非布司他·病例分享

非布司他治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病例分享林XX男性41歲漁民分享病例

反復(fù)發(fā)作雙足紅腫熱痛3年，再發(fā)伴左踝、左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛3天

主訴患者3年前因飲酒后突發(fā)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)尿酸和血沉均高于正常值，診斷為“痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”，給予口服秋水仙堿、靜脈輸液治療3天（具體藥物不詳）后好轉(zhuǎn)。此后每年發(fā)作3-5次，分別累及雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、足背、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等。發(fā)作多與飲食（飲酒、喝湯、進(jìn)食海鮮等）或勞累有關(guān)，當(dāng)?shù)刈⑸渌幬镏委熀箨P(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀可緩解。曾口服別嘌呤醇降尿酸治療，出現(xiàn)皮炎，停藥治療后皮炎好轉(zhuǎn)，后未再口服降尿酸藥物。

近1年發(fā)作次數(shù)頻繁?；颊邇H在發(fā)作時(shí)口服秋水仙堿、非甾體藥物或靜脈輸液治療。3天前，患者再次出現(xiàn)左足背、左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，行走活動(dòng)受限，伴低熱、口干，來(lái)我院就診，以“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”收住院。現(xiàn)病史左足背、左足第一跖趾關(guān)節(jié)局部發(fā)紅、腫脹、皮溫升高，局部壓痛既往史

有高血壓病、雙腎多發(fā)結(jié)石病史。

體格檢查

T37.6℃，P96次/分，BP140/100mmHg，一般情況可，體型偏胖，淺表淋巴結(jié)（-），心肺（-），腹部（-）。左踝、左足背、左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹明顯，皮膚局部發(fā)紅，壓痛（+++），局部皮溫升高。血常規(guī)：WBC10.3×109

/L，N%82%，RBC3.31×1012/L，HGB106g/L生化：Bun7.6

mmol/L，Cr138

umol/L，UA786umol/L，總膽固醇6.73

mmol/L血沉：68mm/HC-反應(yīng)蛋白：31mg/L雙腎B超：雙腎多發(fā)結(jié)石輔助檢查

依托考昔片：60mgpo

qd碳酸氫鈉片：1.0po

tid秋水仙堿1.0mgpo

qd靜滴活血化瘀類(lèi)中成藥注射液針刀鏡治療術(shù)（左踝關(guān)節(jié)、左足第一跖趾關(guān)節(jié)）治療方案針刀鏡術(shù)中處理采用局部麻醉，術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)檢查和灌洗關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、滑膜及軟組織見(jiàn)白色尿酸鹽結(jié)晶術(shù)后患者左足背、左踝、左足第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛緩解，但尿酸水平仍較高。降尿酸如何用藥：1.別嘌呤醇：患者出現(xiàn)過(guò)皮炎，過(guò)敏反應(yīng)，禁止使用2.苯溴馬?。弘p腎多發(fā)結(jié)石，不能使用3.丙磺舒：患者有腎功能不全，不可應(yīng)用

Weneed…新型降尿酸藥耐受性更好療效更優(yōu)日常藥物維持治療非布司他40mg口服1/日碳酸氫鈉1.0口服3/日痛風(fēng)發(fā)作加用依托考昔片1片/日、秋水仙堿，腫痛嚴(yán)重時(shí)可考慮應(yīng)用針刀鏡治療1個(gè)月后復(fù)查血常規(guī)：WBC8.9×109/L，N%73%，RBC3.98×1012/L，HGB112g/L生化：Bun7.2

mmol/L，Cr126

umol/L，UA386umol/L，總膽固醇5.78mmol/L血沉：18mm/HC-反應(yīng)蛋白：5.6mg/L總結(jié)此病例應(yīng)用非布司他治療后情況1.用藥1個(gè)月后血尿酸水平基本降至正常2.治療期間出現(xiàn)有痛風(fēng)小發(fā)作，發(fā)作程度較治療前明顯減輕，口服非甾體抗炎藥能緩解3.腎功能未進(jìn)一步加重4.血膽固醇水平較前有所降低5.針刀鏡治療關(guān)節(jié)未再發(fā)作非布司他——作用機(jī)制對(duì)黃嘌呤氧化酶(XO)高度選擇性抑制→不影響其它嘌呤、嘧啶合成和代謝→不良反應(yīng)↓同時(shí)抑制氧化型和還原型的黃嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有強(qiáng)力降低尿酸的作用；

小劑量即可發(fā)揮較高活性，相對(duì)安全?！鷮?duì)輕中度腎功能不全者安全有效，無(wú)需調(diào)整劑量，且耐受性良好→對(duì)于不適合于別嘌呤醇治療的患者療效確切，且安全，耐受性良好非布司他不同于別嘌呤醇的、新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑藥代動(dòng)力學(xué)

吸收：生物利用度47%。食物不影響其降尿血酸效果。分布：血漿蛋白結(jié)合率99.2％代謝：藥物主要經(jīng)肝臟代謝，代謝為非活性物質(zhì)，對(duì)嘌呤或嘧啶分解代謝途徑的酶不敏感半衰期

：5～8h

排泄：代謝后的非活性物質(zhì)49%通過(guò)腎臟排泄、45%經(jīng)過(guò)肝臟排泄，屬于多途徑排泄

別嘌呤醇（活性體）活性本體不活性體非布司他（活性體）腎臟尿中排泄糞中排泄尿中排泄腎臟排泄路徑：別嘌呤醇是在肝臟代謝后成為活性產(chǎn)物-羥基嘌呤，只通過(guò)腎臟排泄，是單途徑排泄。所以，腎功能不全的患者需要調(diào)整劑量。排泄路徑：非布司他是在肝臟代謝后成為非活動(dòng)產(chǎn)物，通過(guò)膽汁和腎臟排泄，是多途徑排泄。包括糞便和尿，所以輕、中度腎功能不全患者，無(wú)需調(diào)整劑量。肝臟肝臟非布司他腎功能不全患者無(wú)需調(diào)整劑量FOCUS研究是一項(xiàng)為期5年的開(kāi)放性Ⅱ期臨床研究，評(píng)價(jià)了長(zhǎng)期服用非布司他治療痛風(fēng)的療效和安全性。該研究納入116例痛風(fēng)患者，通過(guò)為期5年的長(zhǎng)期治療，93%患者血清尿酸水平＜360μmol/L。非布司他40、80和120mg/d組患者的血清尿酸水平分別比基線(xiàn)水平降低49.2%、47.1%和50.7%。整個(gè)研究過(guò)程中有47.4%的患者報(bào)告痛風(fēng)發(fā)作需要治療，第5年，痛風(fēng)發(fā)作降低到零。血清尿酸水平持續(xù)降低與痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)減少密切關(guān)聯(lián)。此研究初期有26例受試者可觸及痛風(fēng)石，其中69%的受試者經(jīng)過(guò)治療后痛風(fēng)石消失。SchumacherHRJr,BeckerMA,LloydE,etal.Febuxostatinthetreatmentofgout:5-yrfidingsoftheFOCUSeffi

cacyandsafetystudy[J].heumatology,2009,48(2):188-194.APEX研究為期28周，共納入1072例高尿酸血癥(血清尿酸水平≥480μmol/L)且腎功能正?；蚴軗p(50＜血清肌酐≤80ml/min)的痛風(fēng)患者。隨機(jī)給予80、120和240mg/d非布司他和300mg/d別嘌呤醇(腎功能不全患者劑量調(diào)整為100mg/d)及安慰劑，連續(xù)28周。3個(gè)月隨訪(fǎng)結(jié)果表明，80、120和240mg/d非布司他組患者血清尿酸水平下降至360μmol/L以下者分別為48.1%、65.1%和68.7%，療效顯著優(yōu)于別嘌呤醇(22.4%，P＜0.001)及安慰劑組(0%)。腎功能損害患者使用80、120和240mg/d非布司他后分別有44%、45%和60%達(dá)到終點(diǎn)，而100mg/d別嘌呤醇組為0。此外，非布司他80、120和240mg/d組血清尿酸水平分別降低48%、55%和68%，別嘌呤醇組降低34%，安慰劑組降低4%。

SchumacherHRJr,BeckerMA,WortmannRL,etal.Effectsoffebuxostatversusallopurinolandplaceboinreducingserumurateinsubjectswithhyperuricemiaandgout:a28-week,phaseⅢ,randomized,double-blind,parallel-grouptrial[J].ArthritisRheum,2008,59(11):1540-1548.FACT研究結(jié)果表明，非布司他80和120mg/d組血清尿酸水平下降至360μmol/L以下者分別為53%和62%，療效顯著優(yōu)于別嘌呤醇組(21%，P＜0.001)，血清尿酸水平分別下降(44.7±19.1)%和(51.5±19.9)%，顯著優(yōu)于別嘌呤醇組[(33.0±15.3)%]。非布司他各劑量組及別嘌呤醇組各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P＜0.001)。

APEX研究和FACT研究均發(fā)現(xiàn)，接受非布司他治療患者的血清尿酸濃度在2周后即降至＜6mg/dl且能在整個(gè)治療期內(nèi)得以維持。

BeckerMA,SchumacherHRJr,WortmannRL,etal.Febuxostatcomparedwithallopurinolinpatientswithhyperuricemiaandgout[J].N