急性非靜脈曲張性上消化道出血

急性非靜脈曲張性上消化道出血2023/5/23定義ANVUGIB是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。年發(fā)病率約19.4-57/10萬，發(fā)病后7d再出血率13.9%，病死率8.6%2023/5/23診斷嘔血和（或）黑糞，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低，急性上消化道出血成立，部分血便，少數(shù)周圍循環(huán)衰竭。內(nèi)鏡檢查無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血灶，確診ANVUGIB避免誤診：口、咽、鼻、呼吸道出血，藥物（鐵劑、鉍劑）、食物（動物血）2023/5/23病因多為上消化道病變，少數(shù)為膽胰疾患消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎性反應(yīng)最常見近年服用NSAIDs、阿司匹林或其他抗血小板藥物成為重要病因少見：Mallory-Weiss綜合征、上消化道血管畸形、Dieulafory病、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、物理化學(xué)或放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽胰管結(jié)石、膽管腫瘤全身性疾?。焊腥尽⒏文I功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病我國流行病學(xué)調(diào)查上消化道出血最常見病因：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、上消化道惡性腫瘤、食管胃底靜脈曲張2023/5/23內(nèi)鏡檢查是病因診斷關(guān)鍵內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道病變，應(yīng)盡早在出血后24小時內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物器械。有循環(huán)衰竭征象者，如HP＞120次/min，收縮壓＜90mmHg或基礎(chǔ)收縮壓降低＞30mmHg，Hb＜50g/L等，應(yīng)迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時行血氧飽和度、心電、血壓監(jiān)護(hù)。仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后，檢查至球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變，應(yīng)插內(nèi)鏡至乳頭部。2023/5/23不明原因消化道出血經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。有活動性出血者，急診選擇性腹腔動脈造影，必要時同時栓塞。出血停止，病情穩(wěn)定，小腸鋇劑造影、CT成像、膠囊內(nèi)鏡或單（雙）氣囊小腸鏡檢查。2023/5/23出血嚴(yán)重度及預(yù)后判斷實驗室檢查：胃液、嘔吐物或糞便隱血、外周血RBC計數(shù)、Hb濃度、血細(xì)胞比容，凝血功能、血肌酐尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等。2023/5/23失血量判斷嘔血與黑糞混有胃內(nèi)容物或糞便，部分血液貯留胃腸道，難以嘔血或黑糞量判斷。臨床常綜合判斷：血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，休克指數(shù)，體檢皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、神志、尿量等，客觀指標(biāo)有中心靜脈壓和血乳酸水平。2023/5/23活動性出血判斷癥狀好轉(zhuǎn)、心率血壓穩(wěn)定、尿量足（＞0.5ml·kg-1·h-1）提示出血停止。留置胃管給患者帶來不適，不能幫助準(zhǔn)確判斷患者是否需要內(nèi)鏡止血，無法有效改善內(nèi)鏡檢查視野，改善患者預(yù)后無明確價值，不建議常規(guī)留置胃管。2023/5/23活動性出血的判斷嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，伴有腸鳴音活躍。經(jīng)快速輸血、輸液，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未有明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)又惡化，中心靜脈壓波動RBC計數(shù)、Hb濃度和血細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高補液和尿量足夠，血尿素氮持續(xù)或再次升高胃管抽出物有較多新鮮血2023/5/23上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/分）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭暈0.5中度500-1000下降＞10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1000收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.52023/5/23休克指數(shù)=心率/收縮壓出血性病變改良Forrest分級2023/5/23AⅠa級，噴射樣出血BⅠb級，活動性滲血CⅡa級，血管裸露DⅡb級，血凝塊附著EⅡc級，黑色基底FⅢ級，基底潔凈43.4%為高危潰瘍（

Ⅰa-Ⅱb），其中僅25.2%接受內(nèi)鏡下止血預(yù)后評估年齡＞65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、Hb濃度低、需要輸血者，再出血危險性高。無肝腎疾病患者尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率高。2023/5/23Rockall評分系統(tǒng)變量評分年齡（歲）＜60歲060-791

≥802休克

無休克a0

心動過速b1

低血壓c2伴發(fā)病

無0

心力衰竭、缺血性心臟病或其他重要伴發(fā)病2

腎功能衰竭、肝功能衰竭和癌腫播散3內(nèi)鏡診斷

無病變，Mallory-Weiss綜合征0

潰瘍等其他病變1

上消化道惡性疾病2內(nèi)鏡下出血征象

無或有黑斑0

上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血22023/5/23a：SBP＞100mmHg，HR＜100bpmb：SBP＞100mmHg，HR＞100bpmc：SBP＜100mmHg，HR＞100bpm積分≥5分為高危，3-4分為中危，0-2分低危。用于評估患者病死率。Blatchford評分系統(tǒng)項目評分收縮壓（mmHg）100-109190-992

＜903血尿素氮（mmol/L）6.5-7.928.0-9.9310.0-24.94

＞25.06血紅蛋白（g/L）男性120-1291100-1193

＜1006

女性100-1191

＜1006其他表現(xiàn)

脈搏≥100次/min1黑便1

暈厥2

肝臟疾病2

心力衰竭22023/5/23積分≥6分為中高危，＜6分為低危。用于內(nèi)鏡檢查前預(yù)判哪些患者需要輸血、內(nèi)鏡檢查或手術(shù)等后續(xù)干預(yù)措施。其預(yù)測上消化道出血病死率與Rockall頻評分相當(dāng)。預(yù)測輸血率、手術(shù)率方面優(yōu)于后者。治療個體化分級救治高危患者多學(xué)科協(xié)作救治高?；颊叱Ｒ?guī)采取“OMI”，即：吸氧(oxygen，O)、監(jiān)護(hù)(monitoring，M)和建立靜脈通路(intravenous，I)的處理2023/5/23監(jiān)測嘔血、黑便、便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)、總量RBC計數(shù)、Hb、血細(xì)胞比容、血BUN，血細(xì)胞比容24-72小時后才能真實反映出血程度意識狀態(tài)、心率、血壓、肢體溫度、皮膚甲床色澤、周圍靜脈、尿量，意識障礙和排尿困難者留置導(dǎo)尿，危重者必要時中心靜脈壓、血乳酸監(jiān)測，老年心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和和呼吸監(jiān)測2023/5/23液體復(fù)蘇立即建立快速靜脈通道，選擇較粗靜脈，最好能留置中心靜脈導(dǎo)管短時間輸入足量液體，高齡、心肺腎疾病患者注意速度避免急性肺水腫急性大量出血者，盡可能試行中心靜脈壓監(jiān)測血容量補充良好征象：四肢濕冷、青紫轉(zhuǎn)溫暖、紅潤，肛溫與皮膚溫差減小（＜1℃），脈搏由快弱轉(zhuǎn)正常有力，收縮壓接近正常，脈壓＞30mmHg，尿量＞0.5mL·kg-1·h-1，中心靜脈壓改善積極補液前提下，可適當(dāng)選用血管活性藥物2023/5/23緊急輸血SBP＜90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低幅度＞30mmHgHb＜70g/L，血細(xì)胞比容＜25%心率增快（＞120次/min）限制性輸血（Hb＜70g/L時輸血，目標(biāo)Hb70-90g/L）較開放性輸血（Hb＜90g/L，目標(biāo)Hb90-110g/L）降低再出血率和病死率，改善預(yù)后合并缺血性心臟病等基礎(chǔ)疾病，目標(biāo)可適當(dāng)提高2023/5/23抑酸藥物PPI效果顯著優(yōu)于H2受體拮抗劑盡可能早期應(yīng)用PPI內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPI（埃索美拉唑80mg靜推+8mg/h持續(xù)輸注72小時）可降低高?；颊咴俪鲅l(fā)生率，降低病死率。內(nèi)鏡治療后高危患者（ForrestⅠa-Ⅱb、內(nèi)鏡止血困難、內(nèi)鏡止血效果不確定、合并服用抗血小板藥物或NSAID者）大劑量輸注PPI72小時，并可適當(dāng)延長，后改標(biāo)準(zhǔn)劑量，2次/d，3-5天，后口服至愈合ESD或EMR術(shù)后者術(shù)后當(dāng)天標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，2次/d，2-3天后標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI，1次/天，4-8周。2023/5/23內(nèi)鏡下止血起效迅速，療效確切，首選ForrestⅠa-Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血內(nèi)鏡止血前，嚴(yán)重大出血或急性活動性出血者，必要時可紅霉素250mg靜脈推注，可減少胃內(nèi)積血量、改善視野，不良事件無明顯增加2023/5/23常用方法藥物局部注射：1:10000腎上腺素鹽水、高滲鈉-腎上腺素溶液，優(yōu)點是簡便易行熱凝止血：高頻電凝、氬離子凝固術(shù)、熱探頭、微波，止血效果可靠，需一定設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗機(jī)械止血：各種止血夾。在局部藥物注射基礎(chǔ)上聯(lián)合一種熱凝止血或機(jī)械止血，可進(jìn)一步提高止血效果常規(guī)止血難以控制，近年有使用噴劑Hemospray或OTSC（over-the-scope-clip）系統(tǒng)有較高止血率和較低再出血率2023/5/23止血藥物對ANVUGIB療效未證實，不推薦一線藥物使用對沒有凝血功能障礙，避免濫用2023/5/23選擇性血管造影有助于明確出血部位與病因必要時可栓塞治療2023/5/23手術(shù)治療各種檢查仍未能明確診斷且出血不止，病情特別兇險者藥物、內(nèi)鏡和放射治療失敗者，病情緊急可考慮破腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查2023/5/23病因治療出血病因明確者，針對原發(fā)病病因治療