乳突手術(shù)并發(fā)癥及處理

乳突手術(shù)并發(fā)癥及處理第一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五背景乳突及耳內(nèi)包含著精細(xì)結(jié)構(gòu)，它們既可以中耳的慢性炎癥所破壞，也可因外科手術(shù)過程損傷，有報(bào)道認(rèn)兩者的發(fā)病率相似的。第二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五乳突手術(shù)主要并發(fā)癥面神經(jīng)的損傷：迷路的損傷：腦膜損傷；血管損傷：第三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五面神經(jīng)的損傷發(fā)生率：2%左右發(fā)生部位：鼓室段和乳突段，第二膝部是最易損傷的的部位。發(fā)生時間：開放乳突氣房，清除肉芽組織和膽脂瘤基質(zhì)發(fā)生原因：1、鼓室段面神經(jīng)骨質(zhì)缺損面神經(jīng)的先天畸形，少見。多表現(xiàn)為外移。2、手術(shù)因素：第四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五面神經(jīng)的損傷發(fā)生原因：面神經(jīng)定位不清，手術(shù)前準(zhǔn)備不足，不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)暴露1、鼓室段面神經(jīng)骨質(zhì)缺損面神經(jīng)的先天畸形，少見。多表現(xiàn)為外移。2、手術(shù)因素：第五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五面神經(jīng)的損傷如何避免面神經(jīng)損傷：1、熟悉解剖2、有開闊的空間，良好的視野3、在手術(shù)的每個步驟，早確定最重要的神經(jīng)標(biāo)志，特別是在處理廣泛的病變時，在手術(shù)過程中面神經(jīng)不一定遇到，但必須不斷尋找。第六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五面神經(jīng)的損傷如何避免面神經(jīng)損傷：4、幾個重要的解剖標(biāo)志：齒突、匙突，側(cè)竇和二腹肌嵴；莖乳孔第七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五面神經(jīng)的損傷手術(shù)技巧：定位面神經(jīng)后，水平使用電鉆，鉆頭要大于面神經(jīng)，切割鉆熱損傷小于金剛鉆。第八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五面神經(jīng)的損傷

處理：1、手術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷，術(shù)中立即處理。單純面神經(jīng)鞘膜的暴露，通常不需要任何處理。2、完全離斷的病例，需進(jìn)行移植，用耳大神經(jīng)和腓腸神經(jīng)進(jìn)行移植。長度應(yīng)長于缺損的神經(jīng)的長度，以便術(shù)后無張力。3、在乳突、鼓室段，移植不需縫合，骨管起支架作用，可纖維蛋白膠固定斷端。第九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五面神經(jīng)的損傷處理：4、手術(shù)后發(fā)現(xiàn)：暫時性的麻痹：局麻手術(shù)刺激，由于水腫和炎癥反應(yīng)，熱損傷?！Ｊ刂委煟嚎傻乃?、外科醫(yī)生能保證神經(jīng)的完整，重開放手術(shù)可以延遲，特別是5天后的電刺激仍存在。如果麻痹仍存在，需盡快計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)。由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行。第十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五迷路的損傷半規(guī)管或耳蝸鐙骨及底板的損傷——導(dǎo)致眩暈；全聾醫(yī)源性損傷外半規(guī)管和面神經(jīng)常伴隨發(fā)生。第十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五迷路的損傷損傷原因：電鉆開放乳突時損傷操作中損傷鐙骨第十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五迷路的損傷小的迷路瘺管在手術(shù)前可沒有癥狀和體征慶幸的是外半規(guī)管或其他管腔的開放不一定導(dǎo)致耳聾、眩暈第十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五迷路的損傷處理：避免在骨缺損的周圍使用吸引。避免吸走外淋巴缺損處必須用筋膜和骨粉覆蓋，以保護(hù)膜迷路。手術(shù)后使用可的松和廣普抗菌素，降低發(fā)生化學(xué)性和細(xì)菌性迷路炎的危險(xiǎn)。感染耳發(fā)生迷路炎和顱內(nèi)并發(fā)癥的機(jī)會較高，應(yīng)注意腦科觀察前庭開放的處理與上相同。第十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五迷路的損傷耳蝸的損傷通常在卵圓窗水平，清除瘺管表面的膽脂瘤基質(zhì)和肉芽組織導(dǎo)致底板骨折和移位。處理：避免在骨缺損的周圍使用吸引，底板骨折，無移位，——保持底板在原位，用筋膜保護(hù)。聽骨鏈重建——二期進(jìn)行。大塊骨折——清除骨板，筋膜封閉卵圓窗。第十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五迷路的損傷處理：眩暈，平衡失蘅，如果不能自行緩解，且無聽力者，行迷路切除或前庭神經(jīng)切斷術(shù)。電鉆接觸聽骨鏈，使術(shù)后骨導(dǎo)下降，伴耳鳴，最常見——砧骨短腳和錘骨短突，導(dǎo)致高頻聽力下降，4-8KHz，部分可術(shù)后恢復(fù)。第十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五迷路的損傷手術(shù)注意事項(xiàng)：要有顳骨的三維解剖知識早檢查和處理聽骨鏈。氣化好的乳突，半規(guī)管易于辨認(rèn)。氣化差的難以辨認(rèn)降低耳蝸損傷的危險(xiǎn)，離斷砧蹬關(guān)節(jié)，鐙骨及底板的操作必須與底板的長軸平行。從后到前，保持鐙骨肌腱的完整和聽骨鏈的穩(wěn)定性。

5、在處理鼓室硬化灶時，亦應(yīng)注意。第十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五腦膜損傷手術(shù)中可導(dǎo)致腦膜撕裂原因：用切削鉆處理已經(jīng)很薄的腦板注意：后顱窩的腦膜損傷較中顱窩更為危險(xiǎn)。后顱窩腦膜損傷易出現(xiàn)腦脊液漏，難處理。第十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五腦膜損傷處理發(fā)現(xiàn)腦膜撕裂應(yīng)立即縫合。中顱窩小孔——直接或顳肌筋膜縫合后顱窩——筋膜或肌肉縫合。嚴(yán)重的并發(fā)癥需用腹部脂肪或轉(zhuǎn)顳肌瓣封閉乳突腔。

第十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五腦膜損傷術(shù)后臥床休息，30度，降低靜脈壓。廣譜抗菌素。術(shù)中不知道的損傷，術(shù)后可致嚴(yán)重的并發(fā)癥：腦膜炎——發(fā)熱、頭痛、頸硬、嘔吐。

—引流，神經(jīng)外科處理。

懷疑有CSF者，實(shí)驗(yàn)室檢查：2-轉(zhuǎn)鐵蛋白少量者可自行愈合。保守治療失敗者，再手術(shù)修補(bǔ)。第二十頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五血管損傷主要是靜脈系統(tǒng)乙狀竇巖上竇頸內(nèi)動脈乙狀第二十一頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五血管損傷處理：小損傷——骨蠟；雙級電凝，可吸收纖維蛋白，及大塊棉粒壓迫，及新型外科填塞材料。大損傷手指壓迫止血、竇內(nèi)填塞有形成血栓的危險(xiǎn)，應(yīng)使用單個大塊的材料，行竇外填塞。第二十二頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五血管損傷氣栓——很少遇到，良性的顱內(nèi)高壓—脫水、利尿第二十三頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五血管損傷巖上竇出血處理：雙極電凝，或填塞。如伴有腦膜損傷需小心處理第二十四頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五血管損傷頸靜脈球損傷少見，頸靜脈球有較大的解剖變異，頸靜脈球高位，7%突入鼓室者有骨缺損。在鼓膜修補(bǔ)術(shù)翻外耳道皮瓣時均可出現(xiàn)。處理：填塞，皮瓣復(fù)位，止血海綿。第二十五頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五血管損傷頸內(nèi)動脈損傷少見，但危及生命。與咽鼓管之間，1%骨質(zhì)缺損少——雙級電凝，阻斷血流，縫合——難；多——耳咽管及鼓室填塞，鼻咽填塞。第二十六頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五聽骨鏈重建：——材料有人體聽骨和異質(zhì)（合成材料）聽骨。人體聽骨有自體和異體兩類。

第二十七頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五理想的聽骨修復(fù)物應(yīng)具備耐用、生物相容和容易操縱控制的性質(zhì)第二十八頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五異質(zhì)聽骨材料已有了多種材料。計(jì)有plastipore、propalast、陶瓷(ceramics)、特氟龍（teflon)、聚乙烯(polyethylene)和羥基磷灰石（hydroxylapatite）。第二十九頁，共三十一頁，編輯于2023年，星期五羥基磷灰石的優(yōu)點(diǎn)是可以直接與鼓膜相貼，中間不需