臺州市HN禽流感防控培訓(xùn)

背景2013年2月以來，上海、安徽、江蘇、浙江先后發(fā)生不明原因重癥肺炎病例，并出現(xiàn)死亡病例。2013/3/31公布其病原為H7N9亞型禽流感病毒。截止2013/4/8，全國共感染21例，死亡6例。對這一新型流感我們了解不多，死亡病例多及疫情蔓延趨勢引起全球關(guān)注。目前一頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)病原來自哪里？傳播途徑？臨床特征？治療方法？病死率？如何科學(xué)應(yīng)對？目前二頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)疫情回顧目前三頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前四頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)3月31日，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會通報：上海和安徽發(fā)現(xiàn)三例人感染H7N9禽流感病例，兩例上?；颊咭阉劳?，一例安徽患者病情嚴(yán)重正在搶救。4月4日，農(nóng)業(yè)部通報：國家禽流感參考實(shí)驗(yàn)室從上海市送檢的鴿子樣品中檢測到H7N9禽流感病毒，基因序列分析結(jié)果表明，該毒株為低致病力禽流感病毒，與H7N9禽流感病毒人分離株高度同源。4月5日，農(nóng)業(yè)部通報：國家禽流感參考實(shí)驗(yàn)室從上海送檢的738份樣品中檢出19份H7N9禽流感陽性樣品，其中雞10份、鴿子2份、環(huán)境樣品7份。目前五頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)4月5日，杭州市疾控中心5日從活禽攤點(diǎn)的12份樣品中檢出N7H9病毒（浙江省衛(wèi)生廳3日確診的第二例患者，病前在活禽攤點(diǎn)購買并食用過鵪鶉），5份陽性樣本分別為：鴿子羽毛及足涂抹物、禽類糞便、籠具及操作臺涂抹物、褪毛污水。X月X日，------更多的是未知？？？？？？目前六頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)政策文件依據(jù)《人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第1版）》《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（2013年第1版）》《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》---國家衛(wèi)計委（2013年4月2日）《浙江省人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治工作方案》---浙衛(wèi)辦醫(yī)[2013]4

目前七頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)禽流感病毒禽流感病毒屬正粘病毒(OrthomyxoVirus)科,流感病毒屬(InfluenzaVirus)。流感病毒由特異的核糖核蛋白抗原區(qū)分為三個不同的抗原型,即A、B、C三型。其中B、C兩型僅能對人致病,A型可對人、豬、馬、海洋哺乳動物和禽致病。流感病毒表面有兩種糖蛋白結(jié)構(gòu)稱為血凝素(H)和神經(jīng)氨酸酶(N)，根據(jù)其表面蛋白質(zhì)的不同被分為H1-16等亞型、N1-9亞型。目前八頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)禽流感病毒世界各地的禽流感主要由高致病性的H5和H7兩種亞型引起。病毒通常只在禽類中傳播，很少感染人類。感染人的禽流感病毒亞型主要為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3。此次報道的為人感染H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。目前九頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)野鴨等水棲候鳥攜帶H5N1病毒最多，但它們對病毒具有免疫力。雞、鴨、火雞等家禽對病毒高度易感，家禽與野生候鳥直接或間接接觸，可能是禽流感暴發(fā)的原因之一?；钋菔袌鰟t可能是禽流感病毒傳播的重要場所。目前十頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)禽流感病毒對熱敏感，65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活。病毒對低溫抵抗力較強(qiáng)，在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個月。對酸性環(huán)境有一定抵抗力。在有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。目前十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)流感病毒電鏡照片目前十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)

目前十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)流感病毒A型HN背景目前十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)甲型流感病毒抗原轉(zhuǎn)換引起的世界性流行流行年代亞型類別代表株1918H1N1可能為甲型H1N1流感病毒1947H2N2（亞洲甲型）A/FM/1/471957H2N2（亞洲甲型）A/Singapore/1/571968H3N2（香港甲型）A/HongKong/1/681977H1N1H3N2武漢株1998H3N2悉尼株目前十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)流行病學(xué)

傳染源。目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。傳播途徑。經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。目前二十頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)易感人群。目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感。高危人群

?，F(xiàn)階段主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。目前二十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)主要臨床表現(xiàn)潛伏期一般在7天以內(nèi)一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。目前二十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)輔助檢查外周血象白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降。血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。目前二十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時，病變分布廣泛。目前二十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)病原學(xué)檢測核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測到H7N9禽流感病毒核酸。病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）及禽流感病毒H亞型抗原。雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度有4倍或以上升高，有助于回顧性診斷目前二十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)診斷流行病史流感表現(xiàn)病毒分離/核酸測定/抗原抗體測定目前二十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)流行病學(xué)史發(fā)病前1周內(nèi)曾到過禽流感暴發(fā)的疫點(diǎn)與被感染的禽類及其分泌物、排泄物等有密切接觸者從事禽流感病毒實(shí)驗(yàn)室工作人員與禽流感患者有密切接觸的人有患病的可能。目前二十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)疑似病例符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。目前二十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)確診病例符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。目前二十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)治療對疑似和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。對癥治療：可應(yīng)用解熱藥、緩解鼻粘膜充血藥、止咳祛痰藥等。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其它水楊酸制劑的藥物，避免引起兒童Reye綜合征。

目前三十頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)抗病毒治療神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋（Oseltamivir，達(dá)菲）對禽流感病毒H5N1、H9N2和H1N1感染等有效，推測對H7N9禽流感病毒有效。成人劑量每日150mg,兒童劑量每日3mg/kg，分2次口服，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。扎那米韋成人劑量10mg，每日兩次吸入。離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。帕拉米韋氯化鈉注射液：國產(chǎn)神經(jīng)氨酸酶抑制劑/軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院目前三十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)中醫(yī)藥治療目前三十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前三十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時使用。目前三十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)重癥患者治療重癥患者入院治療。積極進(jìn)行氧療，保證患者血氧分壓>60mmHg。同時加強(qiáng)呼吸道管理，防止機(jī)械通氣的相關(guān)合并癥。出現(xiàn)多臟器功能衰竭時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的治療措施。目前三十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)呼吸功能支持：（1）機(jī)械通氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照ARDS機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。①無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。②有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用ARDS保護(hù)性通氣策略。（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時，有條件時，推薦使用ECMO。（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。目前三十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)預(yù)后？目前三十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)浙江省人感染H7N9禽流感

醫(yī)療救治工作方案工作目標(biāo)通過本工作方案的實(shí)施，明確人感染H7N9禽流感醫(yī)療救治有關(guān)組織、機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的協(xié)調(diào)和配合，提高應(yīng)急處置和醫(yī)療救治能力，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早診斷、早隔離、早治療，降低病死率，有效保障人民群眾的身體健康和生命安全。目前三十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)工作任務(wù)人感染H7N9禽流感疫情發(fā)生時，為了能及時、正確的對病例進(jìn)行診治，需成立相關(guān)組織，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，合理指定定點(diǎn)醫(yī)院，強(qiáng)化對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，提升疾病的診療能力，同時，充分準(zhǔn)備相關(guān)醫(yī)療物資器械、設(shè)備和藥品，有效應(yīng)對人感染H7N9禽流感疫情。目前四十頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)制定醫(yī)療救治工作方案成立醫(yī)療救治領(lǐng)導(dǎo)小組成立醫(yī)療救治專家組專家組成員由轄區(qū)內(nèi)呼吸科、傳染病、ICU、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、影像、檢驗(yàn)、護(hù)理、兒科、院感等方面的專家組成。目前四十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)成立臨床救治小組由感染（傳染）、呼吸、ICU、中醫(yī)、影像、檢驗(yàn)、護(hù)理、兒科等熟悉專業(yè)人員組成，負(fù)責(zé)對疑似或確診病例進(jìn)行封閉式的救治、護(hù)理。目前四十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)規(guī)范流程，科學(xué)救治嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，切實(shí)做好門急診患者的預(yù)檢分診工作。規(guī)范門急診接診流程。加強(qiáng)感染性疾病科和發(fā)熱門診的建設(shè)和管理。重點(diǎn)是流程布局、隔離設(shè)施、人員配置、診療設(shè)備、防護(hù)用品、消毒藥械、醫(yī)療廢物的處理等是否符合規(guī)范要求。發(fā)熱門診應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定，做好預(yù)診、登記、甄別、報告、消毒隔離、個人防護(hù)等工作。目前四十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)加強(qiáng)監(jiān)測目前四十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前四十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)感染預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施，接觸所有患者時均應(yīng)當(dāng)戴外科口罩。接觸疑似患者或確診患者時應(yīng)當(dāng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開發(fā)熱門診時，要按照有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品。陪伴者及病情允許的患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩。目前四十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)急診。1.應(yīng)當(dāng)建立預(yù)檢分診制度，制定并完善重癥患者的轉(zhuǎn)出、救治應(yīng)急預(yù)案并嚴(yán)格執(zhí)行。2.應(yīng)當(dāng)設(shè)置一定的隔離區(qū)域以滿足疑似或確診患者就地隔離和救治的需要。目前四十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)普通病區(qū)（房）。1.應(yīng)當(dāng)備有應(yīng)急隔離室，用于疑似或確診患者的隔離與救治，建立相關(guān)工作制度及流程，備有充足的應(yīng)對急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)用品。2.病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者，啟動相關(guān)應(yīng)急預(yù)案和工作流程，對患者實(shí)施及時有效隔離和救治。3.疑似或確診患者宜專人診療與護(hù)理，限制無關(guān)醫(yī)務(wù)人員的出入，原則不探視?；颊咿D(zhuǎn)出后按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行終末處理。目前四十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)收治疑似或確診人感染H7N9禽流感感染患者的病區(qū)（房）。1.建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。2.對疑似或確診患者應(yīng)當(dāng)及時采取隔離措施，疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開安置；疑似患者進(jìn)行單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的同類型感染患者可以同室安置。目前五十頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，采取飛沫隔離和接觸隔離等措施。（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開隔離病房時，應(yīng)當(dāng)遵循《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)要求，并正確穿脫防護(hù)用品。（2）原則上患者的活動限制在隔離病房內(nèi)，若確需離開隔離病房或隔離區(qū)域時，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施如佩戴外科口罩，防止造成交叉感染。（3）用于疑似或確診患者的聽診器、體溫計、血壓計等醫(yī)療器具應(yīng)專人專用。非專人專用的醫(yī)療器具使用后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行徹底清潔和消毒。（4）嚴(yán)格探視制度，原則上不設(shè)陪護(hù)。目前五十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離和接觸隔離的防護(hù)措施。2.醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。3.每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求，及時正確進(jìn)行手衛(wèi)生。目前五十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。（1）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手。（2）可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時，應(yīng)戴外科口罩或者醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。（3）對疑似或確診患者進(jìn)行氣管插管操作時，應(yīng)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣。（4）外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被患者血液、體液、分泌物等污染時應(yīng)當(dāng)及時更換。（5）正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離服后立即洗手或手消毒。（6）處理所有的銳器時應(yīng)當(dāng)防止被刺傷。（7）每個患者用后的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進(jìn)行清潔與消毒。目前五十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)患者管理1.應(yīng)當(dāng)對疑似或確診患者及時進(jìn)行隔離，并按照指定路線由專人引導(dǎo)進(jìn)入病區(qū)。2.病情允許時，患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩；指導(dǎo)患者咳嗽或者打噴嚏時用衛(wèi)生紙遮掩口鼻，在接觸呼吸道分泌物后應(yīng)當(dāng)使用清潔劑洗手或者使用手消毒劑消毒雙手。3.患者出院、轉(zhuǎn)院后按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行終末消毒。4.患者死亡后，應(yīng)當(dāng)及時對尸體進(jìn)行處理。處理方法為：用雙層布單包裹尸體，裝入雙層尸體袋中，由專用車輛直接送至指定地點(diǎn)火化。目前五十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)病人定點(diǎn)收治問題病人費(fèi)用問題專家資源利用問題目前五十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)目前五十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要任務(wù)疾病防控知識宣傳(醫(yī)務(wù)人員、公眾）及時發(fā)現(xiàn)病人、報告疫情病人特別是危重病人救治工作防止院內(nèi)交叉感染相關(guān)科研工作其它目前五十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十八點(diǎn)主要工作制訂防控預(yù)案成立領(lǐng)導(dǎo)小組成立專家小組及救治小組醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)健康宣教工