肝硬化幻燈片

肝硬化hepaticcirrhosis5葛宏偉吳光遠(yuǎn)許玉晶徐薇張銘晴張婷陸元霞肝硬化833595概念

肝硬化

病理組織學(xué)上有肝細(xì)胞彌漫性變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、纖維組織增生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成，肝內(nèi)血管系統(tǒng)改建，使肝臟體積變小、質(zhì)地變硬，表面和切面呈結(jié)節(jié)狀而發(fā)展為肝硬化。肝硬化833595正常肝肝硬化肝硬化83359早期&中期

肝臟由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而體積略增大，質(zhì)地較硬晚期

肝臟纖維收縮體積縮小，重量減輕，表面及切面見彌漫性分布的小結(jié)節(jié)，周圍增生的纖維組織條索包繞，肝被膜明顯增厚。5正常肝肝硬化肝硬化833595分類按病因病毒性肝炎性酒精性膽汁性心源性寄生蟲性色素性隱源性按形態(tài)大結(jié)節(jié)型

小結(jié)節(jié)型

大小結(jié)節(jié)混合型不全分隔型病因與形態(tài)結(jié)合門脈性壞死后性膽汁性心源性寄生蟲性色素性肝硬化833595門脈性肝硬化肝硬化83359目錄1234病因發(fā)病機(jī)制病理變化臨床病理聯(lián)系5肝硬化833591病毒性肝炎2慢性酒精中毒3營(yíng)養(yǎng)缺乏5病因4化學(xué)毒物損傷肝硬化833595病毒性肝炎

病毒性肝炎是一組由肝炎病毒引起的以肝細(xì)胞變性、壞死和凋亡為主要病變的傳染病。臨床上以食欲減退、惡心、上腹部不適、肝區(qū)痛、乏力為主要表現(xiàn)。部分病人可有黃疸發(fā)熱和肝大伴有肝功能損害。有些病人可慢性化，甚至發(fā)展成肝硬化，少數(shù)可發(fā)展為肝癌。甲型HAV乙型HBV丙型HCV丁型HDV戊型HEV庚型HFV肝硬化833595乙型病毒HBVHBV進(jìn)入肝細(xì)胞進(jìn)行復(fù)制出芽時(shí)在細(xì)胞表面留下相關(guān)抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)肝細(xì)胞感染刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性抗體清除HBV，識(shí)別殺傷感染肝細(xì)胞肝細(xì)胞損傷肝硬化833595發(fā)病機(jī)制病變程度感染病毒的數(shù)量、毒力機(jī)體的免疫功能狀態(tài)慢性肝炎病毒攜帶者急性重型肝炎急性普通型肝炎肝硬化833595肝細(xì)胞變性細(xì)胞水腫毛玻璃樣變脂肪變性嗜酸性變肝硬化83359肝細(xì)胞變性5溶解性壞死

在嚴(yán)重細(xì)胞水腫的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，表現(xiàn)為肝細(xì)胞破裂解體，隨后溶解、消失，伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。點(diǎn)狀壞死碎片狀壞死橋接壞死亞大塊壞死肝硬化833595滲出性病變肝炎時(shí)在門管區(qū)或肝小葉內(nèi)常有程度不等的炎細(xì)胞浸潤(rùn)。浸潤(rùn)的炎細(xì)胞主要是淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞，有時(shí)也見少量漿細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞等。炎細(xì)胞浸潤(rùn)

肝硬化83359Kupffer細(xì)胞又稱枯否細(xì)胞。位于肝血竇腔內(nèi)，具有變形運(yùn)動(dòng)和活躍的吞噬功能，還具有處理和傳遞抗原、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答等作用，屬單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)主要成員。是清除細(xì)菌及其毒素從而拮抗感染的重要防御細(xì)胞，同時(shí)也通過(guò)釋放各種炎癥介質(zhì)，在內(nèi)毒素性肝損傷的發(fā)生中發(fā)揮主導(dǎo)作用。5Kupffer細(xì)胞增生肥大增生肥大增生的細(xì)胞呈梭形或多角形，胞漿豐富，突出于竇壁或自壁上脫入竇內(nèi)成為游走的吞噬細(xì)胞，參與炎癥反應(yīng)肝硬化833595肝星形細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生肝星形（貯脂）細(xì)胞肌成纖維細(xì)胞合成膠原纖維纖維組織增生肝纖維化及肝硬化肝硬化833595肝細(xì)胞再生和膽小管增生再生的肝細(xì)胞體積較大，核大而染色深，有的有雙核。肝硬化833595臨床病理輕度慢性肝炎中度慢性肝炎急性重型肝炎急性普通型肝炎肝硬化833595臨床病理重度慢性肝炎亞急性重型肝炎肝硬化肝硬化833595慢性酒精中毒乙醇經(jīng)胃腸吸收肝臟內(nèi)氧化乙醇脫氫酶ADH乙醛MEOS乙醛乙醛脫氫酶ALDH乙酸ADH肝炎和肝硬化患者血清ADH活性顯著高于肝功能正常者乙醛

線粒體、蛋白質(zhì)、細(xì)胞膜肝硬化833595其他病因寄生蟲感染化學(xué)毒物損傷慢性膽汁淤積蟲卵沉積在匯管區(qū)刺激結(jié)締組織增生，引起肝組織纖維化膽汁中膽汁酸的某些中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有毒性作用，過(guò)量淤積日久，可引起肝細(xì)胞變性壞死，久之形成膽汁性肝硬化長(zhǎng)期接觸某些化學(xué)物質(zhì)，如砷、四氯化碳、黃磷可導(dǎo)致慢性肝中毒，損傷肝細(xì)胞肝硬化83359肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，網(wǎng)狀纖維支架塌陷&炎癥性損傷肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生匯管區(qū)及壞死區(qū)廣泛膠原纖維增生肝小葉分割、連接、包繞反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行肝小葉結(jié)構(gòu)破壞血液循環(huán)改建肝硬化損傷抗損傷5發(fā)病機(jī)制假小葉肝硬化83359肝竇周圍（Disse間隙）肝星形細(xì)胞變?yōu)槌衫w維細(xì)胞肝細(xì)胞壞死，局部網(wǎng)狀纖維支架塌陷、融合形成膠原纖維門管區(qū)增生的成纖維細(xì)胞，分泌產(chǎn)生膠原纖維5膠原纖維的來(lái)源132肝硬化83359

初期增生的纖維組織形成小條索，尚未互相連接形成纖維間隔而改建肝小葉結(jié)構(gòu)時(shí)，稱為纖維化。纖維組織形成纖維組織降解肝纖維化5早期肝纖維化是可逆的，但是到后期有纖維間隔形成假小葉后則不可逆肝硬化833595正常肝小葉中央靜脈匯管區(qū)肝硬化83359

正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，廣泛增生的纖維組織將原來(lái)的肝小葉分隔包繞成為大小不等的圓形或橢圓形的肝細(xì)胞團(tuán)。5假小葉纖維化肝硬化83359排列紊亂5病理變化特點(diǎn)ACB中央靜脈缺少、偏位體積大、核大、深染肝硬化833595門脈高壓癥（器質(zhì)性病變）脾胃腸門V小葉間V血竇下腔v肝v小葉下V中央V右心小葉間A肝A假小葉壓迫纖維組織增生血管網(wǎng)受破壞形成異常吻合支肝硬化833595門脈高壓癥（非器質(zhì)性病變）肝竇內(nèi)皮細(xì)胞通過(guò)內(nèi)皮素的自分泌或旁分泌，影響肝內(nèi)血管阻力及血流量纖維隔中的肌成纖維細(xì)胞，具有類似平滑肌的功能，其收縮可使門靜脈阻力增加肝硬化時(shí)，肝臟對(duì)兒茶酚胺類物質(zhì)的清除作用減弱，他們具有收縮肝內(nèi)血管的作用引起其阻力增加器質(zhì)性病變引起的肝內(nèi)血管阻力增加，難以用藥物來(lái)逆轉(zhuǎn)，非器質(zhì)性因素引起的的則能被相應(yīng)的藥物緩解。肝硬化83359早期機(jī)體通過(guò)代償機(jī)制，使門脈血壓重新恢復(fù)平衡，所以無(wú)明顯臨床癥狀。肝硬化

流體力學(xué)的歐姆定律：門靜脈壓力（P）=血流(Q)×阻力(R)

回肝血流受阻門脈血流量增加門脈壓力升高

門靜脈血液返流

側(cè)支循環(huán)開放降壓分流

巨脾緩沖血流巨脾儲(chǔ)存血量可達(dá)1000-3000ml，占門靜脈血流量的30%，成為調(diào)節(jié)門脈血流的緩沖器門脈高壓的代償機(jī)制5肝硬化83359脾臟腫大消化功能紊亂側(cè)支循壞形成腹水5臨床表現(xiàn)晚期失代償肝硬化833595脾臟腫大門靜脈壓升高靜脈回流受阻脾臟長(zhǎng)期慢性淤血脾腫大脾小體萎縮，纖維化脾索增寬，脾竇擴(kuò)張淤血，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生紅髓內(nèi)有含鐵血黃素沉積和纖維組織增生紅C白C血小板貧血白細(xì)胞減少癥血小板減少癥巨噬細(xì)胞肝硬化833595消化功能紊亂門靜脈壓升高靜脈回流受阻胃腸道淤血水腫胃腸壁增厚粘膜皺襞增寬粘膜呈膠凍狀外觀食欲不振腹脹消化不良肝硬化83359

腹水也稱腹腔積液是水腫的特殊形式，是肝硬化最常見的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。5腹水蛙腹臨床表現(xiàn)臍疝呼吸困難肝性胸水肝硬化833595產(chǎn)生機(jī)制腹腔動(dòng)態(tài)平衡>腹膜吸收體液進(jìn)入肝硬化833591.門靜脈壓↑→毛細(xì)血管流體靜壓↑→腸系膜毛細(xì)血管壁通透性↑→血漿漏入腹腔2.合成白蛋白↓→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓3.肝滅活激素↓→醛固醇、抗利尿激素↑→鈉水潴留

循環(huán)血量↓→刺激腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)

4.肝竇內(nèi)壓↑→液體漏出竇壁→部分經(jīng)肝被膜漏入腹腔產(chǎn)生原因5肝硬化83359肝硬化83359門靜脈壓升高，使一部分門靜脈血液經(jīng)門-體靜脈吻合支，繞過(guò)肝臟直接回心5側(cè)支循壞肝硬化83359門V—胃冠狀V—胃底、食管下段V—奇V—上腔V最主要最常見5食管下段靜脈叢曲張食管下段靜脈叢曲張破裂可引起上消化道大出血，是肝硬化患者常見的死亡原因之一肝硬化83359門V—腸系膜下V—直腸上V—直腸V叢

—直腸下V—髂內(nèi)V—髂總V—下腔V5直腸靜脈叢曲張直腸靜脈叢曲張形成痔，痔破裂發(fā)生便血，長(zhǎng)期便血可引起貧血。肝硬化833595腹壁靜脈曲張門V—臍旁V—臍周V叢—（向上）胸腹壁V—上腔V—（向下）腹壁下V—下腔V引起臍腫大向外突起，臨床上可出現(xiàn)“海蛇頭”現(xiàn)象肝硬化833595肝功能不全物質(zhì)代謝障礙免疫功能障礙生物轉(zhuǎn)化功能障礙凝血功能障礙膽汁分泌和排泄障礙12345肝硬化833595糖代謝障礙——低血糖癥肝細(xì)胞變性壞死導(dǎo)致肝糖原合成、貯存和分解降低受損肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄糖-6-磷酸酶活性降低，肝糖原轉(zhuǎn)變成葡萄糖過(guò)程障礙肝細(xì)胞滅活胰島素功能降低肝硬化833595蛋白質(zhì)代謝障礙血漿蛋白尤其是白蛋白合成明顯降低，使血漿膠體滲透壓下降，引發(fā)腹水和水腫肝臟合成球蛋白減少，但肝硬化常伴有感染，免疫球蛋白生成明顯增多。所以白蛋白與球蛋白的比值降低甚至倒置（正常A/G=1.5~2.5）肝細(xì)胞合成多種運(yùn)載蛋白功能降低，導(dǎo)致蛋白質(zhì)物質(zhì)運(yùn)輸功能受影響肝硬化83359游離膽固醇減少，膽固醇酯降低更為明顯5脂類代謝障礙脂肪酸的氧化游離脂肪酸脂蛋白的合成甘油三酯合成甘油三脂>脂蛋白脂肪肝肝硬化83359含量升高：在肝細(xì)胞內(nèi)合成并參與代謝的酶，當(dāng)肝細(xì)胞變性、壞死時(shí)可釋放入血，使血清中含量升高。如GPT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶）、GOT（谷草轉(zhuǎn)氨酶）、LDH（乳酸脫氫酶）、SD（山梨醇脫氫酶）。

而AKP（堿性磷酸酶）、GGT（γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）、LAP（亮氨酸氨基肽酶）等酶則不同，當(dāng)肝臟受到損傷或者障礙時(shí)，肝內(nèi)膽道膽汁排泄障礙，反流入血而引起血清中這些酶濃度明顯升高。5血清酶含量改變含量降低：膽堿酯酶（ChE）在肝細(xì)胞內(nèi)合成后釋放入血，因肝細(xì)胞受損此酶在血清中含量降低。肝硬化83359單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)膽紅素——白蛋白復(fù)合體雙葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素雙葡萄糖醛酸膽紅素膽紅素膽素原糞便肝門靜脈腎膽素原尿血液肝細(xì)胞腸管葡萄糖醛基轉(zhuǎn)移酶血紅蛋白血紅素膽綠素膽紅素（非結(jié)合膽紅素）5高膽紅素血癥肝硬化833595肝內(nèi)膽汁淤積肝硬化833595凝血功能障礙患者常表現(xiàn)為出血，易誘發(fā)DIC肝細(xì)胞調(diào)節(jié)凝血和抗凝的功能失調(diào)凝血因子合成減少肝細(xì)胞清除和滅活抗凝血因子的功能減退單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙，不能清除促凝物質(zhì)肝硬化83359彌散性血管內(nèi)凝血是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血，從而引起一個(gè)以凝血功能失常為主要特征的病理過(guò)程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時(shí)大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過(guò)程加強(qiáng)，導(dǎo)致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)。

5DIC肝硬化833595免疫功能障礙肝臟的Kupffer細(xì)胞是肝臟抵御細(xì)菌、病毒感染的主要屏障。Kupffer細(xì)胞對(duì)細(xì)菌、內(nèi)毒素清除減少腸粘膜功能屏障功能障礙，內(nèi)毒素吸收增加側(cè)支循環(huán)使來(lái)自腸道的內(nèi)毒素繞過(guò)肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)最終使得腸道細(xì)菌移位入血，易繼發(fā)細(xì)菌感染及菌血癥，嚴(yán)重時(shí)可引起腸源性內(nèi)毒素血癥肝硬化833595生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙1.肝細(xì)胞對(duì)藥物的代謝能力降低，是藥物在血中的生物半衰期延長(zhǎng)2.改變藥物在體內(nèi)代謝過(guò)程，增加藥物的毒副作用解毒障礙1.肝臟解毒能力降低，有毒物質(zhì)和代謝產(chǎn)物入血增多2.側(cè)支循環(huán)的形成，使有毒物質(zhì)繞過(guò)肝臟到達(dá)體循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肝性腦病肝硬化833595激素代謝障礙1.低鉀血癥：肝功能不全對(duì)醛固酮滅活作用減弱（保Na+排K+）

腹水形成有效循環(huán)血量腎素-血管緊張素系統(tǒng)醛固酮分泌鉀排出過(guò)多2.低鈉血癥：肝對(duì)ADH滅活作用減弱導(dǎo)致水潴留

腹水形成有效循環(huán)血量容量感受器ADH分泌尿量3.雌激素增多雌激素女性卵巢功能障礙，月經(jīng)失調(diào)男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮小動(dòng)脈擴(kuò)張形成蜘蛛痣手掌小血管擴(kuò)張形成肝掌肝硬化833595激素代謝障礙男性乳房發(fā)育肝掌蜘蛛痣小動(dòng)脈毛細(xì)血管肝硬化83359

5壞死后性肝硬化定義：壞死后性肝硬化（postnecroticcirrhosis），相當(dāng)于大結(jié)節(jié)型肝硬化和大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化，是在肝實(shí)質(zhì)發(fā)生大片壞死的基礎(chǔ)上形成的。

病因：1．病毒性肝炎（主要原因）2．藥物及化學(xué)物質(zhì)中毒：

病理變化：肉眼觀：肝體積縮小，重量減輕，質(zhì)地變硬。與門脈性肝硬化不同之處在于肝臟變形明顯，肝左葉明顯萎縮，結(jié)節(jié)大小懸殊，直徑在0.5～1cm之間，最大結(jié)節(jié)直徑可達(dá)6cm。切面見結(jié)節(jié)周圍的纖維間隔明顯增寬，并且厚薄不均。結(jié)局：壞死后性肝硬化因肝細(xì)胞壞死較嚴(yán)重，病程較短，故肝功能障礙較門脈性肝硬化重而且出現(xiàn)較早，但門脈高壓較輕而且出現(xiàn)較晚。此外，其癌變率也較高。肝硬化833595肝性腦病

指由于肝功能嚴(yán)重障礙，使大量毒性物質(zhì)在體內(nèi)聚集，經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入腦內(nèi)而引起的一系列神經(jīng)、精神綜合征，最終導(dǎo)致昏迷甚至死亡。氨基酸的脫氨基胺類物質(zhì)氧化產(chǎn)生氨腸道內(nèi)腐敗作用和尿素分解在肝臟合成尿素、隨尿排出合成谷氨酰胺，轉(zhuǎn)運(yùn)至腎臟，生成NH4+，排出體外合成非必須氨基酸、堿基等含氮物質(zhì)血氨氨中毒學(xué)說(shuō)肝硬化83359假性神經(jīng)遞質(zhì)生成苯丙氨酸酪氨酸脫氫酶β-羥化酶苯乙胺酪胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺55假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

由于結(jié)構(gòu)相似，假性神經(jīng)遞質(zhì)可取代正常神經(jīng)遞質(zhì)被腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的神經(jīng)元攝取、貯存和釋放，但其生理效應(yīng)弱，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)的喚醒功能不能維持，從而發(fā)生昏迷。肝硬化833595肝腎綜合征HRS是繼發(fā)于嚴(yán)重肝功能衰竭基礎(chǔ)上的腎功能衰竭，又稱為肝性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥等。腎血管收縮RAAS激活肝功能障礙有效循環(huán)血量減少交感神經(jīng)興奮RAAS激活血管緊張素Ⅱ可使腎血管強(qiáng)烈收縮內(nèi)毒素肝功能衰竭內(nèi)毒素血癥腎血管收縮肝硬化833595腎小球?yàn)V過(guò)率降低腹水、消化道出血有效循環(huán)血量減少腎灌流量降低腎小球有效濾過(guò)率降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)腎血流減少及腎內(nèi)血流重新分布醛固酮增多水鈉潴留少尿發(fā)病機(jī)制肝硬化833595病案分析肝硬化833595癥狀病史

67歲，農(nóng)民，晚餐進(jìn)食2個(gè)煮玉米后突發(fā)大嘔血，被其家人送到醫(yī)院的急診室?；颊叱适人?、躁動(dòng)不安狀態(tài)。緊急給予患者輸血，靜點(diǎn)谷氨酸鈉、不可溶糖灌腸，經(jīng)內(nèi)鏡施加止血治療。

患者8年來(lái)經(jīng)常腹脹，食欲不好，乏力，小便呈豆油色。近一個(gè)月來(lái)進(jìn)食明顯減少，皮膚粘膜黃染，體力明顯減弱，下肢浮腫。最近腹圍明顯增加以至于舊的褲子穿不進(jìn)去。患者飲白酒20余年。肝硬化833595查體極度瘦弱，蒼老，面容污穢血壓90/60mmHg脈搏120次/分呼吸24次/分體溫36.8oC皮膚黃染乳腺似女性肺、心臟檢查未見明顯異常有移動(dòng)濁音臍周血管擴(kuò)張肝臟肋下未觸及脾大雙踝水腫至膝，左側(cè)明顯神經(jīng)系統(tǒng)檢查：嗜睡但可喚醒腹部膨隆肝硬化833595實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：Hb80g/L（120-160g/L）WBC3×109/L(4.0-10.0)×109/L血小板80×109/L

(100-300)×109/L血氨：520ug/L(140-490ug/L)(140-490ug/L)尿：尿膽原（＋）尿膽紅素（＋）總膽紅素（STB）175umol/l

（3.4—17.1）

直接膽紅素（CB）60umol/l（1.7--7）肝硬化833595實(shí)驗(yàn)室檢查白蛋白30g/L,球蛋白60g/LALT(谷丙轉(zhuǎn)氨酶)50U/L（0-40）AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)60U/L（0-40）AKP(堿性磷酸酶)125U/L（25-90）HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)腹部穿刺，穿刺出清涼黃色液體穿