醫(yī)學專題-CRRT超濾量與療效評估

CRRT超濾量與療效(liáoxiào)評估第一頁，共五十二頁。編輯課件AccessReturnEffluentReplacement+CVVH&HVHFCRRT持續(xù)腎臟替代治療CBP持續(xù)血液凈化(jìnghuà)CVVH持續(xù)靜靜脈血液濾過HVHF高容量血液濾過第二頁，共五十二頁。編輯課件概念(gàiniàn)超濾（ultrafiltration,UF)：利用透析膜兩側壓力差使血液(xuèyè)中的水分向透析液側移動從而排除體外。超濾率（ultrafiltrationrate,UFR)：也稱超濾系數(shù)（UFcoefficient)或超濾指數(shù)（UFindex),即水分清除率，單位是ml/(mmHg.h),表示某一透析器每小時在跨膜壓1mmHg時超濾液的毫升數(shù)。超濾量：以小時或天計算超濾量是通過置換液的加入速度改變的第三頁，共五十二頁。編輯課件對流(duìliú)模式圖第四頁，共五十二頁。編輯課件治療(zhìliáo)劑量小容量（普通容量）：內(nèi)環(huán)境(huánjìng)紊亂高容量：危重患者清除炎癥介質(zhì)第五頁，共五十二頁。編輯課件小容量(róngliàng)（普通容量(róngliàng)）1~2L/h第六頁，共五十二頁。編輯課件監(jiān)測指標(zhǐbiāo)：尿量

BUN、Cr乳酸電解質(zhì)第七頁，共五十二頁。編輯課件尿動力學模型(móxíng)（UKM）BUN是氮質(zhì)血癥的主要物質(zhì)，臨床研究的基礎慢性腎衰（CRF）行常規(guī)血透根據(jù)UKM確定劑量急性腎衰行CRRT沿用CRF透析劑量確定的方法ARF病理生理、營養(yǎng)及代謝狀況(zhuàngkuàng)完全不同于CRF，高分解代謝和攝入不足是其主要特征第八頁，共五十二頁。編輯課件ARF尿素(niàosù)動力學影響因素尿素(niàosù)產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）尿素分布容積再循環(huán)第九頁，共五十二頁。編輯課件尿素產(chǎn)生速率(sùlǜ)（G）和蛋白分解率（PCR）尿素產(chǎn)生速率（G）和蛋白分解率（PCR）直接相關，是蛋白分解代謝的一個指標

PCR=9.35G+11

11為向其它代謝物轉(zhuǎn)化或由糞便、皮膚等丟失的蛋白質(zhì)的氮量nPCR——體重(tǐzhòng)標準化PCR，CRF患者為0.8~1.4g/(kg.d)ARF患者處于高分解代謝狀態(tài)，PCR常為CRF患者的2-3倍第十頁，共五十二頁。編輯課件nPCR是決定CBP治療劑量的主要指標(zhǐbiāo)也是ARF患者進行營養(yǎng)支持治療的一個重要參考指標反映疾病嚴重程度的指標第十一頁，共五十二頁。編輯課件尿素分布(fēnbù)容積V一般認為尿素分布容積為干體重的58~60%ARF患者通常存在容量負荷過多(ɡuòduō)，V占體重的比例增加目前無法精確估算這部分患者的V，必須根據(jù)臨床狀況初步估計同樣血清尿素濃度下，V越大，尿素的總量越大，需要清除的量也越大第十二頁，共五十二頁。編輯課件再循環(huán)測定的溶質(zhì)清除率總比濾器所能提供的清除率小血管通路、心肺再循環(huán)及尿素在各分布容積之間存在的差異(chāyì)是實際值和計算值差異(chāyì)的原因再循環(huán)只從濾器流出的血液，有部分未經(jīng)體循環(huán)到達組織，而直接回到濾器第十三頁，共五十二頁。編輯課件再循環(huán)血管通路的再循環(huán)：

一般較小動靜脈反接時、流量不足時增大不同置管部位(bùwèi)不同

鎖骨下低于5%，股靜脈高達22%第十四頁，共五十二頁。編輯課件再循環(huán)心肺再循環(huán)：使用動靜脈瘺時明顯動脈血經(jīng)過濾器后尿素濃度(nóngdù)降低，直接經(jīng)靜脈回心再到濾器而不進入全身循環(huán)第十五頁，共五十二頁。編輯課件再循環(huán)的測定(cèdìng)測定(cèdìng)尿素經(jīng)公式計算注入標記物測定計算自動測定法：溫度法、離子電導度法、超聲法第十六頁，共五十二頁。編輯課件CRRT清除(qīngchú)效果監(jiān)測間斷透析常用指標(zhǐbiāo)為Kt/V（總的尿素清除容積除以尿素分布容積）及尿素下降百分率（URR）CRRT也常用Kt/V判斷總清除量，ARF患者V較難測定Kt/V可通過復雜的公式進行計算由于再循環(huán)和尿素分布不均勻，治療后的Kt/V值總是小于設定值第十七頁，共五十二頁。編輯課件尿素生成率和蛋白分解(fēnjiě)率的監(jiān)測腎功能衰竭患者尿素生成率是尿素動力學模型的重要參數(shù)，是決定CRRT治療劑量的主要指標可通過測定第一次治療結束時尿素分布容積、血清尿素濃度及體重變化、第二次治療開始時血清尿素濃度通過公式計算出尿素產(chǎn)生速率目前已有尿素檢測探頭能動態(tài)監(jiān)測血或透析液中的尿素濃度，可方便的計算尿素生成速率、PCR、及實際(shíjì)Kt/V、尿素清除量第十八頁，共五十二頁。編輯課件ARF患者BUN控制的最佳水平目前尚無定論，一般認為控制在28~37.5mg/dl為宜根據(jù)患者基本狀況粗略估計各項指標，制定初步的CRRT清除率，以后再根據(jù)治療變化進行(jìnxíng)調(diào)整對于SIRS及sepsis患者,清除炎癥介質(zhì)為主要目的，使用高容量第十九頁，共五十二頁。編輯課件何為(héwéi)高容量是個相對的概念：相對于常規(guī)劑量定義(dìngyì)尚不規(guī)范第二十頁，共五十二頁。編輯課件HVHF的治療(zhìliáo)劑量

2001年Bellomo等提出連續(xù)性血液凈化治療劑量可分為“腎臟替代治療劑量”和“膿毒癥治療治療劑量”?！澳I臟替代治療劑量”主要用于糾正氮質(zhì)血癥，而“膿毒癥治療劑量”時連續(xù)性血液凈化治療還可通過對流及吸附清除在膿毒癥和MODS中起重要作用的炎癥介質(zhì)(jièzhì)。Bellomo等將超濾量大于60L/d，定義為HVHF。第二十一頁，共五十二頁。編輯課件HVHF的治療(zhìliáo)劑量同年(tóngnián)，Ronco等提出超濾率20~35ml/(h?kg)為傳統(tǒng)劑量，超過42.8ml/(h?kg)則可認為是大劑量。朝陽醫(yī)院SICU：小容量35ml/kg.h

高容量10035ml/kg.h

總之，目前對于HVHF的治療劑量尚無定論第二十二頁，共五十二頁。編輯課件高容量血濾的歷史(lìshǐ)第二十三頁，共五十二頁。編輯課件假說(jiǎshuō)增加(zēngjiā)超濾量可以改善持續(xù)性血濾的效果第二十四頁，共五十二頁。編輯課件HVHF在MODS中應用(yìngyòng)的理論基礎

SIRS及MODS發(fā)展過程中出現(xiàn)的促炎及抗炎介質(zhì)多具有水溶性，以大中分子(fēnzǐ)為主，多能被CRRT清除

1992年Grootendorst[3]等證實增加超濾量可改善接受內(nèi)毒素注射豬的血流動力學。第二十五頁，共五十二頁。編輯課件Grootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF6L/hr group3=endotoxin+shamcircuit第二十六頁，共五十二頁。編輯課件Grootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF group3=endotoxin+shamcircuit第二十七頁，共五十二頁。編輯課件Grootendorstetal1992:group1=endotoxin group2=endotoxin+HVHF第二十八頁，共五十二頁。編輯課件Rogiersetal1999第二十九頁，共五十二頁。編輯課件Rogiersetal1999第三十頁，共五十二頁。編輯課件Rogiersetal1999

—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L第三十一頁，共五十二頁。編輯課件Rogiersetal1999—O—endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L—O—

endotoxin——CVVH3L——CVVH3+6L第三十二頁，共五十二頁。編輯課件Rogiersetal1999Mean±SD第三十三頁，共五十二頁。編輯課件Journoisetal1996對20個行心臟手術的兒童進行隨機對照實驗HVHF組超濾率為5000(3183—6218)ml/m2復溫時加750ml/m2;對照組只用750ml/m2HVHF組在失血量(294vs531ml/m2)、拔管時間(11vs28hr)、P(A-a)O2(320vs551mmHg)方面(fāngmiàn)有顯著性差異。第三十四頁，共五十二頁。編輯課件Bellomo[4]等證實HVHF（6L）可以清除感染性休克豬血漿中心肌抑制(yìzhì)因子，并有效清除感染性休克幾MODS中的各種炎癥反應介質(zhì)，尤其是大中分子炎癥介質(zhì)，標準的CVVH僅能清除極少量的炎癥介質(zhì)。

第三十五頁，共五十二頁。編輯課件Journoisetal1996continued……...HVHF降低C3a,TNF,IL-10、IL-1,IL-6,IL-8髓過氧化物(ɡuòyǎnɡhuàwù)酶的水平第三十六頁，共五十二頁。編輯課件1999年，Oudemans-vanStraaten等對306例接受平均超濾率為4l/h的HVHF患者(huànzhě)進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)低血流動力學患者(huànzhě)心指數(shù)、血壓、每搏輸出量均有升高，高血流動力學患者(huànzhě)減少多巴胺的劑量仍可使全身血管阻力升高。第三十七頁，共五十二頁。編輯課件2000年，Honore等對20例患者接受短期(duǎnqī)HVHF治療的效果進行評價，其中11例有效，達到所有的治療終點，（心指數(shù)、混合靜脈血氧飽和度、動脈血pH均增加，腎上腺素劑量減少），28天存活率（9/11）高于無效者（0/9）。第三十八頁，共五十二頁。編輯課件2001年Cole[7]等對ICU收治的11例感染休克和多器官衰竭的患者進行了一項隨機交叉設計的臨床研究(yánjiū)。結果顯示HVHF與CVVH治療時去甲腎上腺素需要量均減少，HVHF治療時更為顯著。證實HVHF能改善感染性休克時血流動力學，減少升壓藥的用量。第三十九頁，共五十二頁。編輯課件Coleetal2001對11個感染性休克合并腎衰的病人進行隨機交叉實驗，對比(duìbǐ)HVHF和CVVH6L/hr的HVHF對比1L/hrCVVH1.6m2對1.2m2AN69濾器第四十頁，共五十二頁。編輯課件第四十一頁，共五十二頁。編輯課件第四十二頁，共五十二頁。編輯課件第四十三頁，共五十二頁。編輯課件HVHF治療(zhìliáo)MODS的臨床研究進展2004年，張軍[8]等將12例確診(quèzhěn)為急性腎衰竭的MODS患者組，分別應用CVVH和HVHF方式治療，患者血漿中肌酐和尿素氮均降低，HVHF可進一步降低TNF-α等炎癥介質(zhì)的濃度，而對sTNF-R1和sTNF-R2等抗炎性介質(zhì)的影響較小。第四十四頁，共五十二頁。編輯課件HVHF的治療(zhìliáo)劑量另外，置換量不是可以無限增加(zēngjiā)的，體重30kg的動物使用6L的置換量，相當于70kg的患者置換14L/h，如果以前稀釋方法輸入，要求血流速大500ml/min,這兩相參數(shù)在臨床上都不太可行；置換14L/h，4小時內(nèi)快速置換50多L血漿水，為臨床配液和護理工作帶來諸多不便。第四十五頁，共五十二頁。編輯課件選擇(xuǎnzé)高容量時要考慮的因素合并ARF患者(huànzhě)尿素動力學的影響因素蛋白質(zhì)高分解代謝的程度體重/水負荷情況血管通路再循環(huán)氮質(zhì)血癥控制的目標水平所選擇的CBP的清除能力第四十六頁，共五十二頁。編輯課件ARF選擇(xuǎnzé)高容量時要考慮的因素1、管路的內(nèi)徑和使用情況2、患者的循環(huán)狀況

休克的患者有時難以耐受較高容量3、擬行CRRT的時間4、