2023年華都醫(yī)院病歷書寫制度

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篇1:華都醫(yī)院病歷書寫制度

華都醫(yī)院病歷書寫制度

(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清晰端正內(nèi)容要正確完整文字簡練不得隨便涂改刪改倒填剪貼等.

(2)病歷書寫醫(yī)師簽全名.

(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術(shù)分類名稱必需使用國際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標準或海內(nèi)學術(shù)機構(gòu)宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.

(4)術(shù)后化療的診斷首頁統(tǒng)一寫術(shù)后狀態(tài).在首頁翻頁特殊治療一欄處注明化療內(nèi)容.

(5)病案中術(shù)前談話簽字重要內(nèi)容的談話簽字以及出院診斷證明簽字必需由本院醫(yī)師擔當.

(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處肯定要簽名或蓋章以示負責.

(7)入院記錄住院病歷應(yīng)在患者住院后24h內(nèi)完成.實習醫(yī)師進修醫(yī)師書寫的住院病歷本院指導醫(yī)師應(yīng)負責審查修改并簽名.危重急癥患者要準時書寫首次病程記錄一般患者要求在8h內(nèi)完成.

(8)病程日志應(yīng)具體記錄記載患者全部診治過程危重或病情突然變化的病歷應(yīng)隨時記錄病情平穩(wěn)72h后答應(yīng)2～3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.

(9)階段小結(jié):

①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;

②以后每個月寫1次階段小結(jié).

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(10)轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫"轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)"轉(zhuǎn)入科室寫"轉(zhuǎn)入記錄"外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫(yī)師換班時要寫"交班記錄"接班醫(yī)師寫"接班記錄".

(11)出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48h內(nèi)完成在逐項仔細填寫病歷首頁后主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔.

(12)死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24h內(nèi)完成要求保管好全部資料不得丟失.做好搶救記錄死亡爭論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應(yīng)有具體的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.

(13)每一項記錄前必需有日期時間.用時間24h方法阿拉伯數(shù)字挨次書寫表示如1989-12-19:20.

(14)各種病歷記

篇2:中醫(yī)院病歷管理規(guī)定

漢濱區(qū)中醫(yī)醫(yī)院病歷管理規(guī)定

第一章總則

第一條

為了加強病歷管理工作，制定本規(guī)定。

其次條

醫(yī)師嚴格根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽名。

第三條

住院醫(yī)師負責病歷書寫，科主任或主治醫(yī)師負責病歷的審核。特別狀況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫(yī)師書寫的病歷內(nèi)容須本院上級醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫(yī)務(wù)科負責病歷管理的監(jiān)督檢查。

其次章

病歷檢查管理的基本要求

第四條

病案室按時反饋當月檢查狀況。各科科主任每月應(yīng)至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫狀況，加強病歷書寫管理。

第五條

醫(yī)務(wù)科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業(yè)人員的技術(shù)檔案，將病歷書寫檢查狀況記錄在案，作為評比先進、晉升職稱的依據(jù)。

第六條

病歷檢查的重點

（一）病歷書寫是否真實、清楚，表達是否精確?????。

（二）各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成

1各項記錄完成時間

入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。

首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。

出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。

死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

2病程記錄時間

病?；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間詳細到分鐘。

病重患者至少2天記錄一次病程。

病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。

術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

手術(shù)患者的病程記錄中要反映術(shù)前術(shù)者看患者的狀況。

有手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的記錄。

術(shù)后前三天每天至少記錄一次病程。

患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結(jié)。

患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。

3上級醫(yī)師查房記錄

患者入院48小時內(nèi)必需有主治以上醫(yī)師或科主任查房及初步診斷治療看法。

疑難患者必需有科主任或主治醫(yī)師查房及病例爭論記錄。

病?；颊呙刻煲猩霞夅t(yī)師查房記錄。

病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。

病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必需有上級醫(yī)師查房記錄。

4需要手術(shù)、特別檢查和治療應(yīng)有知情同意書。

第七條

各臨床科室、科主任、醫(yī)務(wù)科要仔細做好環(huán)節(jié)病歷檢查和終末病歷質(zhì)量檢查，科主任應(yīng)加強對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質(zhì)量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫(yī)務(wù)科組織專家對病歷進行檢查評估。

第八條

醫(yī)務(wù)科每月在肯定范圍內(nèi)通報各科病歷管理狀況。

第三章

病歷檢查結(jié)果的獎罰

第九條

每消失一份乙級病歷扣獎金==元；每消失一份丙級病歷扣獎金==元?？浦魅我罁?jù)當事醫(yī)師病歷缺陷中的責任大小懲罰至個人。

第十條

年度內(nèi)消失一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

對當事人所在科室主任予以全院通報。

第十一條

對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

第十二條

對終未病歷質(zhì)量檢查評分，當月進行公示。

第十三條

有丙級病歷或全年共發(fā)生3%乙級病歷的科室不能參與先進科室的評比。

第四章附則

第十四條

乙級病歷定義

存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者為乙級病歷

（一）首頁醫(yī)療信息未填寫。

（二）傳染病漏報。

（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療方案。

（四）缺由科主任或主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術(shù)方案）。

（五）危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫(yī)師以上人員查房記錄。

（六）缺手術(shù)記錄。

（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

（八）缺出院記錄或死亡記錄。

（九）開展的新手術(shù)（技術(shù)）與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師的簽名確認。

（十）缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書、病情知情同意書或缺患者（托付人）簽字。

（十一）缺對診斷、治療起打算性作用的幫助檢查報告單。

（十二）有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

（十三）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

（十四）有明顯涂改。

（十五）在病歷中仿照他人或代替他人簽名。

第十五條

丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）或存在三項以上本規(guī)定第十四條所列缺陷。

第十六條

環(huán)節(jié)病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環(huán)節(jié)的檢查。

第十七條

終末病歷質(zhì)量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

第十八條

本規(guī)定自20**年2月16日修訂通過并執(zhí)行。

第十九條

本規(guī)定由醫(yī)務(wù)科負責解釋。

篇3:病歷管理制度

病歷管理制度

一、病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果于24小時內(nèi)歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

二、急診留觀病歷和住院病歷分別