劉蘇平衡與協(xié)調的評估(修)

江蘇省康復醫(yī)學培訓中心

參照2012年《康復治療技術操作規(guī)范》目前一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點授課內容及重點平衡評定的定義和內容（熟悉）平衡評定的適應證和禁忌證（重點掌握）平衡臨床評定內容、方法及操作（重點掌握）平衡量表評定內容、方法及操作（重點掌握）平衡儀器評定內容（了解）平衡功能評估總結（了解）協(xié)調功能評定內容、方法及操作（重點掌握）目前二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點平衡是指人體在不同環(huán)境和情況下維持身體穩(wěn)定的能力，是完成各項日常生活活動的基本保證。保持平衡：人體質心必須垂直落在支持面上方或范圍內。支持面大，容易保持身體的平衡。支撐面是指人體在各種體位下（臥、坐、站立、行走）所依靠的接觸面。人體站立時的支撐面為兩足及兩足之間的面積。目前三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點評定人體維持身體穩(wěn)定性的過程稱平衡評定。包括靜態(tài)評定和動態(tài)評定。目前四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點人體平衡的三種狀態(tài)靜態(tài)一級平衡，指人體在無外力作用下，在睜眼和閉眼時維持某種姿勢穩(wěn)定的過程。自動態(tài)二級平衡，指在無外力作用下從一種姿勢調整到另外一種姿勢的過程中，保持平衡狀態(tài)。他動態(tài)三級平衡，指人體在外力的作用下，當身體質心發(fā)生改變時，迅速調整質心和姿勢，保持身體平衡的過程。目前五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點靜止狀態(tài)下的平衡控制（1級）在不同體位時能否保持平衡睜、閉眼時能維持姿勢穩(wěn)定在一定時間內能對外界變化做出必要的姿勢調整反應目前七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點運動狀態(tài)下的平衡控制（2級）能精確地完成運動能完成不同速度的運動（包括加速和減速）運動后能回到初始位置或保持新的體位平衡如在不同體位下伸手取物目前九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點運動狀態(tài)下的平衡控制(3級）動態(tài)支撐面內當支撐面發(fā)生移動時能保持平衡如，在行使的汽車或火車中行走姿勢反射當身體處在不同體位時，由于受到來自于不同方向的外力(如推力或拉力)而發(fā)生移動，了解機體建立新平衡的反應時間和運動時間目前十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點與平衡有關的日?；顒樱磕壳笆豁揬總數(shù)八十五頁\編于十七點平衡評估方法臨床觀察observation量表評定scale儀器檢查平衡測試系統(tǒng)Balanceevaluationsystem,BES目前十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1、定義觀察受檢者在休息狀態(tài)下的靜態(tài)平衡功能和活動狀態(tài)下的動態(tài)平衡功能。2、適應證與禁忌證（1）適應證：凡是不能維持身體穩(wěn)定性的疾患（？？）都需要進行平衡評定。（2）禁忌證：沒有絕對禁忌證。不能負重站立者（如下肢骨折未愈合），不適宜評定站立位平衡；不能主動合作者不適宜評定動態(tài)平衡。目前十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點與平衡障礙相關的常見疾患腦血管病變腦、脊髓外傷性損傷腦、脊髓炎性病變、腫瘤神經退行性病變（多系統(tǒng)萎縮、運動神經元病等）帕金森病或綜合征肌張力張力障礙性疾病腦積水外周神經病變（格林巴利等）、外傷與前庭相關的疾患軀干、下肢骨關節(jié)、肌肉損傷、病變、畸形……目前十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點3、設備與用具不需要設備。4、操作方法與步驟（1）跪位平衡反應：受檢者跪位，檢查者將受檢者上肢向一側牽拉，使之傾斜。1）陽性反應：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線的調整，被牽拉一側出現(xiàn)保護性反應，對側上、下肢伸展并外展；2）陰性反應：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線的調整，被牽拉一側和另一側上、下肢未出現(xiàn)上述反應或僅身體的某一部分出現(xiàn)陽性反應。目前十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（2）坐位平衡反應：受檢者坐在椅子上，檢查者將受檢者上肢向一側牽拉。1）陽性反應：頭部和軀干上部出現(xiàn)向中線的調整，被牽拉一側出現(xiàn)保護性反應，另一側上、下肢伸展并外展；2）陰性反應：頭部和軀干上部未出現(xiàn)向中線的調整，被牽拉一側和另一側上、下肢未出現(xiàn)上述反應或僅身體的某一部分出現(xiàn)陽性反應。目前十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（3）站立位平衡反應：Romberg檢查法1851年Romberg制定了簡易的平衡功能檢測方法受檢者雙足并攏直立，觀察其在睜、閉眼時身體搖擺的情況稱之為Romberg｀s征，又稱為“閉目直立檢查法”強化Romberg檢查法1966年Gragbiel使用單腿直立檢查法及強化Romberg檢查法單腿直立檢查法：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時間長短，最長維持時間為30秒強化Romberg檢查法：受檢者兩足一前一后、足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時身體的搖擺，最長維持時間為60秒目前十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（4）跨步反應：受檢者站立位，檢查者向左、右、前、后方向推動受檢者身體。1）陽性反應：腳快速向側方、前方、后方跨出一步，頭部和軀干出現(xiàn)調整；2）陰性反應：不能為維持平衡而快速跨出一步，頭部和軀干不出現(xiàn)調整。目前十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（5）活動：評定在活動狀態(tài)下能否保持平衡。例如，坐、站立時移動身體；在不同條件下行走，包括腳跟碰腳趾，足跟行走，足尖行走，走直線，側方走，倒退走，走圓圈，繞過障礙物行走等等。ADL是檢測患者平衡最好的活動目前十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點5、注意事項檢查過程中應確保受檢者的安全。目前二十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1、定義利用量表評定受檢者的靜態(tài)和動態(tài)平衡。2、適應證與禁忌證

同平衡一、臨床觀察評定。3、設備與用具評定平衡功能的量表，秒表，小凳子，椅子，皮尺。目前二十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點4、操作方法與步驟（1）Berg平衡量表：是目前國際上腦卒中患者最常用的平衡評價量表，既可以評定受檢者在靜態(tài)和動態(tài)下的平衡功能，也可以用來預測正常情況下摔倒的可能性。BBS操作簡便，已被證實在腦卒中患者中具有較好的信度、效度和敏感性。有14個項目，需要20分鐘完成，滿分56分，低于40分表明有摔倒的危險。具體評定內容和標準如下（表）目前二十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前二十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前二十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點Berg平衡量表評定者按照說明示范每個項目和（或）給予受試者指導。如果某個項目測試雙側或測試1次不成功需要再次測試，則記分時記錄此項目的最低得分。測試所需的裝置是一塊秒表或帶有秒針的手表，一把直尺或帶有5、12、25cm刻度的測量尺。測試所需的椅子要高度適中。在進行第12項任務時要用到一個臺階或一只高度與臺階相當?shù)男〉首?。目前二十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點受試者體位：坐于治療床上測試命令：請站起來目前二十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點受試者體位：站立位測試命令：請盡量站穩(wěn)目前二十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點受試者體位：坐在椅子上，雙足平放在地上、背部要離開椅背測試命令：請將上肢交叉抱在胸前并盡量坐穩(wěn)目前二十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（4）從站立位坐

4分

最小量用手幫助安全地下

3分

借助于雙手能夠控制身體的下降

2分

用小腿后部頂住椅子來制身體的下降

1分

獨立地坐，但不能控制身體的下降

0分

需要他人幫助坐下

受試者體位：站立位

測試命令：請坐下目前二十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（5）床-椅轉移

4分

稍用手扶就能夠安全地轉移

3分

絕對需要用手扶著才能夠安全地轉移

2分

需要口頭提示或監(jiān)視才能夠轉移

1分

需要一個人的幫助

0分

為了安全，需要兩個人的幫助或監(jiān)視

受試者體位：坐于治療床上，雙足平放于地面

測試命令：請坐到有扶手的椅子上，再坐回床上請坐到無扶手的椅子上，再坐回床上

目前三十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（6）無支持閉目

4分

能夠安全地站立10秒站立

3分

監(jiān)視下能夠安全地站立10秒

2分

能站3秒

1分

閉眼不能達3秒鐘，但站立穩(wěn)定

0分

為了不摔倒而需要兩個人幫助

受試者體位：站立位

測試命令：請閉上眼睛，盡量站穩(wěn)目前三十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（7）雙腳并攏無支持站立

4分

能夠獨立地將雙腳并攏并安全地站立1分鐘

3分

能夠獨立地將雙腳并攏并并在監(jiān)視下站立1分鐘

2分

能夠獨立地將雙腳并攏，但不能保持30秒

1分

需要別人幫助將雙腳并攏，但能夠雙腳并攏站15秒

0分

需要別人幫助將雙腳并攏，雙腳并攏站立不能保持15秒

受試者體位：站立位

測試命令：請將雙腳并攏并且盡量站穩(wěn)目前三十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（8）站立位時上肢向前伸展并向前移動

4分

能夠向前伸出>25厘米

3分

能夠安全地向前伸出>12厘米

2分

能夠安全地向前伸出>5厘米

1分

上肢能夠向前伸出，但需要監(jiān)視

0分在向前伸展時失去平衡或需要外部支持受試者體位：站立位測試命令：將手臂抬高90度，伸直手指并盡力向前神，請注意雙腳不要移動說明：上肢向前伸展達水平位，檢查者將一把尺子放在肢尖末端，手指不要觸及尺子。測量的距離是被檢查者身體從垂直位到最大前傾位時手指向前移動的距離。如有可能，要求被檢查者伸出雙臂以避免軀干的旋轉目前三十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點受試者體位：站立位測試命令：請將你雙腳前面的拖鞋撿起來目前三十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點受試者體位：站立位測試命令：雙腳不要動，先向左側轉身向后看。然后，再向右側轉身向后看。目前三十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點受試者體位：站立位測試命令：請轉一圈，暫停，然后在另一個方向轉一圈目前三十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點受試者體位：站立位測試命令：請將左右腳交替放到臺階/凳子上，直到每只腳都踏過4次臺階或凳子。目前三十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點受試者體位：站立位測試命令：請將一只腳放在另一只腳的正前方并盡量站穩(wěn)。如果不行，就將一只腳放在另一只腳盡量遠的地方。目前三十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點受試者體位：站立位測試命令：請單足站立盡可能長時間目前三十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點功能性平衡分級目前四十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前四十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前四十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點評定結果總分：47分（良）功能性平衡分級：可以獨立行走目前四十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（2）“站起-走”計時測試（thetimedupandgotest,TUGT）：測試受檢者從座椅站起，向前走3米，折返回來的時間并觀察患者在行走中的動態(tài)平衡。目前四十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點站起-走”計時測試測試方法：受試者坐在一張有扶手的靠背座椅上（椅子座高約45cm，扶手高約20cm），身體靠在椅背上，雙手放在扶手上。如果使用助行具（如手杖、助行架），則將助行具握在手中。在離座椅3米／5米遠的地面上貼一條彩條或劃一條可見的粗線或放一個明顯的標記物。當測試者發(fā)出“開始”的指令后，受試者從靠背椅上站起。站穩(wěn)后，按照平時走路的步態(tài)，向前走3米／5米，過粗線或標記物處后轉身，返回并坐回座椅，靠到椅背上。測試者記錄受試者背部離開椅背到再次坐下靠到椅背所用的時間，以及在完成測試過程中出現(xiàn)可能會摔倒的危險性。如果沒有標準的扶手靠背椅，也可以用一般的辦公用靠背椅來代替，評定時受試者將雙手放在雙腿上。每次評定均用相同的靠背椅，每次測試2次，中間休息1分鐘，取其均數(shù)作為結果。目前四十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點評分標準①記錄所用的時間；②對測試過程中的步態(tài)及可能會摔倒的危險性按以下標準打分：正常1分；非常輕微異常2分；輕度異常3分；中度異常4分；重度異常5分。如果患者得分3分或以上，則表示有跌倒的危險。目前四十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點③使用助行具的評分標準：除了記錄所用的時間外，對檢查過程中的步態(tài)及可能會摔倒的危險性按以下標準打分，具體評定內容和標準如下：未使用1分單腳拐2分四腳拐3分助行架4分目前四十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前四十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點意義：TUGT是一種快速定量評定功能性步行能力的方法，也可以間接反映動態(tài)平衡情況，國外已廣泛用于腦卒中臨床評定和研究中，國內測試研究結果證明此種評定方法在我國腦卒中患者的臨床應用中也具有很高的信度和效度。目前沒有常模，通常治療前后對比。目前四十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點（3）Brunel平衡量表：包括坐位平衡、站立平衡和行走功能12個項目，根據受檢者的完成情況記分，每通過1個項目記1分，不通過記0分，滿分12分。具體評定內容和標準如下（表1-6-3）。目前五十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前五十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點補充：動態(tài)步行指數(shù)DynamicGaitIndex，DGI目前五十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點ThefunctionalReachTest在與肩水平的墻面上固定一個直尺，要求受試者站在墻邊（不要靠到墻上），前臂抬起，手握拳，標記出掌指關節(jié)的位置（起始位）要求受試者盡可能沿著與直尺平行的方向，向前前伸。指令“盡可能向前伸，但不要邁步”可先嘗試兩次，再進行三次測量，取平均值。少于6或7英寸，表明平衡受限。大多數(shù)健康人可達到10英寸目前五十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點補充：

ActivitiesSpecificBalanceConfidenceScale

在完成下面每個活動時，請從如下的分級量表中選擇一個合適的數(shù)字，指出你的信心水平。當進行如下活動時，你有多大的信心不會失去平衡或變得不穩(wěn)定？在房間內步行？__________%上下樓梯？__________%彎下腰從地面壁櫥里拿起一只拖鞋？__________%從與眼睛水平的高度的架子上夠一個小罐子？__________%靠足尖站立并夠自己頭上方的東西？__________%站在一個椅子上夠東西？__________%Sweep掃地？__________%走出房子并走到停在車道的車旁？__________%進入汽車?__________%穿過停車場走到購物商場？__________%在斜坡上下走動？__________%在一個擁擠的商場內行走，里面的人快速的經過你？__________%當你在商場內行走時，會被人撞倒？__________%當握住扶手時上下自動扶梯？__________%當手里拿著包裹不能握扶手時，上下自動扶梯？__________%走在結冰的人行道上？__________%目前五十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點5、注意事項熟悉所使用的量表和評分標準，嚴格按照標準評定。評定時注意受檢者的安全，避免發(fā)生意外。目前五十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1、定義采用平衡測量儀評定受檢者的靜態(tài)和動態(tài)平衡功能。

2、適應證與禁忌證同平衡一、臨床觀察評定。3、設備與用具各類平衡測試儀。

目前五十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點平衡測試系統(tǒng)原理通過計算機系統(tǒng)控制和分離各種感覺信息的輸入目的觀察軀體感覺、視覺、前庭系統(tǒng)對于平衡及姿勢控制的作用與影響結果數(shù)據及圖的形式顯示計算機動態(tài)姿勢圖

(ComputerizedDynamicPosturography，CDP)目前五十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前五十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點影響人體平衡的因素平衡感覺輸入中樞神經系統(tǒng)的整合外周運動的控制目前五十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點4、操作方法與步驟（1）按照平衡測試儀的具體測試要求站在測試板上；（2）測試睜眼狀態(tài)下的身體穩(wěn)定性；（3）測試閉眼狀態(tài)下的身體穩(wěn)定性；（4）測試當屏幕光標移動或測試板移動時身體的穩(wěn)定性（動態(tài)平衡）5、注意事項熟悉操作步驟，嚴格按照說明書操作。評定中注意受檢者的安全，避免發(fā)生意外。目前六十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點靜態(tài)平衡測試SMS:BalancePerformanceMonitor(BPM)ERBE:Balance國產BasicBalanceMaster?目前六十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點靜態(tài)平衡測試目前六十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點靜態(tài)平衡測試受力平臺和顯示器保持穩(wěn)定，測定人體在睜、閉眼、外界視動光刺激時的重心平衡狀態(tài)主要參數(shù)重心的位置(centerofgravity,COG)重心移動路徑的總長度、面積左右向（x軸）和前后向（y軸）的重心位移平均速度重心擺動的功率譜睜、閉眼時的重心參數(shù)比值，等等目前六十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點上：健康老人，下：腦卒中老人目前六十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點腦卒中正常腦卒中目前六十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前六十六頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點目前六十七頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點動態(tài)平衡測試方法在被測試者無意識的狀態(tài)下，支撐面移動(如前后水平方向，前上、后上傾斜)，或顯示器及其支架突然搖動被測試者以軀體運動反應跟蹤出現(xiàn)在顯示器上的視覺目標，保持重心平衡目的了解機體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應了解大腦感知覺的綜合能力目前六十八頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點動態(tài)平衡測試方法BalanceMasterEquitestBiodex:Balance目前六十九頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點補充：感覺整合測試—SOT是最具代表性的測試，亦是所有針對感覺系統(tǒng)方面所有測試的基礎。蒙眼－全箱擺動：反映前庭調節(jié)功能蒙眼－足板擺動：反映本體感覺調節(jié)功能睜眼－全箱擺動：反映視覺調節(jié)功能目前七十頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點平衡功能評估總結傳統(tǒng)觀測法—粗略、主觀，缺乏量化，主要用于篩選Romberg法及強化Romberg法，單腿直立檢查法，Wolfson姿勢性應力試驗法，閉目原地踏步法，前庭步測驗法，平衡木行走法……量表評定法—國內外廣泛使用，較客觀及敏感，缺乏精確度Berg平衡量表，F(xiàn)ugl-meyer平衡、Brunel平衡表、Tinetti量表，PASS、DGI、Up-Go計時測試，功能性前伸，跌倒危險指數(shù)……平衡測試儀評定—檢測定量、客觀靜態(tài)平衡測試儀，動態(tài)平衡測試儀目前七十一頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點協(xié)調評定協(xié)調（coordination）是人體多組肌群共同參與并相互配合，進行平穩(wěn)、準確、良好控制的運動能力----共濟要求患者能按照一定的節(jié)奏和方向，在一定的時間內用適當?shù)牧α亢退俣韧瓿煞€(wěn)定的動作，達到準確的目標是完成精細運動技能動作的必要條件需要健全的中樞神經系統(tǒng)、感覺系統(tǒng)、運動系統(tǒng)目前七十二頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點協(xié)調評定評定受檢者協(xié)調地運用多組肌群共同參與并相互配合、準確完成運動的過程。目前七十三頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點1、定義評定手部完成指定動作的準確性和協(xié)調能力。2、適應證與禁忌證（1）適應證：

1）腦與脊髓疾患：小腦或前庭疾患、帕金森氏病、老年動脈硬化、腦癱、腦基底節(jié)變性（腦炎或中毒）、脊髓疾病等；2）其它疾患引起的協(xié)調障礙：酒精中毒、巴比妥中毒、慢性肝病、甲狀腺功能亢進、低鈣血癥、堿中毒和進行性肌營養(yǎng)不良癥等。（2）禁忌證：意識障礙、認知障礙或不能主動合作者。3、設備與用具不需要設備。目前七十四頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點4、操作方法與步驟（1）輪替試驗：受檢者雙手張開，一手向上，一手向下，交替轉動；也可以一側手在對側手背上交替轉動。（2）指鼻試驗：受檢者用自己的食指，先接觸自己的鼻尖，再去接觸檢查者的食指。檢查者通過改變自己食指的位置，來評定受檢者在不同平面內完成該試驗的能力。（3）指-指試驗：檢查者與受檢者相對而坐，將食指放在受檢者面前，讓其用食指去接觸檢查者的食指。檢查者通過改變食指的位置，來評定受檢者對方向、距離改變的應變能力。目前七十五頁\總數(shù)八十五頁\編于十七點4、操作方法與步驟（4）拇指對指試驗：受檢者拇指依次與其它四指相對，速度可以由慢漸快。（5）食指對指試驗：受檢者雙肩外展90°，伸肘，再向中線運動，雙手食指相對。（6）握拳試驗：受檢者雙手握拳、伸開。可以同時