CNI治療原發(fā)性腎小球疾病的病例醫(yī)學(xué)課件

CNI治療原發(fā)性腎小球疾病的病例病例一:病史特點(diǎn)1、患者,女,70歲。2、反復(fù)全身浮腫5天于3月25日第一次入我院。3、緣于3月20日感冒后出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫,3月25日住院,起病來無關(guān)節(jié)痛、皮疹、脫發(fā),體重增加5、6千克。4、PE:血壓115/75mmHg,顏面浮腫,雙下肢中度凹陷性浮腫。5、輔助檢驗(yàn):尿蛋白3+,白蛋白21.9g/L,血脂TG5.86mmol/L,TC6.36mmol/L。二十四小時(shí)尿蛋白定量:3.22g。腎功效cr55umol/L,BUN5.2mmol/L。免疫球蛋白+補(bǔ)體C3、C4正常。乙肝全陰腫瘤標(biāo)志物陰性。抗核抗體、抗雙鏈DNA等陰性。入院診療:原發(fā)性腎病綜合征腎功效正常。

3月31日行腎穿刺病理檢驗(yàn):熒光檢驗(yàn):3個球,IgG++、 C3+++毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積。光鏡檢驗(yàn):腎穿刺組織,可見6個球,基底膜彌漫空泡變性,系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕微增生。腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性,灶狀萎縮,腎間質(zhì)灶狀淋巴單核細(xì)胞浸潤。小動脈壁增厚。診療？？電鏡檢驗(yàn):腎小球基底膜輕度不規(guī)則增厚,上皮下少許電子致密物沉積,上皮細(xì)胞足突彌漫融合。腎小管、腎間質(zhì)無特殊病變。符合:I期膜性腎病。診療:對癥:利尿消腫、調(diào)脂、抗凝診療。方案:患者老年女性,二十四小時(shí)尿蛋白定量小于4g,故浮腫消退后,給予洛汀新10mgqd、雷公藤多甙片4片每日三次、黃葵、金水寶、來適可及潘生丁。

病情一直未緩解,雙下肢輕中度浮腫,尿蛋白連續(xù)3+,4月23日曾在南鋼職員醫(yī)院就診,查尿蛋白3+,血漿白蛋27.4mmol/L.球蛋白40.26g/L。肌酐70.65umol/L。6月4日感冒后再次出現(xiàn)浮腫加重,于6月7日第二次入我院住院。入院體檢:血壓105/69umol/L。顏面浮腫,雙下肢重度水腫。

6月8日白蛋白20.4g/l,肌酐84umol/l,血脂總膽固醇7.8mmol/L,甘油三酯3.89mmol/L。二十四小時(shí)尿蛋白定量3.83g。6月16日白蛋白18.0g/l,肌酐75umol/l。入院后停用洛汀新、給予利尿消腫、她汀類調(diào)脂診療,及博璞青抗凝診療,浮腫逐步消退,考慮患者ACEI及雙倍劑量雷公藤治3月,效果差,且患者年紀(jì)大,對糖皮質(zhì)激素診療有較大顧慮,故于6月25日給予環(huán)孢素診療,每千克體重3mg?？偭?50mg/d,分兩次服用。7月2日出院。MNKDIGAO指南皮質(zhì)激素和免疫抑制劑診療選擇

●推薦只有表現(xiàn)為腎病綜合征（1C）且含有以下條件之一患者,才考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑診療:

最少經(jīng)過6個月降蛋白尿診療,但尿蛋白仍連續(xù)大于4g/d或維持在高于基線水平50%以上,且無下降趨勢。（1B）

腎病綜合征引發(fā)嚴(yán)重、致殘或者威脅生命臨床癥狀。（1C）

6～12個月內(nèi)血清肌酐升高≥30%,但估量腎小球?yàn)V過率（eGFR）不低于25～30ml/（min?1.73m2）,且上述改變非腎病綜合征并發(fā)癥所致。（2C）

●對血清肌酐連續(xù)>309μmol/L[eGFR<30ml/（min?1.73m2）]及腎臟體積顯著縮小者,提議避免使用免疫抑制診療。（未分級）

初始診療方案

●推薦初始診療采取口服和靜脈皮質(zhì)激素（每個月交替）以及口服烷化劑,療程6個月。（1B）

●提議首選環(huán)磷酰胺,次選苯丁酸氮芥（CH）。（2B）

●除非腎功效出現(xiàn)惡化,推薦初始診療結(jié)束后最少再連續(xù)診療6個月,再評定患者是否達(dá)成臨床緩解。（1C）

替換診療方案

●對未選擇上述診療方案或有禁忌證者,推薦使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI,環(huán)孢素A或她克莫司）最少6個月。（1C）

●若CNI診療6個月未取得緩解,提議停止繼續(xù)使用。（2C）

●若達(dá)成完全或部分緩解,提議CNI劑量按每4～8周間期逐步下調(diào)至起始劑量50%,且最少維持12個月。（2C）

●在初始診療期及出現(xiàn)不能解釋血清肌酐升高（＞20%）時(shí),提議監(jiān)測CNI血藥濃度。（未分級）

不推薦或不提議使用初始診療方案

●不推薦使用皮質(zhì)激素單一療法。（1B）

●不提議使用嗎替麥考酚酯（MMF）單一療法。（2C）

●不提議使用利妥昔單抗。（2D）

●不提議使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。（2C）

—————————————————————————————白蛋白肌酐總膽固醇甘油三酯尿蛋白二十四小時(shí)尿蛋白定量（g/l）(umol/l)(mmol/L)(mmol/L)g———————————————————————————————————————7月21日32.9479.69.752+9月1日43.6475.15.062+0.08g10月13日47.6735.44.0-12月6日47.6833.51.87-———————————————————————————————————環(huán)孢素血藥濃度維持在100-200ng/ml.減量:11月開始減量,減至100mg,維持六個月,5月再次減量減至50mg,維持至12月1日停藥。小結(jié):環(huán)孢素診療較敏感,但診療過程中（1月后）出現(xiàn)高血壓,給予拜新同控制血壓。12月1日停服環(huán)孢素,于12月10日因感冒又出現(xiàn)全身浮腫,曾服用中藥診療,未見顯著改善,12月24日查尿蛋白4+,于12月26日第三次入我院診療。體檢:血壓139/91mmHg,顏面浮腫,雙下肢重度浮腫。12月27日總蛋白42g/L,白蛋白17.9g/L,肌酐138umol/l,尿素氮14.6mmol/L,總膽固醇7.67mmol/L,甘油三酯4.1mmol/L。血色素93g/L,尿蛋白3+,二十四小時(shí)尿蛋白定量4.53g。診療:原發(fā)性腎病綜合征,膜性腎病,CKDIII期。(環(huán)孢素停藥后復(fù)發(fā)）入院后患者全身高度浮腫、尿量700-800ml。給予低分子抗凝、低分子右旋糖酐+托拉塞米利尿、調(diào)脂、控制血壓等對癥診療。但效果不理想,尿量1100-1300ml左右,浮腫無顯著消退,體重不減輕。輔助檢驗(yàn):01月03日白蛋白13.7g/l,肌酐180umol/l,尿素氮16.4mmol/L。

因低右利尿效果差,1月3日停用低右?；颊吣昙o(jì)大,此次腎病復(fù)發(fā)后蛋白尿4.53g/24h,但病情進(jìn)展快,腎功效惡化,GFR<60%,KDIGO指南中僅在患者無嚴(yán)重蛋白尿（>15g)而出現(xiàn)腎功效快速惡化（1-2月內(nèi)Scr翻倍）時(shí)反復(fù)腎活檢（未分級）。但患者不一樣意再次腎活檢行病理檢驗(yàn)。

KDIGO指南IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)診療

●當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時(shí),提議重新使用與初始誘導(dǎo)診療相同方案。（2D）

●對于初始診療使用為期6個月皮質(zhì)激素-烷化劑方案患者,若出現(xiàn)復(fù)發(fā),提議該方案僅可再使用1次。（2B）無法確定腎間質(zhì)病變,雖之前環(huán)孢素診療有效,但此次因不知腎間質(zhì)病變,故未再用CSA。故選擇FK506

1月4日開始用FK506早2mg晚1mg01月06日肌酐205umol/l,01月09日肌酐182umol/l01月10日FK5062.50ng/ml1月11日將FK506調(diào)整至早2mg,晚2mg01月17日FK5064.20ng/ml患者仍高度浮腫,托拉塞米仍天天40mg靜脈,但尿量1100-1300ml,1月18日出院。出院醫(yī)囑:FK5062mgbid.拜新同30mgqd.辛伐她汀40mgqd.慢腎寧合劑百令膠囊—————————————————————————————白蛋白肌酐總膽固醇甘油三酯尿蛋白二十四小時(shí)尿蛋白FK506濃度（g/l）(umol/l)(mmol/L)(mmol/L)gng/ml————————————————————————————————————————————2月7日23.52016.13.553+GLU2+5.32月28日24.81177.74.463+GLU+5.34月24日31.71163.511.66-GLU3+7.005月25日41.6832.81.87-0.014.2———————————————————————————————————第一次復(fù)診:患者仍顏面浮腫,雙下肢重度浮腫,精神差。FK5062mgBid第二次復(fù)診:患者仍顏面浮腫,雙下肢重度浮腫,精神狀態(tài)好。FK5062mgBid第三次復(fù)診:浮腫完全消退,體重顯著下降,消瘦顯著。FK506調(diào)整至2mg早,1mg晚上。小結(jié)該患者經(jīng)典MN,診療包含初始時(shí)診療,何時(shí)考慮使用皮質(zhì)激素和免疫抑制劑診療(包含初始免疫抑制診療時(shí)怎樣選擇方案及替換診療方案）,及復(fù)發(fā)時(shí)診療（復(fù)發(fā)時(shí)怎樣再次選擇方案）。環(huán)孢素:3.5-5.0毫克/千克/天口服一樣劑量分為12小時(shí),強(qiáng)松0.15毫克/千克/天,為6個月。我們提議在開始低范圍提議劑量逐步增加,如有必需,避免急性腎毒性（山地明,環(huán)孢素和環(huán)孢素,通常視為等同）。她克莫司:0.05-0.075毫克/千克/天口服2分劑量12小時(shí)之外,潑尼松,6-12個月。我們提議在開始低范圍提議劑量逐步增加,如有必需,避免急性腎毒性。CSA早期控制研究提出了初步效益,但復(fù)發(fā)率高,與環(huán)孢素在一個雙盲,隨機(jī)對照研究,51例激素抵御型診療低劑量潑尼松加環(huán)孢素和比較撫慰劑加prednisone完全和部分緩解蛋白尿出現(xiàn)在69%患者,環(huán)孢素停用后復(fù)發(fā)率高,停藥1年后約45%。觀察數(shù)據(jù)來自德國環(huán)孢素在研究組表明,延長環(huán)孢素診療1年結(jié)果高（34%）完成緩解1年,和更連續(xù)緩解?，F(xiàn)在提議,環(huán)孢素診療完全或部分緩解后,繼續(xù)診療最少1年,長久低劑量環(huán)孢素（~1.5毫克/千克/天）可被視為長久維持診療,尤其是在高危患者。普樂可復(fù)減量:經(jīng)普樂可復(fù)診療6個月后,如完全緩解,提議:以3-6月為一周期,每一個周期依據(jù)服藥劑量減半服用或逐步減量,最終提議0.5mgBid長久用藥并觀察。病例二患者,男,25歲,因反復(fù)全身浮腫7月于3月14日-28日在我科住院。病史特點(diǎn)1、青年男性。2、反復(fù)全身浮腫7月。3、起病后診療原發(fā)性腎病綜合征,足量強(qiáng)松60mgqd已服用16周?；颊?月出現(xiàn)無誘因雙下肢浮腫,我院門診查尿常規(guī)PRO3+,診療原發(fā)性腎病綜合征,未診療。11月在外院就診,開始服用強(qiáng)松75mgqd一直服用。2月份將強(qiáng)松70mgqd,尿蛋白連續(xù),3月9日雙下肢浮腫加重。體檢:血壓120/84mmHg,顏面浮腫,滿月臉,雙下肢重度浮腫。輔助檢驗(yàn):3月15日白蛋白13.5g/L,肌酐54umol/l,總膽固醇8.45mmol/L,甘油三酯3.6mmol/L。尿蛋白3+。血常規(guī):WBC14*109/L,N90%,血免疫球蛋白IgG1.86g/L,補(bǔ)體C3正常。乙肝六項(xiàng)表抗體陽性?？购丝贵w、抗雙鏈DNA陰性。3月24日行腎穿刺病理檢驗(yàn):熒光檢驗(yàn):6個球,全陰。光鏡檢驗(yàn):腎穿刺組織,可見15個球,系膜細(xì)胞和基質(zhì)輕微增生,基底膜彌漫空泡變性,其中1個小球節(jié)段性硬化。腎小管上皮細(xì)胞空泡及顆粒變性,灶狀萎縮,腎間質(zhì)灶狀淋巴單核細(xì)胞浸潤伴纖維化。小動脈壁增厚。免疫組化:HBSAg陰性,HBCAg陰性。電鏡:考慮:？？3月28日出院將減量至65mgqd,FK5063mgBID.4月11日FK506濃度38ng/dl（上海仁濟(jì)醫(yī)院）4月27日FK506濃度20ng/dl（上海仁濟(jì)醫(yī)院）5月11日FK506濃度15ng/dl（我院） 5月3日白蛋白41.3g/L,肌酐89umol/l,總膽固醇7.42mmol/L,甘油三酯7.46mmol/L。尿蛋白2+。血常規(guī):WBC17.5*109/L,N61%。5月3日白蛋白41.3g/L,肌酐89umol/l,總膽固醇7.42mmol/L,甘油三酯7.46mmol/L。尿蛋白2+。血常規(guī):WBC17.5*109/L,N61%。5月11日二十四小時(shí)尿蛋白定量0.16g小結(jié):KIDOG指南:激素抵御FSGS,盡管強(qiáng)松1毫克/千克/天或2毫克/千克/天16周但蛋白尿不緩解。成人FSGS診療

初始診療

●僅臨床表現(xiàn)為腎病綜合征特發(fā)性FSGS患者,才推薦使用激素和免疫抑制劑。（1C）

●對潑尼松或潑尼松龍使用劑量,提議為每日1mg/kg（最大80mg）或隔日2mg/kg（最大120mg）。（2C）

●提議大劑量激素療程最少為4周,若患者可耐受,最長可達(dá)16周或直至取得完全緩解。（2D）

●在達(dá)成完全緩解后,激素應(yīng)緩慢減量（減量過程為3～6個月）。（2D）

●對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者（如血糖控制差糖尿病患者,精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者）,提議CNI作為一線診療選擇。(2D)

對激素抵御者診療

●提議給予環(huán)孢素A3～5mg/（kg?d）,分2次服用,且最少維持4～6個月(2B)。

●如能達(dá)成部分或完全緩解,提議應(yīng)最少使用環(huán)孢素A12個月,再緩慢減量(2D)?！裉嶙h對于不能耐受環(huán)孢素診療激素抵御型FSGS患者,以高劑量地塞米松聯(lián)合MMF診療(2C)。既往兩病例:微小病變并糖尿病腎病反復(fù)復(fù)發(fā)微小病變腎病。成人MCD診療

初始診療●對使用大劑量激素有相對禁忌或不能耐受者（如血糖控制差糖尿病患者,精神病和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥患者）,提議采取與反復(fù)復(fù)發(fā)MCD相同診療方案,即口服環(huán)磷酰胺或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI）。（2D）對反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依靠者診療

●提議口服環(huán)磷酰