產(chǎn)后大出血護(hù)理查房何建萍

產(chǎn)后大出血護(hù)理查房何建萍第一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五簡(jiǎn)要病史一般資料：患者女，方景香，29歲，已婚，文化程度中專，內(nèi)蒙古人，于2016-2-12號(hào)15:09分入院。主訴：停經(jīng)39+4周，下腹痛伴見紅17小時(shí)入院。既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病，冠心病及重大臟器疾病史，否認(rèn)食物藥物過敏史，否認(rèn)重大外傷史及輸血史，2009年曾行雙眼激光手術(shù)。生育史：0-0-3-0第二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史：

1患者平素月經(jīng)欠規(guī)律，末次月經(jīng)2015-4-28。

2停經(jīng)40+天測(cè)尿HCG陽(yáng)性，2015-6-25超聲檢查示：“宮內(nèi)早孕（3.8*2.0孕囊）”，停經(jīng)后惡心嘔吐反應(yīng)明顯。孕13+周建卡，定期產(chǎn)前檢查，孕17+周產(chǎn)前篩查低風(fēng)險(xiǎn)。孕4+月自覺胎動(dòng)至今無異常。

3停經(jīng)38周產(chǎn)檢血壓138/95mmHg，之后復(fù)查正常，2016-01-08產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低，TSH5.38mIU/L,予左甲狀腺素片1片每日一次口服。

第三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五簡(jiǎn)要病史

現(xiàn)病史4今停經(jīng)39+4周，17小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛伴陰道少許血性分泌物，無陰道流液，無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，自覺胎動(dòng)如常，至本院就診，測(cè)胎心131次/分，當(dāng)日超聲提示：宮內(nèi)孕單活胎，臍帶繞頸一周，羊水臨界狀態(tài)。測(cè)血壓155/108mmHg，門診擬“孕4產(chǎn)0孕39+4周LOA待產(chǎn)，妊娠期高血壓？羊水過少？臍帶繞頸，妊娠合并甲狀腺功能減低”入院。第四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五簡(jiǎn)要病史.體格檢查：T36.8℃，P70次/分，R20次/分，BP155/108mmHg，基礎(chǔ)血壓100/70mmHg。雙下肢水腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍101cm，頭先露，銜接：半固定，羊水未破，不規(guī)則宮縮，胎位LOA，胎心131次/分，宮口：。輔助檢查：2016-2-12我院B超提示：宮內(nèi)單活胎，LOA，雙頂徑8.8cm，頭圍31.5cm，胎心135次/分，律齊，股骨長(zhǎng)7.1cm，腹圍31.3cm，胎盤位于前壁，II級(jí)，羊水指數(shù)8cm，臍動(dòng)脈S/D:2.7，胎兒臍帶繞頸一周。

第五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五

分宮口開全14:30分經(jīng)陰道自娩一女嬰，體重2750g，Apgar評(píng)分10-10/1-5。胎盤30分鐘未下，胎盤娩出前一陣陰道流血500ml，常規(guī)消毒下予人工剝離胎盤術(shù)，胎盤2*3*2缺損，胎膜少許殘留。產(chǎn)時(shí)出血共計(jì)700ml，心率140次/分，血壓125/86mmHg。病程第六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五初步措施1立即通知醫(yī)生2保暖，吸氧，開放兩路以上靜脈通路，補(bǔ)充血容量。3監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量，觀察產(chǎn)婦意識(shí)，血壓，脈搏，呼吸，皮膚顏色，溫度。4嚴(yán)密觀察子宮收縮及陰道出血情況，注意量、顏色、性狀有無凝血塊，警惕DIC。5配合醫(yī)生，找出出血原因，遵醫(yī)囑用藥，抽血送檢。6預(yù)防感染。第七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五搶救經(jīng)過15:05-16:20

護(hù)理墊累積出血量約300ml，色暗紅，伴凝血塊，子宮質(zhì)地硬，宮底臍平，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，留置導(dǎo)尿，抽取血交叉，備血，補(bǔ)充血容量，抗感染治療。16:20-17:38

護(hù)理墊累積出血量約350ml，色暗紅，伴凝血塊，持續(xù)靜脈補(bǔ)液，予欣母沛、巧特欣促進(jìn)子宮收縮，杜冷丁0.1g肌注。B超引導(dǎo)下二喚醫(yī)生行清宮術(shù)（刮出蛻膜樣組織30g），術(shù)中出血600ml，有凝血塊。抽取血標(biāo)本送檢。三喚醫(yī)生到場(chǎng)。（血結(jié)果：白細(xì)胞23.1*10^9/L,血紅蛋白71g/L，血小板228*10^9/L,3P試驗(yàn)陰性，纖維蛋白原2.07g/L，D-二11200.0ug/L，凝血酶原時(shí)間14.3,部分凝血活酶時(shí)間69.5。）17:50-20:25護(hù)理墊累積失血量約300ml，暗紅伴凝血塊，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞4U、血漿260ml、纖維蛋白原1g，再次予欣母沛一支肌注。

抽取血標(biāo)本送檢。（血結(jié)果：白細(xì)胞19.3*10^9/L，血紅蛋白67g/L，血小板147*10^9/L，D二4760ug/L，凝血酶原時(shí)間15.3，部分凝血活酶時(shí)間74.8，3P試驗(yàn)陰性第八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五搶救經(jīng)過20：30-22:30護(hù)理墊稱重累積出血量約300ml，色暗紅，伴凝血塊。開通頸內(nèi)靜脈，持續(xù)輸注晶體液+膠體液，測(cè)中心靜脈壓6cm/H2O，輸注普通冰凍血漿200ml，白蛋白10g，新鮮冰凍血漿430ml，醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣10ml靜推，杜冷丁0.1g肌注。三喚醫(yī)生在常規(guī)消毒下放置宮腔球囊一枚，陰道填塞紗布四塊，宮腔引流管一根。

抽取血標(biāo)本送檢。（血結(jié)果：白細(xì)胞25.4*10^9/L,血紅蛋白71g/L，血小板129*10^9/L,

D-二3840,3P試驗(yàn)陰性，凝血酶原時(shí)間13.4，部分凝血活酶時(shí)間44.4）第九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五搶救經(jīng)過2-1322:35-2.1402:00陰道流血+宮腔引流袋共累積出血量約400ml，產(chǎn)婦胸悶，心慌，耳鳴，略有煩躁，予完善術(shù)前準(zhǔn)備，抽取血標(biāo)本送檢，予床邊B超，提示宮底可見積血。繼續(xù)輸注紅細(xì)胞4U，此時(shí)尿量共約1250ml，予速尿20mg分兩次靜推。（血結(jié)果：白細(xì)胞25.8*10^9/L，血紅蛋白81g/L,血小板127*10^9/L，D二2560ug/L,凝血酶原時(shí)間12.7，部分凝血活酶時(shí)間42.1,3P試驗(yàn)陰性。）05:10

入手術(shù)室，宮腔引流袋內(nèi)700ml血性液體，常規(guī)消毒下取出原有球囊，宮腔內(nèi)手取出積血塊約800ml，B超引導(dǎo)下再次放置宮腔球囊，陰道填塞紗布5塊。術(shù)中補(bǔ)液2000ml，輸注紅細(xì)胞1U，血漿400ml，抽取血標(biāo)本送檢。（白細(xì)胞16.7*10^9/L，血紅蛋白54g/L，血小板92*10^9/L，凝血酶原時(shí)間14.7，部分凝血活酶時(shí)間71.3）。球囊放置后1h，B超提示宮腔未見明顯積血。第十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五搶救小結(jié)此時(shí)，共計(jì)產(chǎn)后出血約4500ml，已輸入紅細(xì)胞9U，血漿1290ml，纖維蛋白原2g，人血白蛋白10g。入量6750ml，尿量約1350ml?？紤]重度貧血，再次聯(lián)系血庫(kù)輸紅細(xì)胞4U+血漿400ml。第十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五血常規(guī)結(jié)果回報(bào)總結(jié)2.132.132.132.142.142.142.142.152.152.162.17白細(xì)胞（3.5-9.5）23.1*10^919.3*10^925.4*10^925.8*10^916.7*10^918.5*10^914.9*10^912.4*10^917.1*10^9血小板（125-350）2281471291279262627398血色素（115-150）716771815465645677超敏CRP（0-8）111625463553706249第十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五凝血功能結(jié)果回報(bào)總結(jié)2.132.132.132.142.142.142.142.152.152.162.17纖維蛋白原（2-4）2.071.552.132.451.651.932.273.12凝血酶原時(shí)間（10-14）14.315.313.412.714.712.911.710.8D二部分凝血活酶時(shí)間第十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五生化結(jié)果回報(bào)總結(jié)2.132.132.132.142.142.142.152.152.17白蛋白（40-55）14.310.618.323.818.319.020.62624.8丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（7-40）132031332532147291264天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（13-35）34213323141第十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五后續(xù)二次填塞后產(chǎn)婦情況穩(wěn)定，繼續(xù)予輸血輸液、抗感染治療，血壓偏高，予拉貝若爾片口服。02月15號(hào)測(cè)得中心靜脈壓20cmH2O，血容量過多導(dǎo)致心衰表現(xiàn)，予速尿靜推20mg。床邊胸片提示：心影飽滿?？刂戚斠核俣?。2-17號(hào)停告病重。第十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五知識(shí)回顧產(chǎn)后出血的定義胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。第十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、病因引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類：

宮縮乏力軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血功能障礙

其中以子宮收縮乏力所致者最常見占產(chǎn)后出血總數(shù)的70％-80％第十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五（一）子宮收縮乏力（1）雙胎、羊水過多、巨大兒；（2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾病；（5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過度充盈。

第十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）軟產(chǎn)道裂傷1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷；3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.會(huì)陰切開過早致切口流血過多，會(huì)陰切口過小裂傷而出血；第十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；第二十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五（三）、胎盤因素4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。第二十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五（四）凝血功能障礙1妊娠合并凝血功能障礙性疾?。貉“鍦p少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎，為妊娠禁忌證。2妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：重度妊娠期高血壓疾病、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留第二十二頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血處理原則1針對(duì)出血原因，迅速止血2補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克（注意輸液速度，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，防止急性肺水腫）3預(yù)防感染第二十三頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、產(chǎn)后出血的處理（一）子宮收縮乏力原則是促進(jìn)子宮收縮

1.應(yīng)用宮縮劑2.宮腔紗條填塞

3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.子宮壓縮縫合術(shù)5.結(jié)扎盆腔血管6.髂內(nèi)動(dòng)脈或自動(dòng)動(dòng)脈栓塞7.切除子宮第二十四頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、產(chǎn)后出血的處理（二）胎盤：原則是助娩胎盤

1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。第二十五頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、產(chǎn)后出血的處理（三）軟產(chǎn)道裂傷:立即行陰道、宮頸檢查并縫合止血。

（四）凝血功能障礙:積極輸新鮮全血、血小板及凝血因子。

第二十六頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測(cè)

（一）一般臨床表現(xiàn)

1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；

第二十七頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)1.休克指數(shù)(shockindex)估計(jì)出血量：公式：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為0.5

休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù)估計(jì)失血量失血占總比例1.0100020-301.5150030-402.0200040-50第二十八頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五（二）監(jiān)測(cè)指標(biāo)

2.血壓：收縮壓<90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降20~30mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差＜20mmHg一般情況下，收縮壓<80mmHg，估計(jì)出血已>1000ml。3.平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=舒張壓－1/3（脈壓差）。正常MAP=90±5mmHg；＜65mmHg為異常。4.脈搏或心率：>100次/分；5.尿量：少尿：<25~30ml/h，<400ml/24h；6.中心靜脈壓第二十九頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五產(chǎn)后出血量的評(píng)估（一）常用的產(chǎn)后出血量測(cè)量方法

1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.055.休克指數(shù)。

第三十頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷（P)：

1、組織灌注量改變或血容量不足：四肢皮膚濕冷、面色蒼白、血壓下降，與產(chǎn)后陰道大出血，丟失過多體液有關(guān)。2、有感染的危險(xiǎn)：與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。3、活動(dòng)無耐力：與大量失血，體質(zhì)虛弱有關(guān)。4、焦慮、恐懼：與大出血危及生命，擔(dān)心害怕預(yù)后有關(guān)。

5、生活自理缺陷：與產(chǎn)后出血，活動(dòng)受限有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥：席漢氏綜合癥第三十一頁(yè)，共三十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施（I)：

（一）、組織灌注量改變或血容量不足補(bǔ)充血容量1、迅速建立三組靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)充血容量，輸注血及血漿，維持體液平衡。遵醫(yī)囑持續(xù)給氧。2、合理調(diào)整補(bǔ)液速度，準(zhǔn)確