高血壓腦出血外科治療理念

第1頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

概述高血壓腦出血（HICH）是指因長期的高血壓和腦動脈硬化使腦內(nèi)小動脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占６０％左右，它是高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病多見于５０—６０歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語甚至意識障礙為其主要表現(xiàn)第2頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

誘因不按規(guī)律服用抗高血壓藥物,是導(dǎo)致高血壓患者腦出血的一個重要危險因素疲勞如工作時間過長、睡眠不足、不規(guī)律,情緒激動如與人爭執(zhí)、生氣、酗酒后過度興奮等,都可使其血壓升高,尤其是患者情緒過于激動時,可使血壓在短時間內(nèi)驟然上升,同樣可誘發(fā)腦出血慢性呼吸道感染及便秘患者,由于咳嗽、用力,可致使腦壓一過性增高,也可能誘發(fā)腦出血換季第3頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓腦出血發(fā)生病因與機制1.微動脈瘤學(xué)說(Microaneurysm,Miliaryaneurysm)2.小動脈壁的脂質(zhì)透明變性學(xué)說(Lipolyalinosis)3.腦血管淀粉樣變性學(xué)說(Amyloidangiopathy)4.腦軟化灶出血---高血壓引起小動脈痙攣或粥樣動脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血第4頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機制

高血壓→腦內(nèi)A粥樣硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣――――→壞死、破裂

BP↑缺血缺氧第5頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月HICH的部位

基底節(jié)區(qū)出血：占70%，包括殼核、內(nèi)外囊和丘腦出血，其是由于豆紋動脈和旁正中動脈等深穿支動脈破裂所致腦葉出血：占10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)

橋腦出血：占10%

小腦出血：小于10％

延髓或中腦者出血極為少見腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血

第6頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀--基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位多損及內(nèi)囊，病人常有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè)呈“凝視病灶”狀和“三偏”癥狀，即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語第7頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀—腦葉出血1.腦葉出血中頂葉出血最常見2.根據(jù)出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀3.額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀4.額葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語等癥狀5.枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀第8頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月腦干出血最常見部位立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓多于48小時內(nèi)死亡臨床癥狀—腦橋出血第9頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月小腦出血輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）重者發(fā)病時或發(fā)病后12－24小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）臨床表現(xiàn)第10頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床癥狀—腦室出血多數(shù)是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到腦室，原發(fā)性腦室出血少見小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡第11頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)手術(shù)時機：早期或超早期（6小時內(nèi)）手術(shù)，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質(zhì)量是非常重要的第12頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月外科手術(shù)治療外科手術(shù)的目的主要在于清除血腫、降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)元有恢復(fù)的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。第13頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月在上述諸多因素中，最重要的也是被大家公認的即術(shù)前意識狀況，有無意識障礙及其程度，可直接反映腦實質(zhì)受累或受損情況手術(shù)適應(yīng)癥第14頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月HICH后意識狀態(tài)的分級

分級GCS評分意識狀態(tài)主要體征Ⅰ級14～15清醒或嗜睡偏癱或失語

Ⅱ級13嗜睡或朦朧偏癱或失語

Ⅲ級10～12淺昏迷偏癱，瞳孔等大

Ⅳ級6～9昏迷偏癱，瞳孔等大或不等

Ⅴ級3～5深昏迷去大腦強直或四肢

軟癱，單或雙瞳孔散大第15頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月基于分級的手術(shù)適應(yīng)癥Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術(shù)。但當出血量較大（>30ml）時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復(fù)Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術(shù)很難奏效，故很少考慮Ⅲ級患者最適宜手術(shù)治療Ⅱ級Ⅳ級患者絕大多數(shù)也適于手術(shù)，但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內(nèi)科療法，根據(jù)病情變化再定Ⅳ級如高齡、體弱、病情進展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計預(yù)后不佳者，也可考慮手術(shù)第16頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)禁忌癥出血后病情進展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷的發(fā)病后血壓過高，≥200/120mmHg、眼底出血、病前有嚴重心、肺、腎功能障礙者腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔均散大者腦干出血者第17頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓腦出血外科手術(shù)方法

1.開顱血腫清除術(shù):小骨窗;大骨窗2.錐顱或鉆孔引流術(shù):軟通道;硬通道3.立體定向血腫排空術(shù):定位框架式;神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)4內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)第18頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月大骨瓣開顱減壓術(shù)（骨窗7x8cm2以上;15x15cm2)多用于出血部位不深，出血量大。中線移位大于10MM，環(huán)池受壓消失。病情分級Ⅲ級以上，并有腦疝形成跡象者小腦出血也多采用此法手術(shù)入路主要包括：顳部入路，額顳入路和外側(cè)裂入路第19頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月大骨瓣開顱減壓術(shù)評價優(yōu)點:血腫與切口距離近直視血腫清除干凈易止血顱內(nèi)高壓,充分減壓缺點:手術(shù)時間長傷口大,

腦損傷重目前開展最多的手術(shù)方式第21頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月小骨瓣開顱減壓術(shù)---（骨窗4x5cm以下)多用于病情較輕，出血量不大的皮丘下或殼核出血還可結(jié)合小骨窗+內(nèi)窺鏡，小骨窗手術(shù)+引流術(shù)治療HICH第22頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第23頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月小骨瓣開顱減壓術(shù)評價優(yōu)點:手術(shù)時間短,傷口相對小,腦損傷輕,血腫清除相對干凈缺點:顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠徹底止血難對不穩(wěn)定岀血手術(shù)難第24頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)評價:

硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù),因為盲穿,易岀血,無法止血,金屬管在顱內(nèi)預(yù)留時間太長,目前很少使用第25頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月軟通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)第26頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月軟通道硬通道顱內(nèi)血腫排空術(shù)肢體肌力≤3級或伴有較重的意識障礙腦葉出血≥30ml殼核出血≥20ml丘腦出血≥10ml小腦出血≥10ml自發(fā)性(原發(fā)、繼發(fā)性）腦室出血造成梗阻性腦積水、或腦室鑄型手術(shù)適應(yīng)癥第27頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月第29頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

軟通道顱內(nèi)血腫清除術(shù)評價優(yōu)點:簡便損傷小時間短易掌握任何醫(yī)院均可進行.缺點:盲穿不能止血,顱內(nèi)高壓,充分減壓不夠不穩(wěn)定血腫難第30頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月立體定向顱內(nèi)血腫排空術(shù)立體定向系統(tǒng)（有框架定向儀、無框架導(dǎo)航儀-Neuro-Navigation…)

立體定向血腫排空術(shù)示意圖Lekell-G型定向儀第31頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月立體定向血腫排空術(shù)評價:

優(yōu)點:簡便，準確，安全，手術(shù)侵襲小，病人易耐受缺點:繁瑣,盲穿,不徹底,無法止血……

立體定向腦內(nèi)血腫排空術(shù)在搶救危重病人的生命及促進功能恢復(fù)方面具有一定優(yōu)越性第32頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)鏡顱內(nèi)血腫排空術(shù)優(yōu)點:損傷小,深部血腫,腦室血腫…缺點:器械影響手術(shù),時間長,術(shù)野小,

操作空間小,不清晰,應(yīng)急手術(shù)能力差.第33頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后處理1.降低顱內(nèi)壓：脫水藥的使用是非常重要。其主要有：甘露醇，山梨醇，復(fù)方甘油注射液，等等2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應(yīng)急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預(yù)防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用第34頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后護理1、絕對臥床，使頭部抬高15°松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預(yù)防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。4、體溫38.5℃者給予降溫處理。5、尿潴留病人可留置導(dǎo)尿管，禁止加壓排尿。6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。7、嚴密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。8、有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時更換一次。9、觀察肢體活動情況。10、不能進食者術(shù)后3-5天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。11、保證各種藥物按時輸入。12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔，影響顱內(nèi)壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平衡，酸堿平衡。第35頁，課件共38頁，創(chuàng)作于2023年2月

高血壓腦出血的康復(fù)急性腦出血所致的功能障礙主要為運動障礙及語言障礙腦出血后的功能恢