害明顯或經(jīng)檢查確認(rèn)之日起算；有的傷害不明顯的糾紛從患者被診斷出乙肝時(shí)起算，即此時(shí)開始推定為“應(yīng)當(dāng)知道”，而不是經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的傷勢(shì)確診之日起算，從而忽視了患者缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，很難馬上知道所患疾病與醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系；有的醫(yī)療損害行為的傷害后果并不立刻顯現(xiàn)出來(lái)，需要經(jīng)過(guò)多年的時(shí)間才能確定。所以，對(duì)起算點(diǎn)的確定不能過(guò)于草率。有的法院在審查訴訟時(shí)效中止、中斷的事由時(shí)過(guò)于嚴(yán)格，不利于保護(hù)患者的利益，如患者正在住院接受治療無(wú)法起訴的情況也可以考慮適用訴訟時(shí)效中止。當(dāng)然，如果將訴訟時(shí)效屆滿的舉證責(zé)任完全由醫(yī)方承擔(dān)顯然是不公平的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也并不是全部了解患者的具體情況。因此，訴訟時(shí)效起算點(diǎn)確定的問(wèn)題應(yīng)當(dāng)根據(jù)《民法通則》的規(guī)定，并結(jié)合案件的具體情況綜合予以確定，以保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

四、研究結(jié)論

為了有效解決醫(yī)療損害賠償糾紛，立法者試圖通過(guò)“立法二元化”的處理模式調(diào)整醫(yī)療損害行為。但這種立法設(shè)想在司法實(shí)踐中并沒(méi)有得到很好的貫徹和實(shí)踐，與立法意愿有一定的差距，造成目前“司法二元化”的狀況，實(shí)質(zhì)上是立法一元化實(shí)施的結(jié)果?！八痉ǖ亩北砻鳎槍?duì)醫(yī)療行業(yè)的特殊性，我國(guó)司法機(jī)關(guān)既希望通過(guò)《辦法》和《條例》的限額賠償原則片面保護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)受害患者的權(quán)利給予不同程度的救濟(jì)，又希望加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證責(zé)任，對(duì)受害患者予以特殊保護(hù)，及時(shí)救濟(jì)被侵害的權(quán)利。這種立法和司法的愿望存在著一定的矛盾，有時(shí)甚至無(wú)法平衡和協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方的利益。二元化問(wèn)題同時(shí)也凸顯出法律體系的內(nèi)部沖突，影響著司法職能的發(fā)揮，增加了醫(yī)療損害賠償救濟(jì)的成本，違反訴訟效率的要求，加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張，不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧{23}。因此，對(duì)醫(yī)療損害賠償糾紛采用“二元化”的司法處理模式只是權(quán)宜之計(jì)，是對(duì)緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系所采取的一種臨時(shí)方案和政策。從長(zhǎng)遠(yuǎn)的利益考慮，筆者在對(duì)醫(yī)療損害賠償法律適用問(wèn)題進(jìn)行研究分析的基礎(chǔ)上作出以下研究結(jié)論，以求對(duì)目前日益嚴(yán)峻的醫(yī)療損害賠償糾紛的妥善解決有所裨益。

制定和公布侵權(quán)責(zé)任法，確立統(tǒng)一的醫(yī)療損害賠償制度

筆者認(rèn)為，針對(duì)我國(guó)醫(yī)療損害賠償糾紛訴訟中患方、醫(yī)方的實(shí)際情況以及通過(guò)吸收和借鑒司法審判和國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的立法經(jīng)驗(yàn)，將調(diào)整醫(yī)療損害賠償糾紛的法律統(tǒng)一納入到《侵權(quán)責(zé)任法》中是解決醫(yī)療損害賠償糾紛案件法律適用二元化特別是法律適用混亂局面等問(wèn)題的有效途徑。因?yàn)樘幚磲t(yī)療糾紛的二元機(jī)制問(wèn)題最終需要通過(guò)立法解決，立法問(wèn)題不能解決，法律實(shí)踐過(guò)程中也無(wú)法協(xié)調(diào)二元機(jī)制的沖突。同時(shí)，作為一部行政法規(guī)，《條例》的調(diào)整范圍僅限于醫(yī)療事故糾紛，而不能調(diào)整醫(yī)療事故之外的其他醫(yī)療損害賠償糾紛，所以其在調(diào)整醫(yī)患雙方的民事法律關(guān)系方面存在著很大的局限性，面對(duì)當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系已顯得力不從心，并且容易造成法律適用中的沖突局面。解決好醫(yī)療損害的賠償問(wèn)題，不僅是法律問(wèn)題，也是一個(gè)社會(huì)的問(wèn)題，要把充分保護(hù)患方的合法權(quán)益作為出發(fā)點(diǎn)，一方面彌補(bǔ)患方所受損害，同時(shí)也要促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療科技水平。公平地確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的賠償責(zé)任至關(guān)重要。醫(yī)療行為具有侵襲性、高風(fēng)險(xiǎn)性，醫(yī)學(xué)科學(xué)是在不間斷的臨床實(shí)驗(yàn)中取得發(fā)展的，成功的經(jīng)驗(yàn)通常是建立在無(wú)數(shù)次失敗的基礎(chǔ)之上，如果只允許常規(guī)診斷不允許探索，只許成功不許失敗，那么醫(yī)學(xué)將會(huì)停滯不前，從終極的意義上來(lái)講損害的將是全體患者和整個(gè)人類的利益。面對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療損害賠償糾紛的現(xiàn)狀和法律適用中存在的二元化體制的混亂狀態(tài)及其他一些問(wèn)題，盡快制定《侵權(quán)責(zé)任法》，確立統(tǒng)一的醫(yī)療損害賠償制度就顯得非常重要。目前，把醫(yī)療損害賠償責(zé)任統(tǒng)一納入到侵權(quán)行為規(guī)則之中，并將其上升為法律的條件已基本成熟。我國(guó)立法機(jī)關(guān)起草的《侵權(quán)責(zé)任法》在第七章專章規(guī)定了“醫(yī)療損害責(zé)任”，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的說(shuō)明義務(wù)、注意義務(wù)、過(guò)錯(cuò)推定、因果關(guān)系、賠償責(zé)任以及患者的知情權(quán)、查閱權(quán)、求償權(quán)等內(nèi)容都做出了較為合理的規(guī)定。雖然該草案對(duì)于醫(yī)療損害類型的規(guī)定畢竟只有14個(gè)條文，但對(duì)于目前有效解決醫(yī)療損害賠償法律適用上存在的問(wèn)題將起到積極的作用。通過(guò)立法機(jī)關(guān)對(duì)這部法律草案的不斷充實(shí)和完善，相信《侵權(quán)責(zé)任法》確立統(tǒng)一的醫(yī)療損害賠償制度，為正確適用醫(yī)療損害賠償法律做出行之有效的制度設(shè)計(jì)。

制定和公布專門的醫(yī)療損害賠償法，規(guī)定統(tǒng)一的醫(yī)療損害賠償責(zé)任

醫(yī)療行為與患者的生命健康權(quán)息息相關(guān)，事關(guān)百姓的福祉。要真正實(shí)現(xiàn)規(guī)范我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療工作秩序、維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，只是在作為民事基本法組成部分的侵權(quán)責(zé)任法中僅規(guī)定“醫(yī)療損害責(zé)任”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。立法機(jī)關(guān)起草的《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于“醫(yī)療損害責(zé)任”的規(guī)定僅有14個(gè)條文，對(duì)于目前法律適用上存在的醫(yī)療損害賠償?shù)碾p軌制并未制定明確、細(xì)致的解決方案。即使出臺(tái)了《侵權(quán)責(zé)任法》