骨盆骨折大出血介入診療

骨盆骨折大出血介入診療一、骨盆骨折概述三、骨盆血管解剖及骨盆內(nèi)外血管吻合途徑二、骨盆骨折分類(lèi)與血管損傷相關(guān)性四、骨盆骨折大出血介入治療一、骨盆骨折概述

骨盆骨折多見(jiàn)于機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故、高處墜落、礦井或建筑物倒塌等嚴(yán)重事故。由于骨盆是一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)的骨環(huán)，造成其骨折的所致外力巨大，傷情往往嚴(yán)重，而嚴(yán)重骨盆骨折合并大出血導(dǎo)致患者失血性休克是骨盆骨折中較為兇險(xiǎn)的一種臨床情況，也是骨盆骨折早期死亡最主要原因之一，死亡率高達(dá)50%～60%,因此能否早期及時(shí)、迅速、有效地止血是各種搶救措施中的關(guān)鍵，能為進(jìn)一步治療提供有力的保障。二、骨盆骨折分類(lèi)與血管損傷相關(guān)性骨盆骨折的分類(lèi)方法很多；目前的分類(lèi)系統(tǒng)集中于損傷機(jī)制上；1990年，Young和Burgess根據(jù)損傷機(jī)制，即外傷作用于骨盆上力的方向，提出YoungBurgess分類(lèi)法。二、骨盆骨折分類(lèi)與血管損傷相關(guān)性將骨盆骨折分為前后擠壓（APC）、側(cè)方擠壓（LC）、垂直剪切（VS）和混合性損傷

這種分類(lèi)法易了解局部損傷與遠(yuǎn)隔損傷的關(guān)系，確定損傷病理性質(zhì)從而選擇合適的（CM）4種。YoungBurgess分類(lèi)法治療方法。二、骨盆骨折分類(lèi)與血管損傷相關(guān)性

APC易發(fā)生腦、腹腔臟器和骨盆血管損傷以及腹膜后血腫LC骨盆骨折多合并動(dòng)脈損傷三、骨盆血管解剖及骨盆內(nèi)外血管吻合途徑骨盆內(nèi)外血管吻合主要途徑1.髂腰動(dòng)脈，髂支與第4腰動(dòng)脈、旋髂深動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、臀上動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈髂支互相吻合；3.子宮動(dòng)脈（輸精管動(dòng)脈）與卵巢動(dòng)脈（睪丸動(dòng)脈4.直腸下動(dòng)脈與直腸上動(dòng)脈和肛腸動(dòng)脈吻合；）吻合；6.陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈與臀下動(dòng)脈吻合；5.腹壁下動(dòng)脈與腹壁上動(dòng)脈、下部肋間動(dòng)脈、5214612.骶正中動(dòng)脈，與骶外側(cè)動(dòng)脈吻合；閉孔動(dòng)脈以及髂腰動(dòng)脈等吻合。四、骨盆骨折大出血介入診療1.適應(yīng)證2.造影表現(xiàn)3.介入治療方法4.并發(fā)癥及處理四、骨盆骨折大出血介入治療1.適應(yīng)證與禁忌癥⑴開(kāi)放傷口難以止血；⑵受傷當(dāng)日輸血1000以上血壓仍不能穩(wěn)定者；⑶超聲或檢查提示有腹膜后血腫；⑷排除骨盆以外的出血源，有明顯的失血癥狀及體征；⑸不能確定骨盆出血情況而病情又允許搬動(dòng)者；⑹開(kāi)腹探查止血后仍不能維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。適應(yīng)證：原則上對(duì)于保守和開(kāi)放治療不能控制的骨盆骨折出血，均可列入適應(yīng)癥。

無(wú)絕對(duì)禁忌癥，對(duì)于多器管?chē)?yán)重?fù)p傷，在嚴(yán)密生命監(jiān)護(hù)和快速輸血、補(bǔ)液仍不能維持生命體征和出現(xiàn)全身四、骨盆骨折大出血介入治療1.適應(yīng)證與禁忌癥禁忌癥：廣泛DIC，介入治療應(yīng)慎重。四、骨盆骨折大出血介入治療2.造影表現(xiàn)⑴對(duì)比劑外溢車(chē)禍外傷骨盆骨折大出血。a左髂內(nèi)動(dòng)脈選擇性造影動(dòng)脈造影示該動(dòng)脈分支臀上動(dòng)脈區(qū)域片絮狀造影劑外溢。B。10分鐘后拍片顯示造影劑外溢范圍明顯擴(kuò)大，同時(shí)顯示左恥骨上支骨折。介入術(shù)前極力推薦CT血管造影四、骨盆骨折大出血介入治療2.造影表現(xiàn)⑵血管形態(tài)異常：血管支斷裂、粗細(xì)不均、變形、痙攣?zhàn)兗?xì)、截?cái)啵混o脈早顯或動(dòng)靜瘺形成：當(dāng)血管普遍明顯痙攣?zhàn)兗?xì)時(shí)即使沒(méi)有顯示其它異常征象都應(yīng)高度懷疑出血。四、骨盆骨折大出血介入治療2.造影表現(xiàn)⑶假性動(dòng)脈瘤形成車(chē)禍外傷骨盆骨大出血。左髂內(nèi)動(dòng)脈主干下部囊袋狀造影劑充盈積聚為假性動(dòng)脈瘤形成。四、骨盆骨折大出血介入治療2.造影表現(xiàn)⑷血腫形成

⑸盆腔靜脈撕裂出血征象

血腫區(qū)血管減少，鄰近血管聚集和弧形移位。

血管造影靜脈期未見(jiàn)髂總靜脈顯示或靜脈走行區(qū)域多量造影劑外滲，選擇性靜脈內(nèi)插管造影可直接顯示靜脈壁破裂四、骨盆骨折大出血介入治療3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：⑴術(shù)前極力提倡CT血管造影ＣＴＡ特異性和敏感性不斷提高，因其微創(chuàng)、安全、快捷、多軸面多角度觀(guān)察、掃描范圍大的特點(diǎn)，對(duì)于迅速、準(zhǔn)確評(píng)估患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，指導(dǎo)治療具有重要價(jià)值。四、骨盆骨折大出血介入治療3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：首先行腹主動(dòng)脈主干分叉造影整體了解盆腔動(dòng)脈情況，明確有無(wú)⑵腹主動(dòng)脈主干造影必要性出血或可疑出血部位。＊術(shù)前如有CT血管造影可忽略此步驟四、骨盆骨折大出血介入治療由于盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)豐富，即使栓塞兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，盆腔內(nèi)只需45～60min可很快形成側(cè)支循環(huán)、因此盆腔中心、髂內(nèi)動(dòng)脈前干部位區(qū)域的出血．均應(yīng)行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，避免再次出血，但健側(cè)動(dòng)脈栓塞術(shù)應(yīng)盡量避免栓塞臀上動(dòng)脈以減少并發(fā)癥發(fā)生。我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：3.介入治療方法——⑶雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞必要性四、骨盆骨折大出血介入治療出血猛烈或較大血管支破裂出血時(shí)應(yīng)果斷迅速采取明膠海棉條聯(lián)合鋼圈栓塞，無(wú)需求超選擇插管之完滿(mǎn)。3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：⑷出血猛烈時(shí)無(wú)需求完滿(mǎn)四、骨盆骨折大出血介入治療⑸重點(diǎn)“關(guān)照”骨折區(qū)域血管

由于盆腔骨折部位與出血區(qū)域密切，因此造影時(shí)應(yīng)重點(diǎn)“關(guān)照”骨折區(qū)域，力圖盡快發(fā)現(xiàn)出血部位。

3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：四、骨盆骨折大出血介入治療⑹“回馬槍”動(dòng)脈造影程序可減少漏栓機(jī)會(huì)

由于骨盆骨折出血時(shí)常常出現(xiàn)血管保護(hù)反射性痙攣?zhàn)兗?xì)而暫時(shí)封閉了出血點(diǎn)，一旦血容量、血壓得到恢復(fù)或其它出血部位經(jīng)栓塞治療后原血管痙攣?zhàn)兗?xì)暫時(shí)封閉的出血點(diǎn)又會(huì)重新開(kāi)放，所以我們主張治療結(jié)束時(shí)重復(fù)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影以免漏栓出血血管。

3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈分支出血

右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干栓塞術(shù)，造影復(fù)查未見(jiàn)出血

20分鐘后重復(fù)右髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈造影后右髂內(nèi)動(dòng)脈又顯示明顯出血.

再次行明膠海綿顆粒及鋼圈栓塞術(shù)，造影復(fù)查見(jiàn)右髂內(nèi)動(dòng)脈出血已栓塞。四、骨盆骨折大出血介入治療⑹“回馬槍”動(dòng)脈造影程序可減少漏栓機(jī)會(huì)

四、骨盆骨折大出血介入治療⑹“回馬槍”動(dòng)脈造影程序可減少漏栓機(jī)會(huì)

同一病人首次左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈前干分支可見(jiàn)粗細(xì)不均，尚未見(jiàn)明確出血30分鐘后重復(fù)左髂內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈造影后左髂內(nèi)動(dòng)脈顯示明顯出血。

再次行明膠海綿顆粒及鋼圈栓塞術(shù)，造影復(fù)查見(jiàn)左髂內(nèi)動(dòng)脈出血已栓塞。四、骨盆骨折大出血介入治療⑺骨盆骨折大出血不能忽視髂外動(dòng)脈檢查值得注意的是骨盆骨折不僅主要累及髂內(nèi)動(dòng)脈，還經(jīng)常傷及髂外動(dòng)脈屬支如腹壁下動(dòng)脈等血管，沒(méi)有行髂外動(dòng)脈造影觀(guān)察有無(wú)出血以及漏栓該血管常常是骨盆骨折大出血介入治療不理想的原因，也是介入醫(yī)生容易犯的錯(cuò)誤，因此骨盆骨折尤其是恥骨聯(lián)合、坐恥骨上下支骨折、髂骨翼骨折行髂外動(dòng)脈及選擇性屬支動(dòng)脈造影觀(guān)察有無(wú)出血應(yīng)列為常規(guī)檢查步驟。3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：常規(guī)造影示右恥骨上下骨折、左右髂內(nèi)動(dòng)脈分支少量出血，行左右髂內(nèi)動(dòng)脈明膠海棉顆粒栓塞術(shù)示出血停止

考慮右恥骨上下骨折、又行右髂外動(dòng)脈造影未見(jiàn)出血征象。⑺骨盆骨折大出血不能忽視髂外動(dòng)脈檢查左髂外動(dòng)脈造影疑左腹壁下動(dòng)脈出血，微導(dǎo)管送入該分支造影示明顯出血，行明膠海棉顆粒及微鋼圈栓塞術(shù)示出血停止。⑹骨盆骨折大出血不能忽視髂外動(dòng)脈檢查。3.介入治療方法——我們認(rèn)為需掌握以下要點(diǎn)：四、骨盆骨折大出血介入治療當(dāng)盆腔動(dòng)脈栓塞完成，病人出血體征不改善或出現(xiàn)進(jìn)行性癥狀加重，血壓持續(xù)下降，血腫增大應(yīng)考慮有無(wú)盆腔靜脈主干撕裂出血可能，此時(shí)可行靜脈內(nèi)插管造影，一旦確診可考慮覆膜支架封⑻留意有無(wú)盆腔靜脈主干撕裂出血堵術(shù)或即時(shí)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。四、骨盆骨折大出血介入治療4.并發(fā)癥及處理一般說(shuō)來(lái)，盆腔內(nèi)存在廣泛側(cè)支循環(huán)，只要不誤栓，避免栓塞劑返流，禁用未稍永久栓塞劑很少造成嚴(yán)重并發(fā)癥。四、骨盆骨折大出血介入治療4.并發(fā)癥及處理緣于盆腔動(dòng)脈栓塞造成供血組織缺血性壞死，其中最常見(jiàn)的是臀部皮膚肌肉腫脹疼痛，因此栓塞治療時(shí)要盡量避免臀上動(dòng)脈栓塞減少此并發(fā)癥，如果如果出血部位累及臀上動(dòng)脈（如髂骨骨折）需行臀上動(dòng)脈栓塞，治療后盡量俯臥或側(cè)臥以減少局部受壓可緩解此并發(fā)癥出現(xiàn)。一般說(shuō)來(lái)，經(jīng)鎮(zhèn)痛，適應(yīng)擴(kuò)血管等對(duì)癥處理，二周后⑴臀部皮膚肌肉腫脹疼痛：可逐步緩解消失。四、骨盆骨折大出血介入治療4.并發(fā)癥及處理較為少見(jiàn)，偶有陽(yáng)瘺、大小便困難、膀胱壁壞死等報(bào)道，緣于盆腔動(dòng)脈栓塞或插管時(shí)造成血管壁損傷造成盆腔臟器供血