醫(yī)學專題-cq15-抗精神失常解讀

抗精神失常藥

（強安定藥、神經(jīng)(shénjīng)松弛藥）Antipsychoticdrugs院系：醫(yī)學院授課(shòukè)教師：陳秋PINGDINGSHANUniversity第一頁，共五十一頁。編輯課件第二頁，共五十一頁。編輯課件

精神失常

psychiatricdisorders

由多種原因引起的精神活動障礙，主要表現(xiàn)為思維、情感、知覺(zhījué)、智能、意志和行為諸方面的障礙。其中以精神分裂癥最常見；其次有躁狂癥、抑郁癥和焦慮癥。癥狀以思維、情感、行為之間不協(xié)調，精神活動與現(xiàn)實脫離為特征。多發(fā)病于青壯年。第三頁，共五十一頁。編輯課件求職未果(wèiɡuǒ)精神失常受到刺激(cìjī)精神失常第四頁，共五十一頁。編輯課件精神分裂癥精神分裂癥分I型、II型。Ⅰ型:陽性癥狀（幻覺、妄想）為主，正常功能的夸大或歪曲，幻覺、妄想、思維形式障礙、離奇行為等。

Ⅱ型:陰性(yīnxìng)癥狀（情感淡漠，主動性缺乏）為主。正常功能的減弱或喪失，思維情感淡漠、意志缺乏、疏遠群體等。

抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥。

本類藥對I型（陽性）療效好，II型（陰性）療效差/無效。第五頁，共五十一頁。編輯課件精神分裂癥

--維持(wéichí)治療時間第一次發(fā)作(fāzuò)

1~3年第二次發(fā)作 3~5年多次 長期，甚至終生

第六頁，共五十一頁。編輯課件第一節(jié)抗精神病藥

關于精神分裂癥臨床資料最早記載在1400B.C.（將病人扔到冰水浴盆中,鎖在很小的房間里）；真正意義上的治療直到1930年才出現(xiàn)。傳統(tǒng)(chuántǒng)療法：電休克、胰島素（低血糖→休克）、氯丙嗪?？咕癫≈涡虻睦锍瘫?

氯丙嗪:1950年合成，1952年臨床。在臨床中偶然發(fā)現(xiàn)其抗精神病作用；為第一個抗精神病藥物。第七頁，共五十一頁。編輯課件精神病流行病學占世界人口1%。熱帶相對較少。80年代以來，調查提示，重精神病的患病率超過人口的1%，其中(qízhōng)以精神分裂癥占首位，超過1500萬，全國精神病院約500余家。美國和歐洲要比第三世界高出10-100倍。首次診斷在15-30歲，其中30-40%可獲得治愈。醫(yī)療機構對麻醉藥品、精神藥品（含一、二類）專用(zhuānyòng)賬冊保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。第八頁，共五十一頁。編輯課件我國有各類精神病人１６００萬

精神病院８０３所精神科醫(yī)生(yīshēng)1.5萬病床(bìngchuáng)１１萬第九頁，共五十一頁。編輯課件精神分裂癥的病因(bìngyīn)學說腦內5－HT能系統(tǒng)(xìtǒng)功能GABA神經(jīng)元的退變。NA功能不足。腦內DA系統(tǒng)功能亢進（目前公認病因）興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下。????第十頁，共五十一頁。編輯課件●結節(jié)-漏斗通路(tōnglù):

與內分泌功能有關精神(jīngshén)活動、思維、情感腦內DA神經(jīng)系統(tǒng)及其功能●中腦-邊緣系統(tǒng)通路●中腦-皮質通路●黑質-紋狀體通路:

所含DA占全腦含量70%以上;

是錐體外系運動功能的高級中樞DA↓——帕金森?。ㄅ两鹕C合癥）

DA↑——不自主運動（手足徐動癥、舞蹈?。┐呷樗胤置诖傩韵偌に亍CS、生長激素分泌第十一頁，共五十一頁。編輯課件吩噻嗪類（phenothiazines）

二甲胺類：氯丙嗪（應用最廣）

哌嗪類：奮乃靜、氟奮乃靜及三氟拉嗪

哌啶類:硫利達嗪硫雜蒽類（thioxanthenes）：泰爾登、氯普噻噸丁酰苯類（butyrophenones）：氟哌啶醇其他藥物(yàowù):五氟利多抗精神病藥（antipsychoticdrugs）伴焦慮(jiāolǜ)精神失常最好對控制興奮躁動良好

安定麻醉術（+芬太尼）第十二頁，共五十一頁。編輯課件1.中腦-邊緣系統(tǒng)情緒、情感反應。2.中腦-皮層系統(tǒng)

認知(rènzhī)、思想、感覺、理解、推理等活動。3.黑質-紋狀體調整錐體外系的運動功能4.結節(jié)-漏斗

調控下丘腦激素分泌（內分泌……）

5.延腦催吐化學感受區(qū)（CTZ）調控嘔吐中樞腦內四條主要多巴胺能神經(jīng)(shénjīng)通路多動癥帕金森I

型精神分裂癥第十三頁，共五十一頁。編輯課件氯丙嗪（chlorpromazine）氯丙嗪（冬眠(dōngmián)靈）（wintermine）阻斷(zǔduàn)

DA受體阻斷受體阻斷M受體抑制體溫調節(jié)中樞阻斷5-HT受體阻斷H1

受體第十四頁，共五十一頁。編輯課件氯丙嗪（冬眠(dōngmián)靈，可樂靜）

氯丙嗪阻斷受體分類阻斷

DA受體（D2>D1）：抗精神病。（是抗精神病機理，也是長期應用(yìngyòng)產生不良反應的基礎）阻斷

M受體：抗膽堿（口干、便秘、排尿困難、視物模糊）。阻斷

α受體：致體位性低血壓、鎮(zhèn)靜。阻斷

H1受體：鎮(zhèn)靜。阻斷

5-HT受體：潛在的抗精神病。經(jīng)典第十五頁，共五十一頁。編輯課件藥理作用1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)

(1)抗精神病作用:

正常人情緒安定,感情淡漠和對周圍事物少起反應，安靜中易誘導入睡；（可喚醒，無麻醉）

精神分裂癥患者幻覺、妄想、躁狂癥狀消失，理智恢復，情緒安定，生活自理(zìlǐ)。

抗幻覺及抗妄想：6w－6m才顯效，且無耐受性。

阻斷不同受體，作用(zuòyòng)廣泛而復雜強大阻斷中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮質通路的D2-R。機理第十六頁，共五十一頁。編輯課件氯丙嗪第十七頁，共五十一頁。編輯課件

主治各型精神分裂癥，急性患者療效較好，Ⅰ型好，II型差。

不根治，需長期甚至終生治療。注:加重(jiāzhòng)陰性癥狀，“瘋子”變“呆子”。氯丙嗪第十八頁，共五十一頁。編輯課件

(2)鎮(zhèn)吐作用:鎮(zhèn)吐作用強，對各種原因引起的嘔吐如尿毒癥、胃腸炎、放射病、癌癥時的嘔吐有效。（由刺激前庭引起的暈動病除外)。如：①癌癥，放射病嘔吐。②治療藥物性嘔吐（洋地黃、嗎啡、四環(huán)素等）治療疾病引起的嘔吐（尿毒癥、惡性腫瘤）。③對頑固性呃逆有效。

④刺激前庭：嘔吐（暈動）無效。

小劑量抑制延髓催吐化學感受區(qū)CTZ(阻斷D2－R)，大量直接(zhíjiē)抑制嘔吐中樞。

機理(jīlǐ)第十九頁，共五十一頁。編輯課件(3)對體溫(tǐwēn)的調節(jié):

抑制下丘腦體溫調節(jié)中樞，使體溫調節(jié)失靈，體溫可隨環(huán)境溫度改變。作用與機體所處周圍環(huán)境溫度有關?！舻蜏丨h(huán)境下,可使體溫降至正常以下；◆炎熱環(huán)境下,體溫升高。

不但能降發(fā)熱者溫,也能降正常體溫.（與解熱鎮(zhèn)痛藥不同）

“司令部”第二十頁，共五十一頁。編輯課件(4)增強中樞抑制藥的作用：

（全身麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、鎮(zhèn)痛藥及乙醇的作用，合用減量）這類藥本身無鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)作用，但可增強麻醉性鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)藥的作用。（5）對錐體外系的影響（見不良反應）第二十一頁，共五十一頁。編輯課件2.植物神經(jīng)系統(tǒng)

(1)α受體阻斷作用:血管擴張，BP下降；抑制血管運動中樞(zhōngshū)和直接擴張血管。體位性低血壓（反復用藥易耐受，作用減弱，不適于高血壓）。

注:氯丙嗪能翻轉腎上腺素的升壓作用，其引起的低血壓不能用腎上腺素急救。應用NA急救。

(2)M受體阻斷作用:大劑量可引起口干，便秘,排尿困難，視力模糊。

第二十二頁，共五十一頁。編輯課件機理：阻斷丘腦下部結節(jié)-漏斗通路(tōnglù)中的D2－R。①減少下丘腦釋放催乳素抑制因子催乳素分泌乳房腫大及溢乳（乳腺癌患者禁用氯丙嗪）

②抑制促性腺激素釋放激素分泌FSH、LH

抑制性周期，延遲排卵和閉經(jīng)，月經(jīng)紊亂

③抑制促皮質激素糖皮質激素

④抑制生長激素的分泌巨人癥的治療3.內分泌系統(tǒng)(xìtǒng)“一高三低”第二十三頁，共五十一頁。編輯課件1.治療精神病:

(1)主要用于治療各型精神分裂癥。

(2)躁狂癥和其它精神病伴有興奮和妄想者等。2.止吐和治療頑固性呃逆：氯丙嗪可用于各種原因(yuányīn)如胃腸炎、放射病、藥物引起的嘔吐，但對暈動病嘔吐無效。

【臨床(línchuánɡ)用途】比較：東莨菪堿

苯海拉明

氯丙嗪第二十四頁，共五十一頁。編輯課件冰袋(bīngdài)、冰浴、毛巾包冰塊等使體溫降至28~32℃，用于低溫麻醉。3.人工冬眠療法:

與等合用,產生冬眠深睡狀態(tài)，配合物理降溫，使體溫降低，代謝、耗氧量、器官活動(huódòng)減少，對缺氧耐受力增加，減輕機體對傷害性刺激的反應

。

用于嚴重創(chuàng)傷，感染性休克，高熱驚厥，甲亢危象等的輔助治療。異丙嗪、哌替啶人工冬眠合劑第二十五頁，共五十一頁。編輯課件作用與用途小結：1.CNS

⑴抗精神病作用:安定、催眠、鎮(zhèn)靜⑵鎮(zhèn)吐：⑶調溫：低溫麻醉(mázuì)、冬眠合劑⑷加強中樞抑制藥的作用2．自主神經(jīng)系統(tǒng)：

（1）α-R阻斷（2）M-R阻斷3．內分泌系統(tǒng)（四類激素）：“一高三低”使催乳素↑，雌性激素↓，GS↓，生長激素↓

第二十六頁，共五十一頁。編輯課件1.一般不良反應：

中樞抑制：嗜睡、困倦、無力等；M-R阻斷(zǔduàn):心動過速、口干，便秘，視力模糊;α-R阻斷:鼻塞、體位性低血壓。④刺激性較強，不應ih，可深部im；靜脈注射可引起血栓性靜脈炎，故應以NS或GS溶液稀釋后緩慢注射?！静涣挤磻康诙唔?，共五十一頁。編輯課件2.錐體外系反應（錐外）:長期結果

(1)急性錐外運動障礙三種形式:

急性肌張力障礙：多出現(xiàn)用藥后最初幾天（1-5天）。表現(xiàn)強迫性張口、伸舌、雙眼上翻（眼肌型）、頸部歪斜、下頜張開后不能閉合、吞咽困難、呼吸運動障礙。

帕金森綜合癥：最常見。首月發(fā)生。（藥源性帕金森、類帕）：表情呆板(dāibǎn)如戴面具，肌張力增高，動作遲緩，肌肉震顫、流涎肢體顫抖、僵直等；

靜坐不能：治療最初兩個月出現(xiàn)。（坐立不安，反復徘徊（強迫癥狀）。【急性錐外機制】是氯丙嗪阻斷黑質—紋狀體DA-R，

ACh相對占優(yōu)所致，可用中樞抗膽堿藥(苯海索，安坦)而不用擬多巴胺藥（左旋多巴）治療。【因氯丙嗪阻斷了中樞DA-R，左旋多巴不能與DA-R結合，起不到補DA作用，只能用中樞抗膽堿藥安坦對抗】速發(fā)性障礙第二十八頁，共五十一頁。編輯課件(2)遲發(fā)生運動障礙(藥源性多動癥)

長期和大劑量（>1年）用藥出現(xiàn)，表現(xiàn)頭面部不自主刻板運動，舞蹈樣手足徐動癥，口周或四肢肌肉不自主運動，如咂舌、轉舌鼓腮、舞蹈樣動作、扭轉痙攣。

【遲發(fā)錐外機制】

停藥后長期不消失，目前尚難治療。由于久用DA-R阻斷劑，使DA-R敏感性增加（向上調節(jié)，受體上調）所致，考慮用抗精神失常藥硫必利（DA-R阻斷藥）對抗，而抗膽堿藥苯海索反加重(jiāzhòng)癥狀。遲發(fā)性障礙(zhàngài)特殊情況第二十九頁，共五十一頁。編輯課件3、誘發(fā)驚厥與癲癇：降低驚厥閾。4.過敏反應:皮疹，皮炎，阻塞性黃疸(huángdǎn)，粒細胞↓。5.肝毒性。6.其他：藥源性精神異常、猝死:冠心病患者易發(fā)生。7.內分泌系統(tǒng)反應久用可致內分泌紊亂，如乳腺增大、泌乳、閉經(jīng)、抑兒童生長。乳腺增生、乳腺癌患者禁用?！窘勺C】①癲癇史者禁用。②青光眼（氯丙嗪升高眼壓）、昏迷患者、嚴重肝功能損害者禁用。③伴心血管疾病的老年患者、冠心病患者慎用。第三十頁，共五十一頁。編輯課件奮乃靜、氟奮乃靜、三氟拉嗪

[特點(tèdiǎn)]

1.抗精神病、鎮(zhèn)吐、錐外不良反應較強。

2.鎮(zhèn)靜、降壓作用較弱。

其中以氟奮乃靜和三氟拉嗪療效較好，最為常用，而奮乃靜療效較差。哌嗪(paiqín)類第三十一頁，共五十一頁。編輯課件哌啶類硫利達嗪（thioridazine，甲硫達嗪）錐外反應(fǎnyìng)少；鎮(zhèn)靜作用強。第三十二頁，共五十一頁。編輯課件硫雜蒽類氯普噻噸（chlorprothixene，泰爾登tardan）【特點】

1.鎮(zhèn)靜作用比氯丙嗪強；α－R和M－R阻斷弱。

2.具有抗焦慮作用。

3.弱抗抑郁?！居猛?yòngtú)】

主要用于精神分裂癥,尤其對抑郁和更年期抑郁癥效果好。

第三十三頁，共五十一頁。編輯課件氟哌啶醇

【特點】

1.抗精神病作用、鎮(zhèn)吐作用、錐外反應很強。

2.鎮(zhèn)靜、降壓作用弱。

【用途】

常用于各型精神分裂癥、躁狂癥.也適用于止吐、持續(xù)性呃逆。氟哌利多+芬太尼：用于神經(jīng)阻滯(zǔzhì)鎮(zhèn)痛術：痛覺消失、精神恍惚、對環(huán)境淡漠。丁酰苯類氟哌利多：增強(zēngqiáng)鎮(zhèn)痛藥的作用第三十四頁，共五十一頁。編輯課件五氟利多（penfluridol）長效，每周一次。

舒必利（sulpiride）氯氮平（clozapine）

特點：起效快（一周內見效）、作用強、選擇性強，且?guī)缀鯖]有錐外不良。

應注意防止粒細胞缺乏，檢查血象。機制(jīzhì)：阻斷5－HT2A和D4受體。其它(qítā)類抗精神失常藥中最長效第三十五頁，共五十一頁。編輯課件利培酮

risperidone

與5-HT2受體和D2受體高親和力，改善精神分裂癥的陽性癥狀。錐外反應輕。該藥可用于急性和慢性精神分裂癥以及其他各種精神病性狀態(tài)的明顯的陽性\陰性癥狀，也可減輕與精神分裂癥有關的情感癥狀如抑郁、焦慮等。對需要警覺性的活動有影響，避免駕駛等精密(jīngmì)操作。第三十六頁，共五十一頁。編輯課件抗躁狂(zàokuánɡ)抑郁癥藥病因：腦內單胺類功能(gōngnéng)失調，但5-HT缺乏是其共同生化基礎。5-HT缺乏

躁狂抑郁癥又稱情感性精神障礙（affectivedisorders），是一種以情感病態(tài)變化為主要癥狀的精神病。表現(xiàn)：躁狂或抑郁兩者之一反復發(fā)作（單相型），或兩者交替發(fā)作（雙相型）。雙相抑郁癥：在此基礎上，NA功能亢進為躁狂，發(fā)作時患者情緒高漲，聯(lián)想敏捷，活動增多。NA不足則為抑郁，表現(xiàn)為情緒低落，言語減少，精神、運動遲緩、常自責自罪，甚至企圖自殺。NA功能亢進躁狂NA功能不足抑郁第三十七頁，共五十一頁。編輯課件抗抑郁癥藥

能消除抑郁癥病人的情緒低落，并防復發(fā)，卻不會使正常人興奮但可誘發(fā)雙相情感(qínggǎn)障礙病人出現(xiàn)躁狂發(fā)作。三環(huán)類抗抑郁藥包括阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等，為治療抑郁癥所首選，已基本替代用電痙攣治療抑郁癥。致死量2克。第三十八頁，共五十一頁。編輯課件

丙米嗪（imipramine，米帕明）

藥理作用

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常人：頭暈、口干、視力模糊、血壓下降。抑郁病人：精神振奮、情緒高漲。

機制：抑制突觸前膜對NA及5-HT再攝取，升高突觸間隙NA及5-HT濃度早期(zǎoqī)環(huán)節(jié)。丙米嗪（又：去甲(qùjiǎ)丙咪嗪，具藥理活性）

地昔帕明第三十九頁，共五十一頁。編輯課件2植物神經(jīng)系統(tǒng)阻斷M受體,阿托品樣作用。3心血管系統(tǒng)血壓下降，心律失常。

機制：抑制心肌(xīnjī)中NA再攝取，NA第四十頁，共五十一頁。編輯課件【臨床(línchuánɡ)應用】內源性、反應性及更年期等各型抑郁癥，首選藥。遺尿癥。焦慮(jiāolǜ)和恐怖癥。起效緩慢，不能作為應急藥。第四十一頁，共五十一頁。編輯課件【不良反應】1．抗膽堿作用（最常見(chánɡjiàn)的副作用：阿托品樣作用）：前列腺肥大及青光眼患者禁用。2．心血管系統(tǒng)：可降壓。高血壓、心臟病慎用或禁用。3．其它：中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應、過敏反應。丙咪嗪在中樞與可樂定競爭(jìngzhēng),取消后者的降壓作用。丙咪嗪可樂定第四十二頁，共五十一頁。編輯課件氟西汀（百憂解）：強效選擇性5-HT重攝取抑制劑（SSRI），比抑制NA攝取(shèqǔ)作用強200倍。對受體的影響小。用于抑郁癥，減肥、戒煙。適用于老年人和兒童強迫癥、貪食癥。阿米替林:抑制5-HT再攝取；阻滯M受體。馬普替林:

選擇性NE再攝取抑制藥。曲唑酮：第四十三頁，共五十一頁。編輯課件抗躁狂癥藥

碳酸鋰（最經(jīng)典(jīngdiǎn)心境穩(wěn)定劑）

【體內過程】吸收快，顯效慢：先分布于細胞外液，然后蓄積于細胞內;通過血腦屏障慢。自腎排泄：增加鈉攝入可促進其排泄，缺鈉或腎小球濾出減少時，可致鋰潴留?？R西平和丙戊酸鈉也是心境(xīnjìng)穩(wěn)定劑第四十四頁，共五十一頁。編輯課件【藥理作用】抗躁狂作用：正常人，影響小；躁狂癥患者，言語、行為恢復正常。（心境穩(wěn)定劑，非簡單的抗躁狂，有調整情緒穩(wěn)定，防止(fángzhǐ)雙相情感障礙的復發(fā)作用，治療躁狂發(fā)作時，不會導致情感的逆轉